劉 璐，孟艷平，肖明中，邵冬珊△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061;2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

邵冬珊主任醫(yī)師研歧黃之學(xué)，習(xí)仲景之術(shù)，臨證三十余年，學(xué)驗俱豐。吾從師近二載，茲擷取其從少陽辨治肝病經(jīng)驗，以饗同道。

肝病臨床表現(xiàn)多樣，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)系統(tǒng)歸納，有食少，腹脹，惡心等消化系統(tǒng)癥狀，有情志改變，睡眠障礙，體乏等神經(jīng)系統(tǒng)及精神障礙癥狀，還有脅肋不適，胸頸、頭面、手臂紅絲赤縷及黃疸等肝病特有表現(xiàn)。導(dǎo)師從祖國醫(yī)學(xué)整體觀辨證認(rèn)為，此為病入少陽，因證施治，效如桴鼓。

1 辨經(jīng)腑之位

中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床實踐的根本法則是辨證施治，全面診察，知病之處是施治的前提。肝病臨床所見與《傷寒論》少陽病提綱中“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”及96條所述“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者……”之小柴胡湯證神合，說明肝病病在少陽。少陽病的病變部位涉及到手足少陽經(jīng)及相關(guān)臟腑，人體的頭角、目、耳、咽、胸、腋、心下、季脅等皆是少陽經(jīng)脈所過的部位，肝病患者常見脅肋脹痛，目睛不適，口咽干苦等癥為病在少陽經(jīng)脈;胸肋脹痛引肩背為少陽兼太陽;心下拘急，躁煩不眠，為膽腑郁熱上擾;心煩喜嘔為膽胃不和，濕熱為患，病常稽留膜原，清代醫(yī)家薛生白在《濕熱病篇》自注中講:“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也”，臨床見寒熱休作有時，伴胸痞汗出，或納食不馨，二便不暢之癥。病由少陽之腑及臟者，常生壞病，如仲景論中所言:病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者。

2 審虛實之性

六經(jīng)辨證是《傷寒論》辨證論治的綱領(lǐng)，八綱辨證是對一切疾病的病位和證侯性質(zhì)的概括，導(dǎo)師將多種辨證方法有機(jī)結(jié)合，運(yùn)用于肝病的臨床實踐，常曰:不審病性，不明病機(jī)，虛虛實實而禍患無窮。《通評虛實論》曰:邪氣盛則實，精氣奪則虛。慢性肝病的發(fā)病關(guān)系到正邪兩方面，為正氣不足，邪氣伏于少陽而成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱少陽為一陽，少陽的陽氣，即少陽的相火，對五臟六腑的功能活動有激發(fā)、推動和促進(jìn)的作用。若少陽陽氣不足，或邪入少陽，損陽傷氣，常致肝膽疏泄不及，決斷不力，三焦氣化失司。故《傷寒論》中將少陽病的病變基礎(chǔ)描述為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。少陽病實之證又多氣郁，且易化火;手少陽三焦是水火氣機(jī)之通道，又為氣化的場所，病則易生痰、生飲、生水，繼而滯氣礙血，蘊(yùn)熱傷陰，為患甚多，而有脅痛、黃疸、積聚、痞證，鼓脹之疾。

