解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院MR室(北京100048)

楊家斐 邢新博 楊淑輝

習(xí) 偉 劉 寧 盧 晶

非創(chuàng)傷性脊髓硬膜外血腫的MRI診斷及鑒別診斷

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院MR室(北京100048)

楊家斐 邢新博 楊淑輝

習(xí) 偉 劉 寧 盧 晶

目的分析非創(chuàng)傷性硬膜外血腫的MR影像學(xué)表現(xiàn)及其鑒別診斷。方法10例非創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者行常規(guī)MR平掃，其中7例行MR增強(qiáng)掃描，9例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，1例經(jīng)MR復(fù)查證實(shí)。結(jié)果血腫發(fā)生于頸段4例，頸胸段3例，胸段3例；血腫位于脊髓背側(cè)8例，腹側(cè)1例，腹側(cè)背側(cè)均有血腫1例，血腫形狀7例呈梭形，2例呈環(huán)狀、條形，1例為長圓形；術(shù)后證實(shí)血管出血2例，血管瘤2例，血管畸形1例，急性期血腫T1WI稍高信號(hào)，T2WI稍低信號(hào)，亞急性期血腫T1WI呈等或高信號(hào)，T2WI呈低或高信號(hào)，慢性期血腫呈等信號(hào)。強(qiáng)化方式因出血原因、時(shí)間而有所不同。結(jié)論MR是診斷非創(chuàng)傷性硬膜外血腫最有價(jià)值的手段，可準(zhǔn)確顯示病變范圍，正確判讀血腫時(shí)期，并對(duì)分析出血原因可提供一定的幫助。

脊髓；硬膜外血腫

非創(chuàng)傷性脊髓硬膜外血腫(nontraumatic spinal epidural hematoma, NSEH)是一種相對(duì)少見的疾病，文獻(xiàn)報(bào)道NSEH的發(fā)生率約為0.1/10萬人[1]，在脊髓硬膜外占位性病變的比例不到1%。NSEH臨床癥狀不典型，因此診斷較為困難。本組病例收集自2008年7月至2013年8月我院10例經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實(shí)的NSEH，所有病例均行MRI檢查，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)臨床資料及MRI影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料NSEH病例10例，男7例，女3例，年齡6～61歲，平均年齡39歲，10名患者均無明確外傷及血液病史，1例有高血壓史。3例患者急性起病，5例亞急性起病，2例患者慢性起病，其中1例亞急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)為頸肩背部疼痛不適，四肢麻木、癱瘓，咳嗽憋氣可加重。發(fā)病后2天～2月內(nèi)行MRI檢查，其中1例患者于17天內(nèi)MRI復(fù)查。

1.2 MRI檢查方法MRI檢查設(shè)備為Siemens novus 1.5T，使用頭頸線圈、體線圈及腹部線圈，7例患者行平掃及增強(qiáng)掃描。MRI平掃：矢狀位 TSE/T1WI，TSE/T2WI，橫軸位 TSE/T2WI，層厚3mm，注射Gd-DTPA(釓噴酸葡甲胺)0.1mmol/kg后，行三個(gè)方向增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病部位及范圍頸段4例，頸胸段3例，胸段3例；位于椎管背側(cè)8例，腹側(cè)1例，椎管腹側(cè)背側(cè)均有血腫1例；血腫范圍跨越2個(gè)或2個(gè)以上椎體(見圖1-2)。

2.2病變形狀7例呈梭形，2例呈環(huán)狀、條形，1例為長圓形。

2.3 病變信號(hào)發(fā)病2天，T1WI稍高信號(hào)，T2WI稍低信號(hào)；4～5天后，T1WI等信號(hào)主，邊緣環(huán)以線樣高信號(hào)或內(nèi)部斑片狀高信號(hào)，T2WI信號(hào)稍低或稍高，內(nèi)部可見斑片狀高信號(hào)或低信號(hào)；2月后，T1WI等信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)，內(nèi)可見片樣高信號(hào)或低信號(hào)(見圖3-4)。

