周姝 夏文濤 劉瑞玨 彭書(shū)雅 劉冬梅

視野概念及其檢查技術(shù)被引入臨床以后，已成為評(píng)價(jià)視覺(jué)功能的重要指標(biāo)之一，各種類型的視野計(jì)也應(yīng)運(yùn)而生。傳統(tǒng)的電腦視野計(jì)主要用于檢測(cè)中心及周邊視野有無(wú)缺損，確定視網(wǎng)膜光敏感度;微視野計(jì)作為一種新型視野計(jì)，可以對(duì)黃斑中心凹區(qū)域的功能進(jìn)行更為細(xì)致、深入地檢測(cè)，包括黃斑中心45°范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜光敏感度、固視性質(zhì)和固視穩(wěn)定性等［1］。我們現(xiàn)就微視野計(jì)的原理、特點(diǎn)、檢查方法、研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 微視野檢查的原理及檢查方法

自早期的微視野計(jì)——掃描激光眼底鏡(scanning laser ophthalmoscope，SLO)于20世紀(jì)70年代末發(fā)明以來(lái)，微視野檢查在臨床的應(yīng)用價(jià)值逐漸顯現(xiàn)，多種新型微視野計(jì)迅速問(wèn)世，如MP-1(micro perimeter-1，MP-1)型微視野計(jì)、黃斑功能評(píng)估儀(macular integrity assessment，MAIA)微視野計(jì)等［2］。微視野計(jì)結(jié)合眼底照相與自動(dòng)視野檢測(cè)，將眼底圖像顯示在計(jì)算機(jī)屏幕上［3］，從而將視網(wǎng)膜光敏感度地圖與眼底圖像直接對(duì)應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)檢查與功能檢測(cè)的結(jié)合。與傳統(tǒng)的自動(dòng)視野計(jì)相比，其光標(biāo)刺激不再是出現(xiàn)在眼睛前方，而是直接投射到眼底視網(wǎng)膜上。MP-1微視野計(jì)眼部的追蹤系統(tǒng)以眼底大血管為參照，確保每個(gè)光標(biāo)能夠根據(jù)特定的要求投射在相應(yīng)視網(wǎng)膜區(qū)域，從而精確測(cè)定黃斑部位的功能。微視野檢查最主要的優(yōu)勢(shì)在于能夠檢測(cè)并量化偏心注視及不穩(wěn)定注視患者的視網(wǎng)膜光敏感度。檢測(cè)結(jié)果與眼底圖像可以通過(guò)手動(dòng)或自動(dòng)的方式疊加，使黃斑形態(tài)和功能檢測(cè)結(jié)果相互對(duì)應(yīng)。

此外，還可應(yīng)用微視野計(jì)進(jìn)行固視功能的檢測(cè)。檢測(cè)程序提供中心注視點(diǎn)，即紅“十”字交叉中心位置，通過(guò)眼球自動(dòng)追蹤系統(tǒng)跟蹤眼底，記錄注視過(guò)程中眼球的微小移動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)軌跡及垂直與水平方向的位移。將固視檢查結(jié)果與眼底圖像疊加，系統(tǒng)可自動(dòng)分析固視性質(zhì)，并最終定量評(píng)估固視穩(wěn)定性［4］。

2 幾種微視野計(jì)的性能特點(diǎn)

與傳統(tǒng)視野計(jì)相比，微視野計(jì)提供多種測(cè)試模式。我們以MP-1微視野計(jì)為例，介紹其與傳統(tǒng)視野計(jì)及其他微視野計(jì)相比的優(yōu)缺點(diǎn)。

