減重手術(shù)對微量元素的影響

鄭璇長海醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

Experience Exchange/經(jīng)驗交流

減重手術(shù)對微量元素的影響

鄭璇
長海醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

Experience of Precise Bariatric and Metabolic Surgery in Obese Adolescents

鄭 璇 副主任醫(yī)師，副教授，預(yù)防醫(yī)學(xué)博士，中西醫(yī)結(jié)合博士后；第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任；中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會委員，中國醫(yī)師協(xié)會臨床營養(yǎng)醫(yī)師分會委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤與營養(yǎng)支持專業(yè)委員會委員，上海市營養(yǎng)學(xué)會理事，上海市茶葉學(xué)會科技專委會副主任；國家公派美國加州大學(xué)訪問學(xué)者；主持國家自然科學(xué)基金、國家科技部863項目子課題等各級課題10余項；主編和參編10余部營養(yǎng)學(xué)專著。

隨著肥胖發(fā)生率及其相關(guān)代謝性疾病發(fā)病率的迅猛攀升，肥胖已成為這個時代最重要的世界性公共衛(wèi)生 議題。減重手術(shù)為肥胖和2型糖尿病的治療帶來新的曙光，不但是病態(tài)性肥胖患者目前唯一有效的治療方法，而且逐漸發(fā)展為代謝性手術(shù)。減重手術(shù)的手術(shù)方式包括垂直束帶胃減容術(shù)(vertical banded gastroplasty，VBG)、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(adjustable gastric bangding，AGB)、胃袖帶切除術(shù)(sleeve gastrotomy，SG)、膽胰分流術(shù)(biliopancreatic diversion，BPD)、Roux.en-Y胃旁路術(shù)(Rouxen-Y gastric bypass，RYGB)等。外科手術(shù)能減輕甚至緩解肥胖相關(guān)的并發(fā)癥，治療肥胖的整體死亡率小于1%，但是手術(shù)本身也可以帶來一系列近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中近期并發(fā)癥包括吻合口瘺、肺栓塞、傷口感染及切口疝等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)代謝紊亂以及鐵、鋅、硒等微量營養(yǎng)素的缺乏。本文重點闡述對鐵、鋅、硒、銅等微量元素的影響：

1、對鐵代謝的影響：缺鐵與缺鐵性貧血在胃旁路術(shù)后較常見，且比限制性手術(shù)后更加常見，據(jù)報道胃旁路術(shù)后15%～60%的患者出現(xiàn)缺鐵。其原因包括：1)鐵的攝入減少。約50%接受胃旁路術(shù)患者術(shù)后進(jìn)食肉類易出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)而發(fā)展為肉類不耐受，從而導(dǎo)致血紅素鐵攝入減少。Crowley等[1]研究了41名胃旁路術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～9年有90%的患者攝入少于70%推薦劑量的鐵。2)胃酸分泌減少。胃酸可促進(jìn)三價鐵在胃內(nèi)的代謝，分子鐵在胃內(nèi)低pH值環(huán)境下溶解，然后在堿性的十二指腸內(nèi)吸收。而胃旁路術(shù)從近端胃囊分離胃竇，導(dǎo)致胃壁細(xì)胞的相對缺乏，胃酸減少從而影響三價鐵的溶解及二價鐵在十二指腸的吸收。Ruz等[2]觀察胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后患者鐵的吸收情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月鐵的吸收較術(shù)前減少了32.7%。3)鐵的吸收面積減少。雖然無機(jī)鐵可在整段小腸內(nèi)吸收，但是大部分分子鐵和血紅素鐵的吸收部位主要在十二指腸的頂端和基底細(xì)胞膜。據(jù)觀察經(jīng)曠置了十二指腸的胃旁路手術(shù)治療，較保留了完整的十二指腸的胃束帶手術(shù)治療后的患者血清鐵水平和血紅蛋白濃度更低。Ruz等隨訪67名婦女，比較了RYGB術(shù)前和術(shù)后6，12，18個月鐵水平與鐵的吸收情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月鐵的吸收顯著下降，術(shù)后l8個月時，接近40%患者鐵水平較低甚至缺乏，即使術(shù)后補充鐵劑，仍不足以阻止大部分患者發(fā)展為缺鐵，而超過1/3的患者合并有貧血，其中60%被認(rèn)為是缺鐵性貧血。