3 宗和法之治

肝體陰而用陽，臨床慢性肝病常見肝體和肝用的失調(diào)或體用俱損，唐容川在《血證論》中提出“肝為風(fēng)木之臟……肝主藏血，……，設(shè)木郁為火，則血不和?！敝委煴仨毤骖櫢误w和肝用，以調(diào)和氣血為大綱，立足于“和”字。少陽主樞，其氣畏郁，和樞機(jī)，解郁結(jié)，這就是和解法。和法為少陽病治療大法，以小柴胡湯為代表方，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。清·戴天章云:“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢逆之謂和”。慢性肝病臨床所見，不外陰陽失調(diào)、表里不和，寒熱錯雜、虛實相兼之證，宗和法之治，乃達(dá)道也。肝病之脅痛常伴肩背重滯，項背不適，為肝膽郁滯，太少經(jīng)絡(luò)不利，方選柴胡桂枝湯;脅痛而心下痞滿為膽胃不和，是少陽而兼陽明證，小柴胡湯合小陷胸湯合拍;甚者心下拘急，大便不通，大柴胡湯為功;邪伏膜原，三焦?jié)駸?，主方蒿芩清膽湯、甘露消毒丹[1];熱勢稍盛，仍加柴胡和之;濕熱黃疸，少陽而陽明，由氣及血者眾，小柴胡湯合茵陳蒿湯主之;脅痛、積聚、鼓脹之病，臟腑為患，標(biāo)而本之，標(biāo)則化痰濕濕熱，解少陽氣血郁滯，本則充氣血，扶相火[2]，如肝膽疏泄不及和三焦水氣不化常益黃芪，張錫純謂:肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而喜條達(dá)，黃芪之性溫而上升，以之補(bǔ)肝，有同氣相求之妙用。少陽主膜，人身之膜發(fā)源于命門，其根蒂連于命門[3]，肝硬化腹水常用益火之源法，圖三焦氣化暢利。

4 病案舉例

例1.急性重型肝炎之黃疸病，汪某某，女，37歲。2011年3月9日初診，因食少惡心，腹脹體乏，身、目、小便黃染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和武漢某省級醫(yī)院住院半月，診斷為急性重型肝炎，因治療效果欠佳，加之經(jīng)濟(jì)困難，遂求治于中醫(yī)。患者攙扶入院，頭傾肢軟，身目黃染，腹大如鼓，胸腹不適，不可名狀，食飲不求，強(qiáng)食之則吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。入院查GPT14u/L，GOT97u/L，血清總膽紅素672umol/L，直接膽紅素460umol/L，血清總蛋白78 g/L白蛋白30.9 g/L，球蛋白 47.1 g/L，A/G 0.66，尿素 28.0mmol/L，肌酐507mmol/L，血清鈉103mmol/L，戊肝抗體 Ig－G陽性，HBsAg陽性，抗HBcAb陽性，中醫(yī)診斷為黃疸;鼓脹。西醫(yī)診斷:急性重性肝炎;原發(fā)性腹膜炎;肝腎綜合征;低鈉血證。擬中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)護(hù)肝、抗病毒、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等方法;中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)蒸少陽而及陽明、太陰證。用和解樞機(jī)法。處方:柴胡10 g，姜半夏 10 g，黨參 15 g，甘草 10 g，黃芩10 g，丹參 15 g，赤芍 30 g，炒內(nèi)金 10 g，神曲 10 g，連翹15 g，敗醬草15 g，白花蛇舌草15 g。3劑，每日1劑，多次頻服。

2011年3 月12日二診:藥后嘔吐緩解，可飲少許米粥，今晨發(fā)熱，測體溫38.2℃，血壓74/42 mmHg，添加診斷為感染性休克，西醫(yī)增強(qiáng)抗感染力度，中醫(yī)辨證為濕熱留伏膜原，蘊(yùn)蒸三焦，立清化濕熱，暢達(dá)樞機(jī)法。處方:青蒿 15 g，黃芩 10 g，茯苓 15 g，法夏10 g，滑石 10 g，甘草 10 g，陳皮 10 g，枳實 10 g，竹茹15 g，連翹15 g，澤瀉15 g，白茅根 30 g。4 劑，每日 1劑，頻服。