傳統(tǒng)視野計(jì)中心視野檢測(cè)的是各設(shè)定點(diǎn)視網(wǎng)膜平均光敏感度值［1］，而微視野計(jì)可以測(cè)定中心45°視野范圍某一特定暗點(diǎn)的大小和深度。此外，對(duì)于因黃斑區(qū)病變而注視不佳的受檢者，微視野計(jì)可用于檢測(cè)中心固視點(diǎn)并定量評(píng)估固視點(diǎn)的穩(wěn)定性，而傳統(tǒng)視野檢查是一種以受檢者具有穩(wěn)定的黃斑中心凹注視能力為前提的診斷技術(shù)，相比之下微視野計(jì)的優(yōu)勢(shì)不言而喻［5-6］。MP-1微視野計(jì)與SLO微視野計(jì)、MAIA微視野計(jì)相比，在某些方面具有優(yōu)勢(shì)。據(jù)Markowitz等［1］報(bào)道，MP-1微視野計(jì)屈光矯正區(qū)間可達(dá)－15.00 ～ +15.00 DS，其眼底視野檢測(cè)范圍為中心45°，參數(shù)值的選擇范圍更大。此外，MP-1兼具眼底彩色照相和動(dòng)、靜態(tài)視野檢查的功能。MP-1微視野計(jì)還可以導(dǎo)入光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)圖像，從而更完美地將眼底形態(tài)和功能學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合。

當(dāng)然，研究也發(fā)現(xiàn)了MP-1微視野計(jì)存在某些不足。如:通過(guò)手動(dòng)或自動(dòng)的方式重疊微視野檢查結(jié)果與眼底圖像，其匹配精確度可能會(huì)有一定的偏差;檢查中無(wú)法通過(guò)柱鏡屈光度數(shù)的調(diào)節(jié)來(lái)補(bǔ)償和矯正嚴(yán)重散光者的聚焦問(wèn)題［2］;MP-1微視野計(jì)的程序設(shè)定使其無(wú)法更快地進(jìn)行臨界值檢測(cè)，使檢測(cè)過(guò)程偏長(zhǎng)等［7］。

3 微視野評(píng)估視功能的指標(biāo)及臨床應(yīng)用

微視野的主要檢查指標(biāo)有:視網(wǎng)膜光敏感度、固視性質(zhì)及固視穩(wěn)定性。其中固視性質(zhì)包括中心固視與偏心固視，固視穩(wěn)定性包括穩(wěn)定性固視、相對(duì)不穩(wěn)定性固視及不穩(wěn)定性固視。這些檢測(cè)指標(biāo)豐富了黃斑疾病患者視功能的檢查手段，對(duì)臨床病情觀察及療效評(píng)估均具有重要的意義。

3.1 視網(wǎng)膜光敏感度

3.1.1 年齡相關(guān)性黃斑變性 臨床上不乏將微視野計(jì)應(yīng)用于隨訪年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)進(jìn)程或療效的報(bào)道［8-9］。終末期的AMD以地圖樣萎縮為特征，Meleth等［10］檢測(cè)了18例雙眼底地圖樣萎縮改變患者黃斑區(qū)的平均光敏感度、暗點(diǎn)數(shù)量及固視穩(wěn)定性。結(jié)果表明，隨著病情的進(jìn)展，暗點(diǎn)數(shù)以平均每年4.4個(gè)的速度遞增，視網(wǎng)膜平均光敏感度也隨之下降。經(jīng)雷珠單抗治療后視網(wǎng)膜平均光敏感度、固視穩(wěn)定性均有所提高［11］。較傳統(tǒng)的視力檢查而言，微視野計(jì)無(wú)疑為AMD的診療提供了更敏感、更有價(jià)值的信息。

3.1.2 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是常見(jiàn)的黃斑區(qū)病變，易導(dǎo)致中心視力下降以及視物變形。微視野計(jì)可以用于檢測(cè)和比較光動(dòng)力療法效果的優(yōu)劣［12-13］。Ehrlich等［14］研究發(fā)現(xiàn)，與最佳矯正視力相比，微視野檢查對(duì)于患者的視功能改善檢出率更高。研究中11名受檢者均被檢出光敏感度有所提高，而用最佳矯正視力檢查僅發(fā)現(xiàn)2名受檢者的視力有明顯改善?？梢?jiàn)微視野檢查更有助于評(píng)估中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的療效。

