王興純 曲 伸上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

CME Course/繼教課堂

腹型肥胖及其危害

王興純 曲 伸
上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

Abdominal Obesity and its Harm

曲 伸 教授，博士生導(dǎo)師，留美博士后，浦江人才；上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院甲狀腺疾病研究所所長；Georgia大學(xué)客座教授；中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、糖尿病學(xué)分會全國委員，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會全國委員，美國內(nèi)分泌學(xué)會專業(yè)委員會會員；《中華內(nèi)分泌代謝病雜志》編委；承擔(dān)國家自然基金等各類基金12項,發(fā)表SCI文章60余篇，主、參編專著10余部；負(fù)責(zé)完成教育部自然科學(xué)二等獎，軍內(nèi)科技進(jìn)步三等獎，上海市醫(yī)學(xué)三等獎及自然科學(xué)三等獎各一項。

腹型肥胖發(fā)病機制及危害

肥胖的診斷與治療已進(jìn)入了一個新的階段，肥胖的分類標(biāo)準(zhǔn)也在不斷改變并注重于病因診斷和針對性治療，體重與脂肪含量不再是診斷肥胖的唯一標(biāo)準(zhǔn)，脂質(zhì)的異位分布和炎性改變是判斷肥胖的嚴(yán)重程度和代謝異常的指標(biāo)之一，也造成了肥胖的形態(tài)各異，輕重不一。

目前根據(jù)脂肪積聚部位的不同可將肥胖的形態(tài)分為均勻性肥胖和腹型肥胖，也稱為全身性肥胖和向心性肥胖。全身性肥胖也稱皮下脂肪型肥胖、周圍性肥胖或均勻性肥胖，脂肪主要積聚在四肢及皮下。而腹型肥胖又稱中心性肥胖、向心性肥胖或內(nèi)臟型肥胖，脂肪主要在腹部及軀干部集聚，這些脂肪主要沉積在腹部的皮下以及腹腔內(nèi)。其中沉積在腹腔內(nèi)的脂肪又稱內(nèi)臟脂肪，主要堆積在肝臟、胰腺、胃腸道等器官周圍和內(nèi)部，內(nèi)臟脂肪堆積所致的腹型肥胖是代謝異常及胰島素抵抗最重要的病理生理特征，屬于病態(tài)肥胖，是代謝綜合征的主要組分之一，它的顯著特征就是肚子大，俗稱啤酒肚、將軍肚，腹型肥胖多表現(xiàn)為蘋果型身材，肥胖者的腰圍常大于臀圍，故稱救生圈腰，而腹型肥胖患者的四肢則相對較細(xì)，脂肪分布測定軀干部脂肪要超過四肢脂肪。

與整體肥胖相比，脂肪的分布對代謝的影響更大，這種腰粗臀小的腹型肥胖有著較大危害,它是一系列代謝紊亂的始動因素，是內(nèi)分泌代謝異常的主要原因之一，所以在臨床要積極防治腹型肥胖的發(fā)生，即使有些患者體重或體重指數(shù)正常，但腰圍超標(biāo)（可稱為體重正常的代謝性肥胖），也要積極干預(yù)。

腹型肥胖與健康損害的相關(guān)性很強，它不僅是代謝綜合征的基本特征，也會增加高血壓、2型糖尿病以及心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險，最新的肥胖指南將肥胖輕重按并發(fā)癥的多少分度，也和腹型肥胖密切相關(guān)。腹型肥胖對內(nèi)臟功能的影響較大，患心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險也大大提高，是非酒精性脂肪肝、冠心病、肥胖性腎病及呼吸睡眠綜合征等器官功能障礙的主要原因，糖脂代謝異常的發(fā)生風(fēng)險也大大提高，如肥胖人群患糖尿病的風(fēng)險是正常人群的3.7倍，而腹型肥胖患者患糖尿病風(fēng)險達(dá)到正常人群的10.3倍。腹型肥胖導(dǎo)致的高血壓以及糖脂代謝紊亂會加速動脈粥樣硬化的形成，增加心肌梗死的危險性。另外腹型肥胖對心臟結(jié)構(gòu)和功能也有影響，腹型肥胖者比超重者心腔增大、左室質(zhì)量指數(shù)增加以及心臟舒張功能的降低更為明顯。研究還發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖與牙周病的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。同時腹型肥胖極易造成內(nèi)分泌激素分泌的異常，如內(nèi)臟脂肪中beta腎上腺素能受體表達(dá)水平和親和力高于皮下脂肪，因此內(nèi)臟脂肪更易分解，它是循環(huán)中游離脂肪酸的主要來源，腹內(nèi)脂肪細(xì)胞分解會產(chǎn)生大量的游離脂肪酸和甘油三脂，內(nèi)臟脂肪含量和甘油三脂的水平呈正相關(guān)，和高密度脂蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。過多的內(nèi)臟脂肪極易造成非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)生，加重胰島素抵抗，導(dǎo)致進(jìn)一步的糖代謝的異常，所以，肥胖尤其是內(nèi)臟肥胖和代謝紊亂互為影響，互為因果，最終會形成惡性循環(huán)。脂肪異位沉積在肝臟會降低胰島素的敏感性，內(nèi)臟脂肪過多也會造成的血液循環(huán)和局部組織游離脂肪酸的增加會激活炎性反應(yīng)通路，使炎性因子表達(dá)增加從而導(dǎo)致胰島素抵抗，從而加重肥胖和代謝紊亂的發(fā)生，所以炎癥在代謝紊亂中起著始動因子的作用，內(nèi)臟脂肪大量堆積分泌的炎性介質(zhì)以及脂肪因子在心血管事件和動脈粥樣硬化的發(fā)生中也扮演著重要的角色。此外，高尿酸血癥和內(nèi)臟脂肪的增多也有密切聯(lián)系。

