高　穎

栗錦遷教授臨床經(jīng)驗(yàn)擷拾——臨證妙用苓桂術(shù)甘湯

高穎

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》，為經(jīng)方苓桂劑之首，對(duì)脾陽虛弱、水氣所生的心悸，眩暈，喘咳，氣上沖胸，心下逆滿等諸多證侯均有一定效果。栗錦遷教授在臨床上廣泛應(yīng)用，取得了良好的臨床療效，包括胸痹、便秘和口咸等。文章選擇數(shù)例典型病例闡述栗錦遷教授應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)和理論探討，以饗同道。

苓桂術(shù)甘湯；胸痹；便秘；口咸；栗錦遷

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.11.02

栗錦遷教授于1962年畢業(yè)于河北中醫(yī)學(xué)院，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作50余年，一直堅(jiān)持在臨床一線，擅長以益氣溫陽、健脾化痰等方法治療心血管系統(tǒng)疾病及相關(guān)疑難雜病。他精于經(jīng)方的使用，運(yùn)用靈活，思想獨(dú)到，而苓桂術(shù)甘湯是苓桂制劑的代表方，臨床應(yīng)用廣泛。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，屢見神奇，現(xiàn)擷取其應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯治療胸痹、便秘、口咸驗(yàn)案各1則，以饋?zhàn)x者。

1　胸痹案

患者男性，42歲。主訴：胸悶心悸兩年余，加重兩個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者胸悶心悸兩年余，被某醫(yī)院確診為冠心病，入院治療好轉(zhuǎn)出院，近兩個(gè)月來胸悶心悸有所加重，四肢發(fā)涼，尤以下肢為甚，背部惡寒，便溏，脈細(xì)，舌體胖多津而潤，舌色淡，略有紫色，苔薄白中間部位呈淺灰黑色如淡墨。

中醫(yī)診斷為胸痹，證屬脾腎陽虛，飲邪上犯，治以溫陽化飲，溫補(bǔ)脾腎。處方為苓桂術(shù)甘湯加味，方藥如下：桂枝20 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，甘草20 g，黨參20 g，淫羊藿15 g，桔梗15 g，枳殼10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

復(fù)診胸悶心悸好轉(zhuǎn)，其余諸證亦漸輕，舌色較初診變淺，脈同前。囑守方續(xù)服7劑。三診時(shí)諸證均緩解，灰黑苔褪盡，后以香砂六君子湯、理中湯健脾益氣善后。

按：栗教授認(rèn)為患者胸悶、心悸等癥狀反復(fù)發(fā)作兩年余，應(yīng)屬胸痹?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有云：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”［1］喻昌云：“胸痹總因陽虛，故陰得乘之?！保?］劉渡舟亦云:“胸痹總由心、脾、腎陽虛，水不化氣而內(nèi)停，成痰成飲，上凌無制為患?！保?］可見陽氣不足，陰乘陽位，是胸痹發(fā)作的主因。其病機(jī)不外虛實(shí)兩端：實(shí)為寒凝氣滯，血瘀痰阻等實(shí)邪閉阻胸陽，阻遏心脈；虛為心脾肝腎虧虛，心脈失其所養(yǎng)［4-5］。栗錦遷教授非常注重心陽在發(fā)病中的重要性［6］。如心陽閉阻，心氣不足，則血脈鼓動(dòng)無力，即可見心動(dòng)悸、脈結(jié)代；若心腎陽虛，水飲凌心，可見“背中寒如掌大”。該患者心病日久，導(dǎo)致心陽不足，繼而不能溫補(bǔ)腎陽，日久腎陽亦虛，故而陰寒乘之，故出現(xiàn)胸悶、心悸，背部惡寒，四肢發(fā)涼、下肢為甚等癥狀。且因元陽虧虛，故脾陽隨之不足而見便溏。此外，栗錦遷教授注重舌診，曾對(duì)冠心病不同證型的舌象，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出各證型的舌象分布有兩個(gè)特征：一是淡白舌占有較大比例，提示冠心病各個(gè)不同階段大都以心氣（心陽）虛為主要表現(xiàn)；二是舌尖、舌邊紫暗，見點(diǎn)狀瘀斑，提示冠心病與瘀血阻滯相關(guān)。在該病例中，以舌淡質(zhì)潤多津，苔灰黑色淡，定為陽虛水逆，故處以苓桂術(shù)甘湯加減。以桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草、黨參溫陽化飲，健脾平悸；以淫羊藿溫腎；以桔梗、枳殼調(diào)暢胸中氣機(jī)。