2.3 脊髓壓迫除1例外，均有不同程度脊髓及相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓，其中脊髓損傷3例。

2.4 增強(qiáng)表現(xiàn)急性期病例中1例可見輕度強(qiáng)化；亞急性期血腫7例，1例病灶內(nèi)部呈不規(guī)則線樣強(qiáng)化(見圖5-9)，邊緣強(qiáng)化4例，其中2例為慢性血腫并亞急性出血，2例整個(gè)病灶邊緣明顯強(qiáng)化，4例無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明確；慢性期病灶呈環(huán)形強(qiáng)化(見圖10)。

2.5 臨床及手術(shù)病理1例發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根血管出血；2例為血管瘤；1例可見少量瘤樣增生血管；1例可見靜脈破裂出血；1例亞急性病例凝血物質(zhì)周邊可見少量增生的小血管；2例病例僅見凝血塊，1例保守治療，復(fù)查MR血腫吸收。見表。

3 討 論

3.1 NSEH的流行病學(xué)NSEH曾被認(rèn)為是一種少見病。隨著MRI時(shí)代的到來，NSEH的確診病例呈逐漸增多的趨勢(shì)。NSEH可分為自發(fā)性硬膜外血腫和繼發(fā)性硬膜外血腫，自發(fā)性硬膜外血腫在脊髓硬膜外占位性病變發(fā)生率的0.3～0.9%，好發(fā)年齡為15～20和65～70兩個(gè)年齡段[2]。NSEH最可能的致病原因有：血液病、抗凝治療、血管畸形、腫瘤、醫(yī)源性(硬膜外插管或腰椎手術(shù))；共同危險(xiǎn)因素還包括：輕微外傷、脊柱推拿、Peget's病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和SLE[3]。本組病例2例為血管瘤，1例為血管畸形，1例有高血壓病史，1例為椎間盤突出，其余未發(fā)現(xiàn)明顯原因，可歸為特發(fā)性硬膜外血腫。

圖1-2 病例1。圖1 T2WI顯示胸8-11椎管背側(cè)硬膜外可見條狀低信號(hào)影，圖2 T1WI脂抑相顯示病變呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化不明確，為亞急性早期血腫。術(shù)后病理顯示少量瘤樣增生的血管組織并出血。圖3-4 病例2。圖3，4 頸5、6水平椎管內(nèi)硬膜外可見梭形等T1等T2信號(hào)（慢性血腫），內(nèi)可見條狀短T1短T2信號(hào)（亞急性早期血腫）。圖5-9 圖5 頸7胸1水平椎管內(nèi)硬膜外可見梭形短T2、圖6 等及短T1混雜信號(hào)，圖7 脊髓受壓，可見斑片狀損傷，圖8 增強(qiáng)后呈邊緣線樣強(qiáng)化，圖9 腫內(nèi)可見水平向椎間孔區(qū)走行的線樣強(qiáng)化。術(shù)中顯示自C8左側(cè)神經(jīng)根處血管出血。圖10病例4。胸7-8背側(cè)慢性血腫，呈邊緣線樣強(qiáng)化。

表1 患者臨床及影像學(xué)資料

3.2 NSEH的出血來源NSEH的血腫可能由靜脈出血或動(dòng)脈出血引起。有學(xué)者推測(cè)慢性血腫來源于椎體前部和后部靜脈叢(Batson’s plexus)，此靜脈叢由貫穿硬膜外間隙的前后靜脈構(gòu)成[4]，是椎-腔靜脈之間的分流靜脈。因此，對(duì)于腹壓、胸腔、椎管和顱內(nèi)壓增高很敏感，椎靜脈缺乏靜脈瓣，通常向頭側(cè)及尾側(cè)兩個(gè)方向流動(dòng)，平衡上述區(qū)域的壓力和流量，當(dāng)大量血流突然從腔靜脈系統(tǒng)流入較小的椎靜脈系統(tǒng)時(shí)，壓力增高，可能發(fā)生硬膜外靜脈破裂，因大部分患者是在高舉重物、用力排便、劇烈咳嗽或妊娠時(shí)發(fā)病，此時(shí)腹腔或胸腔壓力增加[5]；慢性血腫也可由黃韌帶內(nèi)的小血管出血所致，黃韌帶的彈性組織內(nèi)有大量小血管，當(dāng)身體被動(dòng)過伸時(shí)，小血管可能發(fā)生撕裂，這可以解釋血腫位于椎管背側(cè)或背外側(cè)。本組80%血腫位于椎管背側(cè)，與之相符。