腹型肥胖的診斷與預(yù)防

那么，如何判斷腹型肥胖呢？簡單來講就是看體型，量腰圍，測脂肪分布，首先可以從外觀上進(jìn)行粗略判斷，是否出現(xiàn)明顯的將軍肚、啤酒肚或者蘋果型身材。其次是進(jìn)行腰圍的測定，各國的標(biāo)準(zhǔn)和各個協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，但根據(jù)性別年齡有所劃分（見后），除了腰圍還有一些比較精確的檢測項目來進(jìn)行腹型肥胖的診斷，如DXSA方法對全身脂肪分布的測定，Q-CT方法對腹部脂肪的定量及MRS和B超對脂肪肝的診斷和定量分析，都可以有助于肥胖的診斷和治療，并可以區(qū)分腹型肥胖是以皮下脂肪增多還是以內(nèi)臟脂肪增多，臨床上比較切實可行的判斷腹型肥胖常用方法為測量腰圍、腰臀比（WHR）以及腰圍/身高比值（WHtR）。腰圍測量較為簡便快捷，獲得較為直接和方便，從有效性和實用性考慮，它是判斷腹型肥胖的一項簡單測量指標(biāo)，因此也最為常用。目前中國較為一致的判斷腹型肥胖的腰圍切點是男性90cm，女性85cm，此標(biāo)準(zhǔn)被納入2007年中國成人血脂防治指南（JCDCG）中代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。腰圍作為腹型肥胖的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：美國男性腰圍＞102cm，女性腰圍＞88cm；歐洲男性腰圍＞94cm，女性腰圍＞80cm；日本男性腰圍＞85cm，女性腰圍＞80cm；華人及東南亞男性腰圍＞90cm，女性腰圍＞80cm。WHR亦可用于診斷腹型肥胖，1998年世界衛(wèi)生組織（WHO）即以WHR為腹型肥胖的指標(biāo)，2004年美國糖尿病、消化和腎臟疾病研究所推薦男性腰臀比＞1.0，女性＞0.9定義為腹型肥胖。WHtR也可反映腹型肥胖，大量研究顯示W(wǎng)HtR為中國人群最佳的腹型肥胖指標(biāo)，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及異常界值點，有研究將WHtR＞0.5作為代謝異常的篩選標(biāo)準(zhǔn)。腰圍、腰臀比以及腰圍/身高比值這些體表測量指標(biāo)簡單易行但不能定量明確腹部脂肪的含量或分布，生物電阻抗法（BIA）、超聲檢查、雙能X線吸收法（DEXA）、計算機斷層（CT）、磁共振成像（MRI）等均可對脂肪含量進(jìn)行定量測量，其中CT和MRI是目前判斷內(nèi)臟脂肪分布的金標(biāo)準(zhǔn)，亞洲地區(qū)人群的腹內(nèi)脂肪面積（VA）≥100cm2可作為內(nèi)臟脂肪型肥胖的診斷。

測量腰圍的方法如下：首先選用的測量工具為無彈性卷尺，被測量者穿薄形的緊身衣褲進(jìn)行測量。測量腰圍時，被測量者需身體直立，雙臂自然下垂，平穩(wěn)呼吸，兩腳分開約30-40厘米，保持與肩同寬，腹部放松，測量者采用一根沒有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺放在右側(cè)腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點，沿水平方向圍繞腹部一周，測量者將卷尺緊緊地貼在被測量者皮膚上，但不能壓迫皮膚，在正常呼氣末測量腰圍的長度，測量數(shù)據(jù)應(yīng)精確到毫米。此外測量腰圍時，還可將卷尺放置于肚臍水平處，在呼氣結(jié)束時測量受試者的腰圍。

總之，在臨床上對腹型肥胖一定要引起重視，是糖脂代謝紊亂和心腦血管疾病的高危人群，早期發(fā)現(xiàn)和治療會起到良好的效果，測體重，測腰圍是簡便易行的診斷和評估手段，上海地區(qū)已將BMI計算表格和測腰圍軟尺發(fā)到家家戶戶，起到了普及作用，值得推廣。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.006