2　便秘案

患者男性，52歲。主訴：大便無力20余日，色綠。現(xiàn)病史：患者自述大便無力20余日，色綠。身大汗出，心慌氣短，四肢無力，睡眠多夢(mèng)，食寒食后便溏，舌淡胖，有齒痕，脈細(xì)弱。

中醫(yī)診斷為便秘，屬陽虛秘，證屬心脾陽虛。治以益氣補(bǔ)脾，溫補(bǔ)脾陽。處方為苓桂術(shù)甘湯加味，方藥如下：茯苓20 g，桂枝6 g，白術(shù)20 g，甘草10 g，柴胡10 g，火麻仁10 g，木香10 g，黃芪50 g，當(dāng)歸15 g，黨參20 g，紅景天20 g，白芍12 g。7劑，水煎服，每日1劑。

復(fù)診患者排便無力感減輕，其余諸證均有所好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)仍淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)弱。囑守方續(xù)服14劑。三診時(shí)諸證均緩解，后期調(diào)護(hù)仍以溫陽健脾為主。

按：栗錦遷教授認(rèn)為，脾主運(yùn)化，因脾氣虛弱，運(yùn)化失司，則腸傳導(dǎo)無力，以致大腸傳導(dǎo)失常而見排便無力，舌淡胖，有齒痕。脾氣虛未能及時(shí)調(diào)治，損及脾陽，導(dǎo)致脾之陽氣不足，升舉無力，故食寒食后便溏。因脾氣虛，而見身大汗出，四肢無力；脾氣虛損致氣血生化不足，血不養(yǎng)心，故睡眠多夢(mèng)；脾陽不振，不能鼓動(dòng)心陽，故見心慌氣短?；颊摺吧嗟?，有齒痕”亦為患者體內(nèi)有痰濕的表現(xiàn)。故本病脾胃虛寒為本，痰飲停于腸間為標(biāo)，是為本虛標(biāo)實(shí)之證［7］，治以溫陽健脾化飲之法。方中茯苓利水滲濕，健脾寧心，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，白術(shù)益氣健脾、燥濕利水，甘草調(diào)和補(bǔ)虛，苓術(shù)相須，健脾祛濕，苓桂相合，溫陽化氣，桂術(shù)同用，溫陽健脾；黃芪大量以補(bǔ)氣止汗，合當(dāng)歸、黨參補(bǔ)脾益氣以養(yǎng)心，此為栗錦遷教授臨床多根據(jù)患者病情重用黃芪學(xué)術(shù)思想的一個(gè)展現(xiàn)點(diǎn)［8-9］；紅景天健脾益氣生血；木香辛散，理氣醒脾，防止滋膩；柴胡疏肝理氣，升舉陽氣，與白芍合用，健脾柔肝；火麻仁潤腸通便，滋養(yǎng)補(bǔ)虛。

3　口咸案

患者女性，47歲。主訴：口咸1月余?，F(xiàn)病史：患者口咸1月余，走路久后吐咸痰，色白而質(zhì)稀，背中寒，晨起眼睛發(fā)黏且眼眵較多，月經(jīng)調(diào)，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕，苔薄膩，脈沉滑。

中醫(yī)診斷為口咸，證屬水飲上犯。治以溫陽化飲，健脾祛濕。處方為苓桂術(shù)甘湯加味，方藥如下：茯苓30 g，炒白術(shù)20 g，桂枝15 g，生甘草15 g，清半夏15 g，石菖蒲20 g，柴胡15 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，熟地黃30 g，夏枯草20 g，懷牛膝30 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：服藥后，諸證均較前好轉(zhuǎn)，口咸緩解，眼睛癥狀好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔薄膩，顆粒較大，脈沉滑，尺脈尤沉?？梢娀颊咚嬑闯我俗谇胺?，加大溫化水飲之力。方藥如下：茯苓50 g，炒白術(shù)25 g，桂枝20 g，生甘草15 g，清半夏15 g，石菖蒲20 g，柴胡15 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，熟地黃50 g，夏枯草20 g，懷牛膝30 g。14劑，水煎服，每日1劑。

三診：患者口咸明顯緩解，自覺胸中有痰，無嘔惡，舌暗紅苔薄膩，脈沉。酌加赤芍20 g，橘紅30 g，枳殼15 g，桔梗15 g，以寬胸理氣，化痰散結(jié)。囑繼服14劑以鞏固療效，后期以調(diào)理脾胃，運(yùn)化水飲為主。

