張玉玲 方玲 方向

（揚州市江都人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 揚州 225200）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎的主要方法，在慢性鼻竇炎中最常見的是慢性上頜竇炎。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對上頜竇自然開口處理是手術(shù)的一個重要內(nèi)容，是消除炎癥、恢復鼻腔通氣、恢復鼻竇正常功能、避免復發(fā)的關(guān)鍵。要提高手術(shù)成功率，上頜竇口需要保持長期通暢。本文對收治的256例患者臨床資料作一回顧性分析，以探討影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)后上頜竇口引流的相關(guān)因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2013年6月于我院住院接受同一位主任醫(yī)師擔任術(shù)者的鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)患者256例，男性132例，女性124例，年齡23～72歲，中位年齡46歲，隨訪時間≥6月，隨訪截至日期為2014年01月01日。所有患者在術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT 掃描，按鼻竇炎分類：慢性鼻－鼻竇炎120例，慢性鼻竇炎伴有鼻息肉136例?；颊呔胁煌潭缺侨髂撎?，頭暈，頭痛，嗅覺減退或喪失等主要癥狀。排除標準：伴糖尿病、哮喘、肝腎不良等全身疾病以及阿司匹林不耐受者排除。

1.2 手術(shù)方式 在局麻或全麻下，局麻使用1%地卡因膠漿＋腎上腺素棉片充分表麻收斂鼻腔粘膜，再用2%利多卡因＋適量腎上腺素行術(shù)區(qū)浸潤及蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。術(shù)中切除鉤突后，根據(jù)竇口大小及周圍病變不同，開放上頜竇自然竇口時采取不擴大自然竇口，環(huán)形擴大竇口，保留后下方粘膜前后緣擴大竇口三種方式。根據(jù)患者情況，部分患者行中鼻甲外側(cè)部分切除，鼻中隔矯正，下鼻甲外移術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期綜合治療 術(shù)前均常規(guī)口服抗生素（阿莫西林、羅紅霉素）糖皮質(zhì)激素。術(shù)后予二代頭孢類抗生素或阿莫西林靜脈滴注，出院后口服抗生素（阿莫西林、頭孢地尼或羅紅霉素）粘膜促排劑至術(shù)后3周，生理鹽水每日沖洗鼻腔至術(shù)后3月，輔舒良噴鼻，每日一次，至少3月。

1.4 評定標準［2］上頜竇開口在鼻腔外側(cè)壁開放方式［1］分：開放型、裂隙型、隱匿型。術(shù)后6個月開始對效果進行評價，雙側(cè)鼻竇炎以較重一側(cè)納入研究，并參考海口標準，上頜竇口情況：①竇口開放良好：竇口通暢≥3mm；②竇口狹?。焊]口直徑＜3mm；③竇口閉鎖：竇口被瘢痕或息肉變增生組織堵塞。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪≥6個月，術(shù)后上頜竇口總引流良好率80.5%，竇口狹窄及閉鎖率19.5%。其中慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后上頜竇口開放良好率75.0%，慢性鼻竇炎不伴鼻息肉患者術(shù)后上頜竇開放良好率86.7%，χ22＝6.21，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。開放型上頜竇口術(shù)后上頜竇開放良好率88.5%，裂隙型75.0%，隱匿型72.5%，χ2＝7.99，P＜0.05。術(shù)式中不擴大自然竇口術(shù)后上頜竇開放良好率86.6%；環(huán)形擴大竇口開放良好率70.4%；保留后下方粘膜前后緣擴大竇口開放良好率82.5%，χ2＝7.18，P＜0.05。按時隨訪術(shù)后上頜竇口開放良好率84.8%，未按時隨訪術(shù)后上頜竇口開放良好率72.5%（66／91），χ2＝5.72，P＜0.05，見表1～4。

表1 不同臨床分型Table 1 The different clinical type

表2 256例患者自然竇口開放方式Table 2 Open method of natural ostium

表3 256例患者開放竇口手術(shù)方式Table 3 The operation method of open ostium

表4 256例患者隨訪情況Table 4 The follow up of the patients

3 討論

上頜竇粘膜纖毛清除方向是向自然竇口內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇自然竇口開放符合上頜竇自然引流的特點。上頜竇炎的控制情況將直接影響經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效。竇口開放及竇內(nèi)分泌物引流狀況是影響術(shù)后恢復的重要因素［3］。

上頜竇口引流狀況與多個因素有關(guān)，本文研究與康偉研究伴有鼻息肉患者術(shù)后上頜竇口縮窄率16.7%，不伴有鼻息肉患者縮窄率基本一致［4］?？梢娛欠癜楸窍⑷馀c術(shù)后竇口粘膜上皮化程度及功能恢復存在相關(guān)性。Ⅰ型鼻竇炎不伴有息肉，手術(shù)范圍小，手術(shù)徹底，不易復發(fā)，ⅡⅢ型伴鼻息肉，波及范圍廣，竇口易狹窄或閉鎖，手術(shù)療效較差［5］。究其原因，我們認為與正常粘膜和再生粘膜在纖毛清除和腺體分泌功能狀態(tài)是否可逆方面差別有關(guān)。

