遲金清，潘 榮，胡勝利

臨床路徑信息化存在的問(wèn)題及對(duì)策分析

遲金清，潘 榮，胡勝利

介紹了實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化的必要性，分析了臨床路徑管理系統(tǒng)在信息化水平、功能規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化等方面存在的問(wèn)題，給出了功能規(guī)范建議，指明了其發(fā)展方向，并提出該系統(tǒng)設(shè)計(jì)在選擇軟件方面的建議，對(duì)促進(jìn)臨床路徑信息化的發(fā)展、推動(dòng)臨床路徑管理系統(tǒng)的成熟和完善具有一定的指導(dǎo)意義。

臨床路徑；信息化；功能規(guī)范

0 引言

為進(jìn)一步推動(dòng)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于2010年正式開(kāi)展了臨床路徑的試點(diǎn)工作，制定下發(fā)了22個(gè)專(zhuān)業(yè)、112個(gè)病種的臨床路徑。通過(guò)查閱各試點(diǎn)醫(yī)院近2 a發(fā)表的臨床路徑管理方面的文章及實(shí)地考察，結(jié)果表明：采用臨床路徑管理可提高服務(wù)質(zhì)量、縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者滿意度。

1 實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化的必要性

2010年1月衛(wèi)生部首批公布的《臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院名單》中，實(shí)行電子化臨床路徑的醫(yī)院很少，紙質(zhì)臨床路徑比例占60%[1]。紙質(zhì)臨床路徑表單在可記錄信息的數(shù)量和質(zhì)量、時(shí)間和空間等方面受到限制，存在增加醫(yī)生負(fù)擔(dān)、監(jiān)管不利、無(wú)法有效對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘等弊端。沒(méi)有現(xiàn)代化信息技術(shù)的支持，很難對(duì)臨床路徑進(jìn)行大范圍的推廣。信息化的臨床路徑能使路徑執(zhí)行過(guò)程中所有記錄完整保留，并能及時(shí)監(jiān)控路徑的執(zhí)行情況、提高管理效率、減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。臨床路徑的信息化必須得到電子醫(yī)囑系統(tǒng)、電子申請(qǐng)單管理系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（labratory information management system，LIS）等支持，對(duì)未建設(shè)這些系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將促使其加快自身臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的步伐[2]。另外，臨床路徑實(shí)現(xiàn)信息化也是衛(wèi)生部對(duì)三甲醫(yī)院進(jìn)行復(fù)審的要求。

2 臨床路徑在信息化方面存在的問(wèn)題

2.1 信息化水平較低

目前少數(shù)實(shí)現(xiàn)臨床路徑電子化管理的醫(yī)院中，信息化水平普遍不高，有些未能解決臨床路徑系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的接合問(wèn)題，致使不能對(duì)診斷、檢查、治療、費(fèi)用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施全過(guò)程監(jiān)控，并且不支持自適應(yīng)性動(dòng)態(tài)臨床路徑調(diào)整，無(wú)法處理復(fù)雜的臨床問(wèn)題[3-6]。臨床路徑信息化在很大程度上制約著臨床路徑的應(yīng)用和推廣。

2.2 缺乏統(tǒng)一規(guī)范

衛(wèi)生部2002年印發(fā)的《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》中沒(méi)有涉及臨床路徑的內(nèi)容，在2011年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》中雖然涉及臨床路徑方面的內(nèi)容，但對(duì)其具體的功能并沒(méi)有明確闡述，臨床路徑信息化缺乏全國(guó)統(tǒng)一的開(kāi)發(fā)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和功能規(guī)范。用戶對(duì)臨床路徑管理軟件的使用需求尚不成熟，也就沒(méi)有針對(duì)開(kāi)發(fā)廠商的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。

3 臨床路徑管理系統(tǒng)功能規(guī)范建議

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，衛(wèi)生部重大醫(yī)改政策的實(shí)施及醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，原《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》已不能適應(yīng)新形式的需要，需要重新修訂。下面給出關(guān)于臨床路徑管理系統(tǒng)功能規(guī)范方面的建議。

3.1 入徑管理

支持以衛(wèi)生部版疾病分類(lèi)與代碼ICD-10為入徑標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病種進(jìn)行篩選，同時(shí)提供病例入徑的導(dǎo)入功能，對(duì)入徑患者設(shè)置相應(yīng)的標(biāo)志。

