侯小蘭 王雪莉

（北京軍區(qū)總醫(yī)院263醫(yī)院，北京 101149）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portal systemic shunt,TIPS)是近年來(lái)開(kāi)展的非手術(shù)治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂大出血的一種有效的治療方法其即刻止血率達(dá)90%-99%[1]。但術(shù)后部分患者容易出現(xiàn)消化道再出血、分流道狹窄阻塞以及肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此加強(qiáng)對(duì)TIPS術(shù)后患者的觀(guān)察和護(hù)理，對(duì)出院后的患者建立長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)機(jī)制，對(duì)提高TIPS長(zhǎng)期療效有著十分重要的意義。我院對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓有治療指征的患者施行TIPS術(shù)，經(jīng)精心護(hù)理，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者50例，男32例，女18例，年齡34～81歲。均經(jīng)B超、CT、胃鏡等檢查明確診斷為肝硬化、門(mén)脈高壓癥；且均至少有過(guò)1次以上的食管胃底靜脈曲張破裂出血史，1例患者術(shù)前合并支氣管哮喘，其它患者無(wú)合并癥，術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查如血常規(guī)、出凝血時(shí)間等，在局麻下行TIPS術(shù)，術(shù)前Child-Pugh肝功能分級(jí)[2]：A級(jí)15例，B級(jí)30例，C級(jí)5例?；颊咝g(shù)中、術(shù)后病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 方法 患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒及局部麻醉，在DSA下采用Seldinger技術(shù)，選右肝靜脈為穿刺點(diǎn)，穿刺門(mén)靜脈的左支或右支，當(dāng)證實(shí)穿到門(mén)脈分支后，正、側(cè)位直接門(mén)脈造影，測(cè)門(mén)靜脈壓力，用彈簧鋼圈，明膠海棉等栓塞胃冠狀靜脈。選用8 mm/60 mm耐高壓球囊擴(kuò)張分流道，根據(jù)分流道的長(zhǎng)短，置入10 mm/60～80 mm金屬支架，再正、側(cè)位造影，再次測(cè)門(mén)靜脈壓力。結(jié)束手術(shù)，保留頸內(nèi)靜脈通道通暢，穿刺點(diǎn)覆蓋貼，平車(chē)送患者回病房。

2 結(jié)果

本組50例患者中3例患者術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)嘔吐鮮血，最早出血時(shí)間為術(shù)后4 h，2例嘔血量在 100～200 mL之間，1例400 mL左右，患者訴惡心、心悸，嘔吐為非噴射性，測(cè)血壓基本正常 90～120/58～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率加快100～120 次/分，血紅蛋白無(wú)明顯變化（85～100g/L），考慮急性胃黏膜病變出血，囑患者絕對(duì)臥床休息、保持情緒穩(wěn)定，給予靜脈輸液潘托拉唑及止血藥物治療后出血均得到控制；12例患者在TIPS術(shù)后2年之內(nèi)出現(xiàn)再出血 （占總數(shù)的24%）,6例為食管胃底靜脈曲張破裂再出血，3例為胃十二指腸潰瘍、2例糜爛性胃炎，1例與凝血異常有關(guān)。其中7例再出血發(fā)生在TIPS術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，3例發(fā)生在TIPS術(shù)后半年至1年，2例發(fā)生在術(shù)后1年半至2年左右。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 由于TIPS患者一般病程多較長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，有的患者甚至多次出現(xiàn)上消化道出血，因此患者大多有恐懼心理，而且絕大多數(shù)患者對(duì)此方法了解甚少，因此在TIPS術(shù)前護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者，多與患者溝通，使患者對(duì)自已的疾病能全面正確認(rèn)識(shí)。向病人介紹該項(xiàng)技術(shù)的意義、手術(shù)的方法、注意事項(xiàng)、預(yù)期的效果，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施，消除患者的焦慮和恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極主動(dòng)地配合治療。

3.2 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前鍛練患者臥床排尿、排便的習(xí)慣，防止患者術(shù)后因體位改變導(dǎo)致排便、排尿困難，督促患者戒煙；術(shù)前2 d服腸道殺菌劑（卡那霉素、新霉素），以減少腸道細(xì)菌，防止術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1 d做造影劑、局部麻醉藥和抗生素的皮試。備齊手術(shù)所用藥物，交叉配血。術(shù)前按要求在腹股溝造影部位及右頸部穿刺處備皮，囑患者注意保暖；保持皮膚清潔。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后進(jìn)入病房時(shí)即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，穿刺部位沙袋壓迫24 h，每4 h觀(guān)察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，穿刺部位有無(wú)滲血，連續(xù)3天，密切觀(guān)察患者的神態(tài)與生命體征，術(shù)后48 h仍取平臥位或低坡臥位，2～3天后可半臥位，同時(shí)避免過(guò)多活動(dòng)。術(shù)后給予高糖、高維生素、低脂、易消化的軟食，限制高蛋白飲食，根據(jù)血氨情況逐漸增加蛋白攝入。