上頜竇口自然開放方式與術(shù)后上頜竇引流狀況有關(guān)，本研究開放型與裂隙型和隱匿型上頜竇口術(shù)后引流狀態(tài)有統(tǒng)計學差異。這可能與開放型上頜竇口，術(shù)中切除鉤突后直接容易找到找到上頜竇口，對竇口粘膜沒有過度破壞及擴大，從而保持上頜竇自然引流通道，可以促進粘膜炎癥恢復，減少上頜竇口狹窄或閉鎖。所以上頜竇暴露不好，直接影響上頜竇口處理，也間接影響手術(shù)質(zhì)量。不同是許成利［1］對健康人上頜竇進行觀察，認為鉤突與篩泡之間裂隙是半月裂，它的大小影響篩漏斗與鼻腔之間相互交通程度，半月裂面積越小上頜竇自然開口越容易被堵塞，上頜竇亦因此出現(xiàn)炎癥。從健康人角度證明本文觀點。

目前對如何處理上頜竇自然開口提高手術(shù)療效，使上頜竇更好的引流存在不同觀點。有學者認為鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，對上頜竇口有病變，盡量擴大上頜竇口，有利于上頜竇通氣與引流［6］。而擴大上頜竇開口發(fā)生狹窄和閉鎖比率反而高于保持竇口粘膜完整組［7］。也有的學者［8］認為術(shù)后竇口再閉合或引流不暢，主要受竇口直徑1.0cm 標準的限制，建議上頜竇口直徑應擴大1.5cm 以上，小于1.5cm。

再度閉合率較高。［4］有的學者認為應在一定解剖界限內(nèi)盡量可能擴大。本研究根據(jù)患者不同情況觀察三種不同處理方式最后轉(zhuǎn)歸。術(shù)式中不擴大自然竇口術(shù)后上頜竇開放良好率86.6%；環(huán)形擴大竇口開放良好率70.4%；保留后下方粘膜前后緣擴大竇口開放良好率82.5%，χ2＝7.18，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分析原因：①不擴大上頜竇口患者本身上頜竇自然開口開放型，竇口周圍無息肉阻塞居多，不擴大竇口減少竇口周圍粘膜損傷。②環(huán)形擴大竇口，即使術(shù)中竇口擴大較大，但竇口邊緣形成環(huán)形瘢痕帶。③鼻竇引流總趨勢總是從前上向后下，朝鼻咽部斜坡型走向，上頜竇自然竇口的下緣，特別下緣后2／3是上頜竇粘膜纖毛系統(tǒng)主要輸出途徑［9］。本研究認為對上頜竇口處理要是視患者本身條件而決定，對于竇口開放型，或竇口阻塞較輕，不伴息肉，可行不擴大竇口，保留竇口周圍粘膜完整.對竇口裂隙型或隱匿型，或竇口阻塞要嚴重，用彎頭吸引器行鈍性擴大，安全范圍內(nèi)盡量向前上后擴大。充分切除鉤突，特別清理尾部骨片時，要注意不能過多撕拉后下方粘膜，如果后上方竇口粘膜與骨壁分離，需仔細復位，減少粘連和瘢痕。

術(shù)后規(guī)范隨訪處理是保障療效的重要原因。有的學者認為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的完成只是治療的一半，另一半在后期隨訪和治療［10］。實際上術(shù)后上皮再生就是創(chuàng)面上皮化和病變再生相互競爭的過程.這種相互競爭可以二個不同方向發(fā)展：創(chuàng)面愈合成為主體使術(shù)腔向上皮化不斷發(fā)展.最終完全上皮化.病變再生成為主流，，囊泡、肉芽、息肉、結(jié)締組織再生導致不全上皮化或粘連，竇口和術(shù)腔部分甚至完全阻塞，形成遷延性炎癥，影響手術(shù)療效，甚至手術(shù)失?。?1］。術(shù)后隨訪至關(guān)重要。本研究結(jié)果按時隨訪術(shù)后上頜竇口開放良好率84.8%，未按時隨訪術(shù)后上頜竇口開放良好率72.5%，χ2＝5.72，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)論

上頜竇口是否開放是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效及評定的主要依據(jù)，上頜竇口引流與是否伴有息肉、竇口自然開放方式、竇口處理方式和術(shù)后隨訪等因素密切相關(guān)。為提高手術(shù)療效，治療時需注意相關(guān)影響因素，要保護竇口周圍粘膜，尤其是后下方粘膜及術(shù)后按時隨訪是保證竇口長期開放關(guān)鍵。

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