3.2 路徑執(zhí)行

提供路徑的執(zhí)行功能，并對(duì)執(zhí)行記錄進(jìn)行保存，在臨床路徑知識(shí)庫(kù)中逐天以醫(yī)囑套餐的形式提供表單給醫(yī)護(hù)人員，包括當(dāng)日應(yīng)進(jìn)行的檢驗(yàn)、檢查、藥物、手術(shù)、護(hù)理級(jí)別以及應(yīng)執(zhí)行的治療措施，進(jìn)行勾選后可生成相應(yīng)的醫(yī)囑，在醫(yī)療環(huán)節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)上設(shè)置動(dòng)作、權(quán)限和智能提示。如果診療項(xiàng)目出現(xiàn)偏差，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)填寫(xiě)變異原因；未完成當(dāng)日的診療項(xiàng)目，系統(tǒng)鎖定臨床操作，進(jìn)行智能提示，只有滿足了各項(xiàng)指標(biāo)，才能進(jìn)入下一步診療步驟[7-10]。

提供開(kāi)醫(yī)囑功能，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)、抗生素的權(quán)限進(jìn)行管理，保障醫(yī)務(wù)人員在資質(zhì)范圍內(nèi)開(kāi)展工作。

3.3 路徑的調(diào)整

根據(jù)路徑實(shí)施進(jìn)展和實(shí)際工作情況，在細(xì)微環(huán)節(jié)調(diào)整入徑日、手術(shù)日、停藥日、出院日等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)支持對(duì)知識(shí)庫(kù)中的醫(yī)囑套餐進(jìn)行添加、修改和刪除等，不斷更新和細(xì)化知識(shí)庫(kù)，確保給患者提供最新的治療手段和最優(yōu)的治療方案[11]。

3.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能

支持以時(shí)間段、病種、科室等作為檢索條件對(duì)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括平均住院日、平均住院費(fèi)用、日均總費(fèi)用、日均藥品費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用比例、耗材費(fèi)用比例、變異率、病種總?cè)藬?shù)、入徑率、出徑率、患者滿意度、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、治療效果、床位周轉(zhuǎn)率、用血量、抗生素使用情況等，并且可生成臨床路徑統(tǒng)計(jì)報(bào)表，這些報(bào)表可作為對(duì)臨床路徑評(píng)估的依據(jù)。

3.5 臨床路徑監(jiān)管機(jī)制

提供對(duì)路徑執(zhí)行時(shí)的監(jiān)控功能，監(jiān)控范圍包括：未進(jìn)入路徑的可疑病例、合理用藥、診病項(xiàng)目、疾病變異、各時(shí)段住院日、異常醫(yī)囑、非醫(yī)囑類(lèi)服務(wù)等[12-13]。

3.6 患者告知功能

支持在患者入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)日、出院時(shí)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)以電子郵件、手機(jī)短信、電話、打印出患者病情告知單等方式告知患者或家屬，最大限度地保障患者的知情權(quán)。

3.7 變異原因分析

對(duì)變異記錄進(jìn)行保存，并對(duì)變異原因進(jìn)行分析和評(píng)估，從大量數(shù)據(jù)中挖掘和分析有用信息，及時(shí)修改臨床路徑診療規(guī)范，使得臨床路徑更加合理。

3.8 臨床路徑維護(hù)

支持對(duì)醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、診斷、治療、患者告知、用藥安全等臨床路徑知識(shí)條創(chuàng)建、修改、生效、發(fā)布、作廢。能夠根據(jù)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題以及國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不斷更新和細(xì)化臨床路徑知識(shí)庫(kù)[14-16]。

3.9 出徑管理

支持對(duì)所有出徑患者的回訪管理。

3.10 HL7接口模式

采用HL7接口模式和電子醫(yī)囑、手術(shù)麻醉、電子申請(qǐng)單、LIS、影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）、電子病歷等系統(tǒng)進(jìn)行有效集成和共享，可從其他子系統(tǒng)中自動(dòng)獲取患者的化驗(yàn)、檢查、影像、臨床診斷以及患者身份等信息。

4 臨床路徑管理系統(tǒng)發(fā)展方向及建議

通過(guò)對(duì)近幾年發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，我們發(fā)現(xiàn)：臨床路徑系統(tǒng)正與數(shù)據(jù)挖掘、人工智能等技術(shù)相結(jié)合，朝電子化、智能化、標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展，而且正處于起步階段。