3.3.2 短期內(nèi)消化道出血護(hù)理 短期內(nèi)的上消化道出血一般發(fā)生在術(shù)后一周之內(nèi)，以術(shù)后3天內(nèi)最為常見(jiàn)。因此在患者術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)密切觀(guān)察病情變化，注意患者的神態(tài)及血壓、心率等生命體征，觀(guān)察有無(wú)消化道出血的癥狀如惡心、嘔吐、嘔血、黑便、腹脹等情況，準(zhǔn)確記錄大便顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常情況立即向醫(yī)生匯報(bào)并及時(shí)處理。本組3例患者術(shù)后3天內(nèi)出血嘔血，最早出血時(shí)間為術(shù)后4 h，其中2例嘔血量在100～200 mL之間，1例在400 mL左右，患者訴上腹不適、惡心、心悸，嘔吐為非噴射性，其中1例患者排柏油樣便2次，總量約400 mL，測(cè)血壓偏低，心率加快，考慮急性胃黏膜病變出血，囑患者絕對(duì)臥床休息、保持情緒穩(wěn)定，給予胃復(fù)安肌內(nèi)注射或靜脈輸液潘托拉唑及止血藥物治療后患者病情得到控制，未再出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀。

3.3.3 上消化道再出血的觀(guān)察與護(hù)理 上消化道再出血是TIPS術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后的2周至2年左右。TIPS術(shù)后再出血的發(fā)生率約為10%～25%[3]。本組再出血率為28%。主要原因?yàn)榉至鞯廓M窄或閉塞，是本病最常見(jiàn)的出血原因。早期狹窄主要與支架內(nèi)血栓形成、支架放置不當(dāng)以及術(shù)后抗凝劑不當(dāng)有關(guān)，而中晚期的狹窄與支架內(nèi)假性?xún)?nèi)膜增生有關(guān)[4]。文獻(xiàn)報(bào)道TIPS術(shù)后分流道狹窄、阻塞率高達(dá)17%-70%[5，6]。本組8例患者術(shù)后出現(xiàn)支架狹窄或閉塞，再出血6例，經(jīng)再次介入治療復(fù)通后病情均得到控制。1例患者未遵醫(yī)囑自行停用抗凝藥物而引起支架狹窄，3例患者術(shù)后未定期來(lái)院復(fù)查以致支架狹窄并引起消化道出血。因此為防止術(shù)后分流道阻塞，護(hù)士要反復(fù)告知患者術(shù)后堅(jiān)持服用抗凝藥物并定期來(lái)院復(fù)查的重要性，以保證支架通暢，確保TIPS的療效。

3.4 監(jiān)測(cè)凝血功能 由于TIPS患者術(shù)后需要常規(guī)抗凝治療，對(duì)無(wú)明顯凝血功能障礙的患者經(jīng)靜脈給予肝素抗凝，1周后改為口服藥物抗凝治療，維持半年至1年左右。因此護(hù)理上需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，保持在正常的1.5～2倍左右，嚴(yán)格掌握使用劑量，注意觀(guān)察有無(wú)出血傾向，及時(shí)處理。本組有6例患者術(shù)后出現(xiàn)凝血異常，其中1例出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)及時(shí)停用抗凝藥物，并給予抑酸、止血藥物治療，患者病情得到及時(shí)控制。

3.5 出院指導(dǎo) 囑患者出院后不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，不從事較重的體力勞動(dòng)，定期檢查支架的通暢情況，加強(qiáng)術(shù)后的跟蹤隨訪(fǎng)，多與患者及家屬溝通，如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等情況立即來(lái)醫(yī)院就診。飲食上勿暴飲暴食，忌酒，忌油膩食物，攝入低蛋白飲食，避免堅(jiān)硬、辛辣刺激及粗糙的食物，避免精神緊張，生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證睡眠和休息，堅(jiān)持按時(shí)服藥，定期復(fù)查肝功、血氨、凝血功能、肝臟彩超、胃鏡等，一般術(shù)后1月、3月、半年、1年來(lái)院復(fù)查。

4 體會(huì)

TIPS是一項(xiàng)技術(shù)要求較高的介入治療方法，對(duì)臨床護(hù)理工作也提出了較高的要求。通過(guò)對(duì)TIPS患者的護(hù)理，我們體會(huì)到在TIPS術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的觀(guān)察、精心的護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者的出院指導(dǎo)，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，可有效防止上消化道再出血等并發(fā)癥的發(fā)生，并提高TIPS的療效。

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