有學(xué)者認(rèn)為NSEH是動(dòng)脈出血，支持理由為患者發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，本組1例出血位于脊髓腹側(cè)及背側(cè)，推測(cè)可能為動(dòng)脈出血，出血較快、出血量較大，因此累及范圍較大。僅1例為腹側(cè)出血，患者有椎間盤突出，但突出程度并不嚴(yán)重，可能為NSEH的原因。當(dāng)椎間盤突然破裂后其纖維環(huán)和髓核移位，椎管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致纖維膜破裂，撕裂硬膜外靜脈叢引起出血[6]。

3.3 NSEH的影像學(xué)表現(xiàn)NSEH好發(fā)部位為胸段背側(cè)，其次為頸段，腰段最少見，主要原因?yàn)樾囟巫铋L，硬膜外間隙自頸7以后開始增寬，以胸4-胸8最寬，然后逐漸縮窄，所以硬膜外出血易積聚在胸段背側(cè)[7]。本組病例以頸段或頸胸段為最多，范圍及形態(tài)多均較為局限。腰骶部硬膜外間隙最寬，椎管內(nèi)壓力最低，因此腰段血腫范圍較廣，可環(huán)繞硬膜囊，呈梭形或雙凸形分布。

MRI對(duì)于血腫信號(hào)變化非常敏感，血腫信號(hào)與顱內(nèi)血腫演化相似，本組病例大致與之相符，3例慢性期及亞急性期病例，MRI信號(hào)表現(xiàn)較為復(fù)雜，T1呈等信號(hào)，內(nèi)可見斑片狀高信號(hào)，T2為稍高信號(hào)或低信號(hào)，內(nèi)可見片樣高信號(hào)或低信號(hào)，可能為反復(fù)多次少量出血，這在以往文獻(xiàn)中未見報(bào)道。關(guān)于掃描序列的選擇，有學(xué)者認(rèn)為，T2自旋回波或梯度回波序列對(duì)于早期血腫的鑒別診斷很有幫助，去氧血紅蛋白會(huì)呈特有的低信號(hào)[8]。

我們認(rèn)為增強(qiáng)掃描對(duì)于判斷血腫原因及血腫形成時(shí)間非常重要。本組急性期、亞急性期及慢性期病例都做了增強(qiáng)掃描。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性期血腫可有輕度強(qiáng)化。有學(xué)者報(bào)道發(fā)病12小時(shí)作MR增強(qiáng)掃描，血腫部分邊緣呈點(diǎn)狀不均勻輕度強(qiáng)化[9]，說明早期血腫周邊可以強(qiáng)化，但并不典型。本組病例慢性血腫及亞急性血腫均可出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化的特點(diǎn)，術(shù)中證實(shí)血腫邊緣可見增生的小血管，說明亞急性期強(qiáng)化可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)，慢性期強(qiáng)化與肉芽組織增生有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道血腫可有罕見的中心強(qiáng)化，可能與椎管后部靜脈叢損傷及血液滲漏有關(guān)[10]。本組1例亞急性血腫內(nèi)見線樣強(qiáng)化信號(hào)，自血腫內(nèi)向椎間孔方向走行，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為出血的神經(jīng)根血管，回顧分析，此征象對(duì)于提示出血原因及正確診斷非常重要，在以往文獻(xiàn)未見報(bào)道。另一例亞急性血腫經(jīng)第二次MRI復(fù)查，較前次明顯縮小，整體強(qiáng)化，病理證實(shí)為血管瘤，增強(qiáng)掃描為病因診斷可作很好的提示。