3.1.3 黃斑裂孔 視錐細(xì)胞集中于黃斑區(qū)域，黃斑裂孔可嚴(yán)重影響視敏度及固視功能。外傷后黃斑裂孔大多需手術(shù)治療，微視野檢查是臨床上用于隨訪黃斑裂孔術(shù)后療效的有效手段［15-16］。術(shù)前檢測(cè)黃斑區(qū)平均光敏感度及固視功能，可以評(píng)估特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后的長(zhǎng)期療效。研究表明，術(shù)前平均視網(wǎng)膜光敏感度越高，固視程度越佳，術(shù)后12個(gè)月的恢復(fù)情況越理想［17］。

3.1.4 近視 近視是一種常見(jiàn)眼病?，F(xiàn)有研究表明，中心視力與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度之間具有良好的相關(guān)性［18］，屈光不正容易引起視網(wǎng)膜光敏感度的下降［19］。Qin 等［20］通過(guò)對(duì)不同程度近視患者的研究發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)光敏感度與球鏡度數(shù)密切相關(guān)。Dickmann等［21］對(duì)30例斜視性弱視及屈光性弱視進(jìn)行了微視野檢查，發(fā)現(xiàn)弱視眼視網(wǎng)膜光敏感度總體下降，且黃斑區(qū)可見(jiàn)細(xì)小暗點(diǎn);單眼弱視者，雖然另一眼視力正常，但視網(wǎng)膜光敏感度仍多有下降。

3.1.5 糖尿病視網(wǎng)膜病變 微視野計(jì)能夠用于檢測(cè)高血壓病、糖尿病患者眼底遺留的永久性棉絮斑。Kim等［22］分析了16例因高血壓病、糖尿病致眼底出現(xiàn)棉絮斑的患者，發(fā)現(xiàn)棉絮斑區(qū)域的視網(wǎng)膜平均光敏感度較鄰近區(qū)域顯著降低。與高血壓病患者的微視野相比，糖尿病患者眼底的暗點(diǎn)較為密集。

3.1.6 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 常規(guī)的視力表視力檢查無(wú)法滿足視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾病的隨訪需求。Huang等［23］隨訪中央及分支視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者4～16周，經(jīng)OCT、視力、微視野及閱讀能力檢查后發(fā)現(xiàn)，微視野檢查的全部40個(gè)檢測(cè)點(diǎn)與中心8個(gè)檢測(cè)點(diǎn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微視野檢查的隨訪效果優(yōu)于其他方法，可以作為隨訪視網(wǎng)膜靜脈阻塞的常規(guī)檢查。

3.1.7 視網(wǎng)膜色素變性 微視野計(jì)能靈敏地檢測(cè)出視網(wǎng)膜色素變性患者黃斑區(qū)功能的異常［24-25］。Sugawara等［26］認(rèn)為，評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜色素變性患者視覺(jué)功能相關(guān)的生活質(zhì)量時(shí)，微視野檢查結(jié)果具有良好的吻合性。由此可見(jiàn)，微視野計(jì)測(cè)得的視網(wǎng)膜平均光敏感度值是視覺(jué)功能評(píng)估的有效指標(biāo)。

3.1.8 白內(nèi)障 除了診斷和隨訪眼底疾病，國(guó)外學(xué)者用微視野檢查對(duì)白內(nèi)障疾病進(jìn)行了深入研究。按晶狀體混濁部位，臨床上一般分為皮質(zhì)性、核性、囊膜下及混合性白內(nèi)障。Richter-Mueksch等［27］對(duì)85例白內(nèi)障患者進(jìn)行視力與微視野的檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn):核性、皮質(zhì)性白內(nèi)障的視力檢測(cè)值與視網(wǎng)膜平均光敏感度值相關(guān);對(duì)于任何類型的白內(nèi)障，隨著晶狀體密度增高，視網(wǎng)膜平均光敏感度值較正常組下降;隨著后囊混濁度的增加，視網(wǎng)膜平均光敏感度值以一定的比例降低。

