孫 超

吉林省大安市燒鍋鎮(zhèn)鄉(xiāng)來福衛(wèi)生院，吉林大安 131322

糖尿病合并腹部外科疾病患者的圍術(shù)期合理處理

孫 超

吉林省大安市燒鍋鎮(zhèn)鄉(xiāng)來福衛(wèi)生院，吉林大安 131322

目的探討糖尿病合并腹部外科疾病患者的圍術(shù)期合理處理措施。方法2000—2014年筆者在臨床實(shí)踐和進(jìn)修過程中，以經(jīng)治62例糖尿病合并腹部外科手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析其圍術(shù)期處理措施的治療效果。結(jié)果術(shù)后發(fā)生切口感染、皮下積液15例，肺部感染5例，泌尿系感染3例，電解質(zhì)紊亂4例。死亡4例，其中2例死于感染性休克(均為急癥手術(shù))，1例死于呼衰，1例死于嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂。結(jié)論圍手術(shù)期血糖應(yīng)控制在安全水平，防止水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防和控制感染，加強(qiáng)術(shù)中管理及術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥發(fā)生。

糖尿??；腹部外科疾?。粐g(shù)期；合理處理

糖尿病合并腹部外科疾病者較多。筆者在臨床實(shí)踐和進(jìn)修過程中，經(jīng)治62例糖尿病合并腹部外科手術(shù)患者。處理結(jié)果表明，圍手術(shù)期應(yīng)控制血糖安全水平，防止水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防和控制感染，加強(qiáng)術(shù)中管理和術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥發(fā)生，可獲得較好的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2000—2014年筆者在臨床實(shí)踐和進(jìn)修過程中，經(jīng)治62例糖尿病合并腹部外科手術(shù)患者?；颊咧心行?8例，女性34例；年齡介于40～79歲之間，平均(中位)年齡58歲；患者均患有2型糖尿病，其中隱性糖尿病22例；從患有的腹部外科疾病看，25例患者為膽囊炎(8例患有壞疽性膽囊炎，17例患膽囊炎合并膽囊結(jié)石)，各有11例患者為膽管結(jié)石和結(jié)腸直腸癌，6例患者為胃癌，4例患者為闌尾炎，各有2例患者為消化性潰瘍穿孔和脾腫瘤，1例患者為胰頭癌。

1.2 手術(shù)方法

25例患者行膽囊切除術(shù)；13例患者行膽囊切除并膽總管切除取石，其中11例行T管引流術(shù)，1例行膽管空腸吻合術(shù)；5例患者行胃癌根治術(shù)，1例行胃空腸吻合術(shù)，3例行右半結(jié)腸根治術(shù)，4例行左半結(jié)腸根治術(shù)，4例行直腸癌根治術(shù)4例，4例行闌尾切除術(shù)，2例行胃十二指腸修補(bǔ)術(shù)，2例行脾切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后發(fā)生切口感染、皮下積液15例，肺部感染5例，泌尿系感染3例，電解質(zhì)紊亂4例。

2.2 死亡例數(shù)及其原因分析

死亡4例，其中2例死于感染性休克(均為急癥手術(shù))，1例死于呼衰，1例死于嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂。

3 討論

3.1 糖尿病與腹部外科手術(shù)的關(guān)系

糖尿病是常見的全身性疾病，我國糖尿病的發(fā)病率為6%～10%，40歲以上人群可達(dá)30%～60%。該病發(fā)病機(jī)理尚未完全明了，屬于多基因遺傳性疾病。公認(rèn)的是體內(nèi)胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，胰島素受體后缺陷和胰高血糖素增高，引起血糖增高，三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，伴有水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。糖尿病可產(chǎn)生或加重外科疾病，腹部外科病人又可使糖尿病病情加重，加重糖代謝紊亂，兩者相互影響，相互作用。