按：栗錦遷教授認(rèn)為，口腔異味之證，從五臟歸屬來看，咸味先入其所屬之腎臟，當(dāng)然首先考慮從腎治之，遵《臨證備要》“口咸，系腎液上乘，屬虛火者用滋腎丸引火下行，屬虛寒者用桂附八味丸加五味子”之法［10］，但從患者之前的就治經(jīng)過來看，前醫(yī)皆以補(bǔ)腎陰、消虛火醫(yī)之，使用大劑量熟地黃、山茱萸，卻分毫未見效果。然栗錦遷教授診查患者，未見腎虛的其他諸證，獨(dú)口咸一證。對(duì)口咸病機(jī)的描述，多因咸為腎之味，認(rèn)為口咸由“腎液上乘”所致，但口咸亦可責(zé)之于脾，因脾主運(yùn)化，開竅于口，水泛則侮土［11-12］。古代有王冰曰：“凡物之味咸者，皆水氣之所生也?！保?3］《血證論·舌》述：“口咸是脾虛，潤下作咸，脾不化水，故咸也?！保?4］現(xiàn)代有薛世堅(jiān)認(rèn)為脾的功能障礙，不能制腎水，或者腎虛氣化水液的功能障礙，都會(huì)引起水濕之邪停聚，而水侮土，引發(fā)包括口咸在內(nèi)的各種病癥［15］。皆說明口咸與水飲與脾腎有關(guān)。脾為水液升降輸布的樞紐，水液上騰下達(dá)均賴于脾的輸轉(zhuǎn)；腎主水，對(duì)參與水液代謝的臟腑有促進(jìn)作用，腎對(duì)水液代謝的調(diào)節(jié)作用，貫穿水液代謝的始終。栗錦遷教授所治該口咸患者，以口咸、吐咸痰為主要癥狀，而無明顯腎虛表現(xiàn)，故從以上論述可知該患者之口咸與水飲停聚、脾運(yùn)化水濕功能減退有關(guān)，此為其病機(jī)，宜從脾論治，故前醫(yī)治療效果不佳；且患者自覺“背中寒”，該癥狀進(jìn)一步支持體內(nèi)有痰飲的診斷，且該痰飲治宜溫化；此外，患者“晨起眼睛發(fā)黏且眼眵較多”，這一癥狀多因肝經(jīng)有熱，治宜清肝熱；最后，結(jié)合患者舌脈，“舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕”主脾虛，故因脾虛而濕不得化可呈現(xiàn)“苔薄膩”的現(xiàn)象，且患者“脈沉滑”，脈沉主病在里，滑主水濕痰飲，因此，綜觀該患者表現(xiàn)，治宜溫陽化飲，健脾祛濕，方藥為苓桂術(shù)甘湯加味。該病案為栗錦遷教授擅長治療痰飲病證的一個(gè)典案［16-17］，可見栗錦遷教授診治見解之獨(dú)到，故效果甚著。

苓桂術(shù)甘湯出自于《金匱要略》，為經(jīng)方苓桂劑之首，其功用為溫陽化飲，健脾利濕。栗錦遷教授認(rèn)為該方是張仲景針對(duì)中陽不足之痰飲內(nèi)停而設(shè)［18］，強(qiáng)調(diào)此溫陽應(yīng)是補(bǔ)心陽，溫脾陽，從而散寒邪，化濕利水。以上三則病案雖病證不同，但病機(jī)同屬痰飲為患，故用苓桂術(shù)甘湯可取得桴鼓之效。

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（本文編輯：馬英，滕曉東）

Clinical experience of Professor LI Jin-qian—application of Linggui Zhugan decoction in clinic

GAO Ying
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Linggui Zhugan decoction was from Treatise on Febrile Diseases.It had certain effect on palpitation，dizziness，cough，and other syndromes leading by the spleen Yang weakness，moisture retention.Professor LI Jin-qian widely used Linggui Zhugan decoction in clinic，and achieved good clinical effect，including chest obstruction，constipation and saltytaste etc.The author selected typical cases to explain application experience and theoretical discussion of Professor LI Jin-qian using Linggui Zhugan decoction，and shared his experience with others.

Linggui Zhugan decoction；chest obstruction；constipation；salty taste；LI Jin-qian

R249

A

1672-1519（2015）11-0645-03

高穎（1986-），女，碩士研究生，主要研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)。

（2015-06-15）