柳月霞

河南省南陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南南陽 473000

妊娠合并糖尿病剖宮產(chǎn)的圍手術(shù)期的治療探討

柳月霞

河南省南陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南南陽 473000

目的分析妊娠合并糖尿病剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期治療方法以及對母嬰的影響。方法 回顧分析2012年9月—2014年9月40例妊娠合并糖尿病性剖宮產(chǎn)術(shù)患者臨床資料。結(jié)果該組40例患者圍手術(shù)期均安全度過,術(shù)中輕微血壓不穩(wěn)4例。8例新生兒Apgar評分為4～7分,32例Apgar評分＞8分。7例傷口延期愈合,33例I期愈合。結(jié)論對血糖有效控制是確保剖宮產(chǎn)術(shù)順利進(jìn)行、母嬰安全的關(guān)鍵。

剖宮產(chǎn)術(shù);糖尿病;妊娠;圍手術(shù)期;治療觀察

在臨床中,妊娠合并糖尿病是以慢性高血糖為主要特征代謝紊亂[1-2]。高血糖不僅會(huì)對手術(shù)切口愈合產(chǎn)生影響,而且會(huì)提高感染發(fā)生率,手術(shù)復(fù)雜性、危險(xiǎn)性明顯增加,同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使糖尿病代謝紊亂加重,對母嬰安全造成嚴(yán)重影響。所以,在圍手術(shù)期,有效控制血糖是一個(gè)重點(diǎn)研究問題。該研究選取2012年9月—2014年9月該院收治的40例患者為研究對交主要分析妊娠合并糖尿病剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期治療方法以及對母嬰影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月—2014年9月40例妊娠合并糖尿病行剖宮產(chǎn)術(shù)患者,年齡為24～44歲,平均為(30.34±5.33)歲；8例經(jīng)產(chǎn)婦,32例初產(chǎn)婦。9例2型糖尿病,5例1型糖尿病,糖尿病史平均為(8.22±3.12)年；26例妊娠期糖尿病,糖尿病史平均為(3.44±1.23)年。9例合并高脂血癥,19例高血壓,4例糖尿病周圍神經(jīng)病變；急癥手術(shù)8例,擇期手術(shù)32例。剖宮產(chǎn)原因：7例胎兒宮內(nèi)窘迫,6例珍貴兒,5例重度妊娠高血壓綜合征,4例臀位,3例頭盆不稱,14例巨大兒。

妊娠期糖尿病符合NDDG相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。該組40例患者中,空腹血糖平均為(8.44±0.78)mmol/L,最大值為12.34 mmol/L；餐后2 h血糖平均為(11.34±1.35)mmol/L,最大值為17.33 mmol/L。無明顯癥狀25例,多尿、多飲以及口渴15例。14例糖尿病合并妊娠,妊娠后給予胰島素治療9例,飲食控制5例；妊娠期糖尿病26例,剖宮產(chǎn)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)4例,24～28周檢查發(fā)現(xiàn)22例,并無糖尿病史。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前 該組40例患者入院后,按照血糖水平,加用或者是調(diào)整胰島素,32例擇期手術(shù),參照整天七點(diǎn)檢測結(jié)果,在控制飲食基礎(chǔ)上,對胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整,即餐后2 h血糖＞7 mmol/L,餐前血糖、睡前血糖以及空腹血糖＞6 mmol/L,每當(dāng)血糖提升1 mmol/L,每餐前胰島素增加1U；餐后2 h血糖6～7 mmol/L,餐前血糖、睡前血糖以及空腹血糖5～6 mmol/L,胰島素使用劑量不變。睡前高血糖,晚餐前增加胰島素劑量；餐后高血糖,餐前增加胰島素劑量；餐前高血糖,前一餐增加胰島素劑量。清晨空腹高血糖,按照凌晨三點(diǎn)血糖水平,睡前減少或者是增加中效胰島素；凌晨三點(diǎn)血糖水平＞5.4 mmol/L,說明缺少基礎(chǔ)胰島素,術(shù)前增加中效胰島素；凌晨三點(diǎn)＜4.5 mmol/L,術(shù)前減少中效胰島素。按照血糖水平,每隔3 d對7點(diǎn)血糖進(jìn)行1次復(fù)查,為胰島素使用劑量提供參考依據(jù)。