2011年3 月16日三診:近幾日，能進(jìn)少量米粥，嘔吐少作，大便二日一行，發(fā)熱以下午為甚，最高達(dá)38.6℃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。復(fù)查肝功能:GPT15u/L，GOT34 u/L，血清總蛋白 54 g/L，白蛋白24 g/L，球 蛋 白 29 g/L，A/G 0.82，總 膽 紅 素612 umol/L，直 接 膽 紅 素 360 um0l/L，尿 素 氮34 mmol/L，肌酐233 mmol/L，血清鈉 127 mmol/L，濕熱蘊(yùn)蒸之勢趨緩，法當(dāng)少陽陽明并治，在二診治法上加強(qiáng)清熱利濕退黃之品。處方:茵陳30 g，炒梔子10 g，青蒿15 g，黃芩 10 g，茯苓 15 g，法夏 10 g，滑石10 g，甘草10 g，陳皮 10 g，枳實 10 g，竹茹 15 g，連翹15 g，澤瀉15 g，白茅根30 g。4劑，日1劑，頻服

2011年3 月21日四診:體溫已正常，身黃鮮明如橘色，腹脹繃急，下肢腫脹，大便不爽，2日1行，小便短少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。病邪始終在少陽陽明，以3診方出入20日。

2011年4 月6日診查:身目黃染明顯消退，下肢午后微腫，腹脹減輕，每餐能進(jìn)食2兩軟食，可下床活動半小時，二便利，舌質(zhì)暗紅，苔能見底，微黃，脈濡緩，復(fù)查肝功能:總蛋白60 g/L，白蛋白23.8 g/L，球蛋白36 g/L，GPT11 u/L，GOT33 u/L血清總膽紅素192 umol/L，直 接 膽 紅 素 132 umol/L，尿 素 氮6.5 mmol/L，肌酐77 mmol/L?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)狀況不佳，要求帶藥出院。治療仍守3月29日方出入近2月，病情穩(wěn)定。

例2.肝硬化并肝性腦病之昏迷 許某某，女，61歲。2011年5月5日初診;患慢性肝炎丙型8年，2006年確診為肝炎肝硬化并腹水，中西醫(yī)結(jié)合治療病未大作，1周前因昏迷住院，診斷為肝性腦病，肝腎綜合征。用支鏈氨基酸、醒腦靜和門冬氨酸鳥氨酸等藥而蘇醒，但每隔2－3日患者即又昏迷，余診時神志時清時昧，語言蹇塞，腹大如鼓，下肢腫脹，小便量少，舌體短縮，苔薄白，脈弦，查血氨114.7 umol/L，尿素17.1 mmol/L，肌酐205 mmol/L，血清總蛋白76 g/L，白蛋白27.5 g/L，A/G0.57 ﹪，GPT93 u/L，GOT93 u/L。此為濕濁阻滯少陽，清陽被蒙，治宜和解樞機(jī)，化濁開竅。處方:柴胡10 g，法半夏10 g，黨參15 g，甘草 10 g，黃芩 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 15 g，茯苓 15 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，分2次服。

2011年5 月13日二診:服藥期間神識尚清，感體倦肢冷，時汗出，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉。此為藥后少陽樞機(jī)漸利，而濕盛陽微，立回陽救逆之法而復(fù)少陽相火之職。處方:炮附片10 g，甘草10 g，干姜8 g，黨參15 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。7劑，每日1劑，分2次煎服。

2011年5 月19日三診:藥后肢體轉(zhuǎn)溫，汗止，而水氣阻滯不化，偶有腹痛，嘔逆，腹脹如鼓，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉，病為陽虛水泛，治宜溫陽化氣利水，暢三焦氣化。處方:炮附片10 g，甘草10 g，干姜8 g，茯苓皮20 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。7 劑，每日1劑，分2次煎服。

2011年5 月24日四診:服藥2劑腹脹減輕，下肢腫脹消退，精神轉(zhuǎn)好，守三診方調(diào)服月余，病情穩(wěn)定。

[1]邵冬珊，蔣滿紅，姚欣.從三焦?jié)駸嵯嗷鹫撝温愿尾〉捏w會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，(12)22，138－140.

[2]邵冬珊.慢性肝病脅痛從肝論治驗案舉隅[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2012，(22)6，368.

[3]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009:285.