血清鐵蛋白是診斷營養(yǎng)性缺鐵的良好指標(biāo)，也是能夠最早發(fā)現(xiàn)缺鐵的指標(biāo)。目前并沒有證據(jù)表明對減肥手術(shù)后使用何種鐵鹽更容易吸收。一般首選價格較為低廉有效的硫酸亞鐵。從小劑量開始，根據(jù)需要逐漸加量，避免出現(xiàn)胃腸道癥狀。美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會指南推薦減肥手術(shù)后營養(yǎng)性缺鐵的患者給予硫酸亞鐵(320mg BID)治療，同時可以攝入100-200mg維生素C，促進(jìn)鐵的吸收。

2、對鋅代謝的影響：鋅在十二指腸及空腸上段吸收，主要通過糞便排出，少量通過泌尿系統(tǒng)排出體外。改變腸道結(jié)構(gòu)通常會影響鋅的吸收。缺鋅在臨床上的表現(xiàn)主要是影響免疫功能，改變味覺，延遲傷口愈合，導(dǎo)致腸病性肢皮炎。脫發(fā)在減肥手術(shù)后很常見，但是目前對此研究很少，推測這可能與蛋白攝入不足以及鋅缺乏相關(guān)。鋅缺乏的發(fā)生和手術(shù)方式相關(guān)。鋅離子吸收很大程度上依賴脂肪的吸收，因此吸收不良術(shù)式后出現(xiàn)鋅缺乏較常見。約9%的患者在術(shù)前即有鋅元素缺乏，減肥術(shù)后的鋅缺乏患者則達(dá)42% (RYGB術(shù))、92% (BPDDS術(shù))，而l1%患者即使在每日補充復(fù)合維生素的情況下依然出現(xiàn)鋅缺乏。RYGB術(shù)后患者的鋅吸收相關(guān)標(biāo)志物水平異常，進(jìn)一步強調(diào)了關(guān)注術(shù)后患者鋅缺乏的必要性[3]。

3、對硒代謝的影響：減肥手術(shù)后硒缺乏發(fā)生率在14.5～22%，沒有發(fā)現(xiàn)明顯與之相關(guān)臨床并發(fā)癥[4]。僅有個別臨床案例報告認(rèn)為減肥手術(shù)后硒缺乏導(dǎo)致擴(kuò)張性心肌病，建議減重手術(shù)后對硒進(jìn)行監(jiān)測。

4、對銅代謝的影響：約51%～68%的BPD術(shù)后患者血銅水平低下，持續(xù)至術(shù)后4年[5]。短期(5年)的低血銅與低白細(xì)胞計數(shù)和低中性粒細(xì)胞計數(shù)相關(guān)，但與臨床血液神經(jīng)癥狀無關(guān)。

對減肥手術(shù)后微量元素含量的變化，不同的研究得出的結(jié)論差異較大。這可能與某些礦物質(zhì)或微量元素常與白蛋白結(jié)合，血漿中微量元素可能并不能準(zhǔn)確反應(yīng)組織或器官存儲狀況有關(guān)?？傊瑸榱祟A(yù)防出現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏，建議進(jìn)行預(yù)防性補充，并在手術(shù)后前2年堅持每半年隨診監(jiān)測1次，及時調(diào)整營養(yǎng)素補充劑量[6]。

1. Gudzune KA, Huizinga MM, Chang HY, et al.Screening and diagnosis of micronutrient deficiencies before and after bariatric surgery. Obes Surg. 2013,23(10):1581-1589.

2. Ruz MJ Carrasco FJ Rojas PJ et a1.Iron absorption and iron status are reduced after Roux—en-Y gastric bypass.Am J Clin Nutr,2009，90(3)：527-532.

3. Cominetti C，Garrido AB Jr，Cozzolino SM.Zinc nutritional status of morbidly obese patients before and after Roux-en-Y gastric bypass：a preliminary report[J].Obes Surg，2006，16(4)：448-453.

4. Boldery R，F(xiàn)ielding G，Rafter T，et a1.Nutritional Deficiency of Selenium Secondary to Weight Loss(Bariatric)Surgery Associated with Life-Threatening Cardiomyopathy.Heart，Lung and Circulation，2007，16：123-126.

5. de Luis DA, Pacheco D, Izaola O, et al. Zinc and copper serum levels of morbidly obese patients before and after biliopancreatic diversion: 4 years of follow-up. J Gastrointest Surg. 2011,15(12):2178-81.

6. 陳偉，潘慧.減重手術(shù)的營養(yǎng)及內(nèi)分泌代謝相關(guān)并發(fā)癥管理. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報, 2011,33(3):228—231.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.016