本組病例NESH均壓迫脊髓，但僅3例表現(xiàn)為脊髓損傷，出現(xiàn)稍長T2信號(hào)。我們推測(cè)NESH多發(fā)生于頸胸段脊髓背側(cè)，硬膜外空間狹小，少量出血既可以造成占位效應(yīng)，壓迫脊髓；另一方面，硬膜外空間也同時(shí)限制了出血的進(jìn)展，血腫自凝，出血量較少，或出血可沿硬膜外空間蔓延，較少在一處大量聚集，所以脊髓損傷的發(fā)生率不高。

3.4 鑒別診斷NESH在臨床上需要與多種腫瘤及非腫瘤性病變鑒別：⑴硬膜外膿腫：呈長T1長T2信號(hào)，邊緣強(qiáng)化，常伴有椎間盤炎或椎體骨髓炎，臨床上有感染征象；⑵椎間盤破裂脫出：常位于椎體后緣，呈等信號(hào)，與椎間盤關(guān)系密切，增強(qiáng)后因周圍組織炎癥反應(yīng)可有環(huán)形強(qiáng)化；⑶轉(zhuǎn)移瘤或淋巴瘤：呈稍長T1稍長T2信號(hào)或等信號(hào)，淋巴瘤多發(fā)生于腰段椎管，形狀不規(guī)則，常有椎體及附件的骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化 椎管內(nèi)血管瘤：形態(tài)不定，呈長T1長T2信號(hào)，在椎管及椎間孔區(qū)蔓延生長，可有椎體或附件受累，明顯強(qiáng)化，如果發(fā)生出血，與NESH鑒別較為困難；⑸特發(fā)性硬膜外脂肪增多癥：多位于胸段椎管脊髓背側(cè)，脂肪抑制可以有效鑒別。

NESH的早期診斷和治療，直接影響患者預(yù)后。對(duì)于表現(xiàn)為輕偏癱、伴有頸部疼痛、頭部MR無陽性發(fā)現(xiàn)者，需要考慮NSEH的診斷，行脊柱MR掃描。

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(本文編輯: 唐潤輝)

The Diagnosis and Differential Diagnosis of Nontraumatic Spinal Epidural Hematoma on MRI

YANG Jia-fei, XING Xin-bo, YANG Shu-hui,et al．, Department of MRI, First Affiliated Hospital of The PLA General Hospital, Beijing,100048,China

ObjectiveTo analyze the MR manifestations and differential diagnosis of nontraumatic spinal epidural hematoma．Methods10 patients with nontraumatic spinal epidural hematoma were performed MR plan scan, 7 of which enhanced． 9 cases were proved by surgery and pathology and 1 case were proved by follow up．ResultsHematoma occurred in cervical level in 4 cases, cervical-thoracic level in 3 cases and thoracic level in 3 cases． Hematoma were located in the dorsal of spinal cord in 7cases, located in the ventral of the spinal cord in 1 case and both in 1 case． The hematomas in 7 cases were spindle-shaped, 2 were strip-shaped and 1 was oval． Vessel bleeding were found in 2 case, angioma in 2 case and AVM in 1 case by surgery． Hematoma were demonstrated slight hyper intensity on T1WI and slight hypo intensity on T2WI in acute phase． In subacute phase, hematoma showed iso- or hyper signal intensity on T1WI, hypo- or hyper intensity on T2WI, and isointensity on both sequences in chronic phase．The enhanced pattern was different towards period and different reason．ConclusionsMR is valuable in diagnosing the nontraumatic spinal epidural hematoma with presenting the extend of lesions precisely, judging the phase of hematoma correctly and help in analyzing the reason some degree．

Spinal; Epidural

R651.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.32

楊家斐

2015-01-26