4.1 臨床路徑的電子化及智能化

利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，從醫(yī)院海量數(shù)據(jù)中挖掘出病種的臨床路徑，符合循證醫(yī)學(xué)，可以更好地為科研服務(wù)，也為臨床路徑信息化的發(fā)展提出一種嶄新的思路[17-18]。但這種研究還僅限于設(shè)計(jì)階段。積極探索人工智能技術(shù)在臨床路徑中的應(yīng)用，在系統(tǒng)中引入智能學(xué)習(xí)的Agent技術(shù)，建設(shè)基于臨床路徑知識(shí)庫(kù)的智能決策系統(tǒng)，可在臨床場(chǎng)景環(huán)境實(shí)時(shí)醫(yī)療決策，同時(shí)支持執(zhí)行復(fù)合路徑。可對(duì)不合理的醫(yī)療行為進(jìn)行智能提醒，可自動(dòng)執(zhí)行并且知識(shí)庫(kù)具備自動(dòng)識(shí)別和完善的功能，這樣就有利于醫(yī)生在臨床路徑中引入新技術(shù)，開(kāi)展創(chuàng)新治療。雖然國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有關(guān)于臨床知識(shí)庫(kù)方法實(shí)現(xiàn)的相關(guān)原型，但這些并沒(méi)有在實(shí)際的臨床醫(yī)療決策中大規(guī)模應(yīng)用[19-21]。另外，針對(duì)臨床路徑管理下信息流以及臨床醫(yī)療涉及的不同部門(mén)工作流程通信模式的研究還處于起步階段[22]。

4.2 臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化

臨床路徑信息系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間的信息共享，必須有統(tǒng)一的功能規(guī)范和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作為支撐。國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)及時(shí)更新《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》中關(guān)于臨床路徑的相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)療軟件開(kāi)發(fā)商開(kāi)發(fā)的臨床路徑管理系統(tǒng)也要符合功能規(guī)范的基本要求。另外，將臨床信息語(yǔ)義互操作技術(shù)和本體論的方法應(yīng)用在構(gòu)建電子化臨床路徑上，使醫(yī)療知識(shí)的形式變得更加明確，以實(shí)現(xiàn)臨床路徑患者診療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化[21]，為以后建立以居民健康檔案為核心的區(qū)域醫(yī)療信息化打下基礎(chǔ)。目前我國(guó)各醫(yī)院使用的疾病分類(lèi)編碼尚無(wú)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，需要國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)制定國(guó)家統(tǒng)一版本的疾病編碼，這對(duì)推動(dòng)臨床路徑信息化的發(fā)展具有十分重要的意義。

4.3 軟件選擇建議

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)臨床路徑工作要高度重視，在選擇公司上要多方考察，招標(biāo)時(shí)不僅要以臨床路徑管理系統(tǒng)功能規(guī)范中建議的功能作為對(duì)軟件功能的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，還要考慮其技術(shù)實(shí)力，能夠進(jìn)行較復(fù)雜功能的開(kāi)發(fā)，保障人工智能、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)在臨床路徑信息化中的應(yīng)用，提高軟件的智能性和實(shí)用性。

5 結(jié)語(yǔ)

目前我國(guó)臨床路徑信息化正處于探索階段，沒(méi)有成熟的運(yùn)營(yíng)模式可以借鑒，醫(yī)療單位、軟件開(kāi)發(fā)商、醫(yī)學(xué)信息科研單位要緊密配合，理論聯(lián)系實(shí)際，為進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)臨床路徑的電子化、標(biāo)準(zhǔn)化和智能化而努力。

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（收稿：2014-02-20 修回：2014-07-10）

Problems and countermeasures of informatized clinical path

CHI Jin-qing1,PAN Rong2,HU Sheng-li1
(1.Office of Information Construction,Central Hospital of Cangzhou,Cangzhou 061001,Hebei Province,China; 2.Office of Operating Management,Central Hospital of Cangzhou,Cangzhou 061001,Hebei Province,China)

The necessity of informatized clinical path is described,and its problems are analyzed in informatization, function specification and standardization,then some countermeasures and its prospects are pointed out.Some suggestions are put forward for choosing software of clinical path management system.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（3）：126-128]

clinical path;informatization;function specification

R318；R197.324；TP311.13

A

1003-8868（2015）03-0126-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.03.126

遲金清（1977—），男，工程師，主要從事醫(yī)院管理、醫(yī)療信息化方面的研究工作，E-mail：hushenglihsl@139.com。

061001河北滄州，滄州市中心醫(yī)院信息化建設(shè)辦公室（遲金清，胡勝利），經(jīng)營(yíng)管理辦公室（潘 榮）

胡勝利，E-mail：hushenglihsl@139.com