3.1.9 青光眼 Huang等［23］用微視野計(jì)檢測(cè)開(kāi)角型青光眼與閉角型青光眼患者的視網(wǎng)膜平均光敏感度，結(jié)果發(fā)現(xiàn):開(kāi)角型青光眼的視網(wǎng)膜平均光敏感度在中心2°、6°、10°及整個(gè)黃斑區(qū)較正常組均有明顯下降，而閉角型青光眼的視網(wǎng)膜平均光敏感度在黃斑區(qū)及中心6°、10°較正常組有所下降。在中心6°范圍中，開(kāi)角型青光眼顳下象限的視網(wǎng)膜平均光敏感度較其他象限有明顯下降，而閉角型青光眼中心6°內(nèi)各象限無(wú)明顯差異。

3.2 固視性質(zhì) 偏心固視是對(duì)黃斑功能障礙的代償。研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管的青少年恢復(fù)能力較強(qiáng)，能通過(guò)建立新的固視點(diǎn)代償視功能的降低［28-29］。Shi等［30］對(duì) 39 例青光眼患者進(jìn)行固視研究，發(fā)現(xiàn)早期、中期患者具有不穩(wěn)定固視的特征。利用微視野計(jì)對(duì)固視性質(zhì)進(jìn)行檢查，可用于早期青光眼的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。

傳統(tǒng)的視野檢查要求患者能夠中心固視并具有較好的固視穩(wěn)定性。微視野檢查可用于檢查固視不佳的患者，如視網(wǎng)膜三磷酸腺苷結(jié)合盒式基因家族中亞型A第4個(gè)成員相關(guān)的視網(wǎng)膜變性，通過(guò)檢測(cè)視網(wǎng)膜指定區(qū)域特定部位的功能，以評(píng)估疾病的進(jìn)展及療效［31］。

3.3 固視穩(wěn)定性 固視穩(wěn)定性的檢測(cè)可作為評(píng)估黃斑疾病的重要手段和方法。近年來(lái)有研究表明，固視穩(wěn)定性與視力之間亦存在良好的相關(guān)性［32］。Morales等［33］對(duì)41名志愿者進(jìn)行固視功能的檢查，認(rèn)為固視穩(wěn)定性是視力下降的重要因素。不穩(wěn)定性固視可導(dǎo)致患者閱讀困難等［34］。

固視穩(wěn)定性與視網(wǎng)膜光敏感度一樣，可作為微視野的重要檢測(cè)指標(biāo)，適用于眼底病術(shù)后療效隨訪。黃斑裂孔患者術(shù)后除視網(wǎng)膜光敏感度提高外，伴隨有固視穩(wěn)定性的提高［35-36］。近視性脈絡(luò)膜新生血管病患者經(jīng)雷珠單抗治療后固視穩(wěn)定性有所提高［37-38］。

3.4 微視野與其他檢查方法的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合微視野檢查與OCT可以更有效地檢測(cè)黃斑的形態(tài)與功能的變化［39-40］。黃斑中心凹的細(xì)微結(jié)構(gòu)改變直接影響最佳矯正視力以及視網(wǎng)膜中央?yún)^(qū)域的光敏感度［41］。Parravano 等［42］研究了板層黃斑裂孔的形態(tài)及功能，發(fā)現(xiàn)視力及視網(wǎng)膜光敏感度的下降與裂孔深度有關(guān)。伴有外板層異常的患者，黃斑功能損害更為顯著。Aalok等［43］應(yīng)用OCT與微視野檢查密切觀察了一例外傷導(dǎo)致黃斑裂孔的17歲青年患者，1周后疾病自愈。微視野計(jì)與OCT的聯(lián)合使用為黃斑裂孔的臨床治療提供了可靠的依據(jù)。