腹部外科手術(shù)病人處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)激素增多，糖尿病人長期處于高血糖狀態(tài)，細(xì)胞免疫功能低下，中性粒細(xì)胞功能異常，降低了吞噬和殺菌力以及單核細(xì)胞活力，抗體生成減少等，降低了患者的機(jī)體抵抗力，發(fā)生外科感染的機(jī)會(huì)增多，尤其是膽道感染。糖尿病患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，降低了膽囊收縮功能，排空較差，易形成神經(jīng)源性膽囊和膽囊結(jié)石。糖尿病人長期處于高血糖狀態(tài)，并發(fā)腹部外科手術(shù)應(yīng)激時(shí)易發(fā)生水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

糖尿病病人常合并心腦腎等臟器并發(fā)癥，在手術(shù)應(yīng)激的情況下，易發(fā)生心肌梗死、腦梗死、腦出血和腎功能不全等異常改變，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)行。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

①關(guān)于急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。急癥手術(shù)可加重糖尿病病情，出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。因此術(shù)前應(yīng)了解糖尿病的嚴(yán)重程度和治療情況，密切監(jiān)測并掌握患者的心肺腎功能，監(jiān)測血糖、酮體、尿素氮、肌酐、離子情況變化和心電圖是否出現(xiàn)異常變化。根據(jù)較重緩急來處理，如血糖在13.9 mmol/L以下者，可不處理糖尿病，如血糖為16.8 mmol/L左右，且合并輕度酮癥者，可持續(xù)滴注500 mL生理鹽水+40 U普通胰島素，按指尖血糖結(jié)果合理調(diào)整胰島素用量，待血糖達(dá)到11.2 mmol/L以下，酮體消失時(shí)，手術(shù)是安全可靠的。如患者合并嚴(yán)重的酮癥酸中毒，此時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)暫緩手術(shù)。此時(shí)必須及時(shí)處理酮癥酸中毒，積極糾正電解質(zhì)紊亂，改善內(nèi)環(huán)境。這要求應(yīng)建立兩條靜脈輸液通路，一路是持續(xù)滴注500 mL生理鹽水+40 U胰島素;另一路是快速靜滴生理鹽水?dāng)U容，因嚴(yán)重酸中毒常合并重度脫水，可達(dá)體重10%，脫水必須糾正，快速靜滴1000～2000 mL生理鹽水，以后根據(jù)尿量、血壓的檢測結(jié)果合理調(diào)整補(bǔ)液。一般經(jīng)胰島素及快速補(bǔ)液后，糾正酸中毒不必補(bǔ)堿。如pH值低于7.30，可給予150 mL碳酸氫鈉，糾正酸中毒后注意補(bǔ)鉀。

擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。合并糖尿病的腹部外科手術(shù)病人，術(shù)前檢查應(yīng)除常規(guī)檢查外，還應(yīng)查三餐前及餐后2 h血糖，控制飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)狀況，術(shù)前3 d每日糖攝入量在200～300 g之間增加肝糖原儲(chǔ)備，且要停用口服降糖藥，改為普通胰島素。

3.3 術(shù)中處理

術(shù)中繼續(xù)維持血糖在恒定水平，在(11.2±2.8)mmol/L左右。手術(shù)開始時(shí)復(fù)查血糖1次，如血糖高于恒定水平，可給5%葡萄糖鹽水+10 U胰島素，另開一路靜點(diǎn)。急診手術(shù)力求簡單，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

3.4 術(shù)后處理

術(shù)后仍應(yīng)控制血糖，使之維持在理想水平，術(shù)后監(jiān)測血糖、尿酮體。如血糖在13.9 mmol/L以上，靜點(diǎn)5%葡萄糖鹽水+胰島素，使血糖控制在(11.2±2.8)mmol/L左右。注意補(bǔ)充營養(yǎng)，如長時(shí)間禁食，需靜脈高營養(yǎng)，并監(jiān)測血糖和水電解質(zhì)變化情況，術(shù)后給予抗菌藥物，防止感染和其他并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，合并糖尿病的腹部外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥多。臨床實(shí)踐中必須按照上述原則進(jìn)行積極的圍手術(shù)期處理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，使合并糖尿病腹部外科手術(shù)的病人平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。

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R587.1

A

1672-4062(2015)04(a)-0188-01

2014-01-06)

孫超(1975-)，吉林大安人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床外科疾病的診斷和治療工作。