受病變程度的影響，合并不同病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜下積液、視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫、新生血管形成等［39］的視網(wǎng)膜光敏感度亦各不相同。Acton等［40］發(fā)現(xiàn)，早期AMD的視野缺損情況與其視網(wǎng)膜光感受器外節(jié)層的厚度有關(guān)，該層變薄直接影響黃斑區(qū)視敏度。

有學(xué)者通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用微視野與多焦電生理檢查進(jìn)行研究，檢測(cè)病變黃斑區(qū)的功能。研究發(fā)現(xiàn):黃斑區(qū)2°、5°及10°范圍內(nèi)，多焦視覺(jué)誘發(fā)電位平均振幅與相應(yīng)區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜光敏感度密切相關(guān)。在忽略固視的影響因素后，平均視野損害嚴(yán)重程度指數(shù)與微視野視網(wǎng)膜光敏感度平均缺損值相關(guān)［44］。聯(lián)合應(yīng)用多焦視網(wǎng)膜電圖與微視野檢查長(zhǎng)期隨訪AMD患者，證實(shí)多焦視網(wǎng)膜電圖N1-P1反應(yīng)振幅密度、平均視網(wǎng)膜光敏感度等指標(biāo)與雷珠單抗的治療效果具有相關(guān)性［45］。

4 微視野在視覺(jué)功能評(píng)定及法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用與展望

在法醫(yī)學(xué)司法鑒定實(shí)踐中，部分被鑒定人出于求償心理，會(huì)夸大視力障礙程度甚至詐盲。吳景天等［46］研究發(fā)現(xiàn)固視點(diǎn)偏心度與視力呈負(fù)相關(guān)，固視點(diǎn)的檢測(cè)有助于鑒別詐盲。特別是對(duì)一些僅有細(xì)微眼底形態(tài)病變，主訴不適非常強(qiáng)烈的患者，微視野可檢測(cè)局限性視野缺損并記錄固視情況，提高視覺(jué)功能評(píng)估的可靠性［47］。

固視穩(wěn)定性也是評(píng)價(jià)黃斑中心凹功能、預(yù)估視力的重要指標(biāo)［48］。研究發(fā)現(xiàn):正常人固視穩(wěn)定性、中心注視程度與最佳矯正視力呈正相關(guān)［49］;AMD等疾病中固視穩(wěn)定性與視力值有一定相關(guān)性［50］。然而，國(guó)外也有研究表明固視與視力之間無(wú)相關(guān)性。Roessel等［51］研究了黃斑水腫患者的固視穩(wěn)定性、固視點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)固視穩(wěn)定性下降及固視點(diǎn)的改變與視網(wǎng)膜平均光敏感度、視力降低程度之間并無(wú)聯(lián)系。分析上述研究結(jié)果的差異，我們認(rèn)為可能與不同疾病其固視點(diǎn)與視力之間的相關(guān)性并不一致有關(guān);對(duì)特定疾病的固視性質(zhì)、固視穩(wěn)定性、視網(wǎng)膜光敏感度與視力的相關(guān)性進(jìn)行分析和研究，有助于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)黃斑功能，鑒別夸大視力障礙及詐盲［52］，從而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)受檢者的視功能。

5 總結(jié)

微視野計(jì)能夠應(yīng)用于黃斑區(qū)病變的視野檢查，尤其是視網(wǎng)膜光敏感度、固視性質(zhì)、固視穩(wěn)定性方面的檢查，明顯彌補(bǔ)了傳統(tǒng)視野計(jì)的不足。微視野計(jì)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床上黃斑區(qū)疾病的療效隨訪。微視野計(jì)可檢測(cè)固視性質(zhì)、固視穩(wěn)定性，作為一種特殊手段，與多焦電生理、OCT等多種檢查聯(lián)合應(yīng)用，將在視覺(jué)功能的評(píng)定及法醫(yī)臨床學(xué)鑒定方面具有廣闊的應(yīng)用前景。

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