1.2.2 術(shù)中 術(shù)日,胰島素皮下注射停止,按照胰島素使用劑量與空腹血糖水平,轉(zhuǎn)為持續(xù)靜脈滴注小劑量胰島素,通常1 U胰島素加葡萄糖3～4 g,以每小時(shí)2～3 U速度持續(xù)靜脈滴注,每隔3～4 h對血糖進(jìn)行1次測量,維持血糖5～6 mmol/L。

1.2.3 術(shù)后 通常情況下,術(shù)后24 h,胰島素使用劑量減少為原本使用劑量1/2,并且對尿酮與血糖進(jìn)行檢測,第二天,胰島素使用劑量減少為原本使用劑量2/3,并且注意抗生素應(yīng)用、水電解質(zhì)平衡。術(shù)后2～3d進(jìn)食,并逐漸減少胰島素使用劑量,在控制飲食基礎(chǔ)上,恢復(fù)睡前、餐前胰島素皮下注射。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制分析

8例急癥手術(shù),術(shù)中,血糖控制效果并不理想,每小時(shí)靜滴胰島素5～6 U,一般血糖水平＞8.5 mmol/L,最高為12.6 mmol/L。32例擇期手術(shù)患者中,通過6～9 d治療21例,10～12 d治療11例,均在術(shù)前恢復(fù)最佳血糖控制標(biāo)準(zhǔn),即餐后2 h血糖6～7 mmol/L,睡前、餐前、空腹血糖水平5～6 mmol/L。術(shù)后,所有患者持續(xù)使用胰島素對血糖水平進(jìn)行控制,其中妊娠期糖尿病5例,術(shù)后3周每天胰島素使用劑量為20 U,控制血糖于正常水平,所以胰島素停用,采取飲食控制。術(shù)前、術(shù)后,所有患者未出現(xiàn)酮癥酸中毒。

2.2 術(shù)后傷口愈合與母嬰狀況分析

該組40例患者圍手術(shù)期均安全度過,術(shù)中輕微血壓不穩(wěn)4例。8例新生兒Apgar評分為4～7分,32例Apgar評分＞8分。7例傷口延期愈合,33例I期愈合。

3 討論

最近幾年以來,糖尿病發(fā)病率逐年升高,對于妊娠合并糖尿病剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期處理十分重要[4-5]。主要因?yàn)樘悄虿』颊邔τ诼樽砼c手術(shù)耐受性比較差,同時(shí)麻醉刺激、手術(shù)創(chuàng)傷容易加重或者是誘發(fā)糖尿病,手術(shù)難度明顯增加；糖尿病妊孕婦容易發(fā)生妊娠中毒癥,增加產(chǎn)后出血與滯產(chǎn)幾率,這就需要及時(shí)結(jié)束分娩；巨大兒發(fā)生率可達(dá)到25%～40%,明顯高于非糖尿病孕婦,巨大兒會(huì)造成宮縮乏力以及頭盆不稱,阻礙分娩。其中以肩難產(chǎn)較為常見,這不僅會(huì)使剖宮產(chǎn)發(fā)生率增加,同時(shí)也會(huì)增加手術(shù)難度。對擇期剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)時(shí)間的明確通常是相對而言的,要盡量在結(jié)束妊娠以前,控制血糖水平。如果胎盤功能較好,可在36～39周終止妊娠,一旦>39周,會(huì)增加死胎發(fā)生率,需注意以下三點(diǎn)內(nèi)容：需在35周或者是以前入院,確保有足夠時(shí)對血糖水平進(jìn)行控制；對血糖水平進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,并且對胰島素使用劑量做適當(dāng)調(diào)整；胰島素每日劑量>40 U或者是胰島功能差,需在睡前給予中效胰島素,這對于清晨空腹血糖的控制有著重要的作用。

在娩出胎盤與胎兒后,產(chǎn)婦體內(nèi)的胎盤胰島素降解酶、類固醇、黃體酮以及胎盤生乳素等拮抗胰島素因子水平降低,需及時(shí)將胰島素劑量減少,對于2型糖尿病或者是1型糖尿病,胰島素劑量需恢復(fù)至妊娠以前胰島素劑量,通常情況下,術(shù)后1 d減少原本胰島素劑量的1/2,術(shù)后2 d減少1/3,并且按照實(shí)際血糖水平進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。術(shù)后妊娠糖尿病一般無需給予胰島素,但需在結(jié)束妊娠6周以后,對血糖進(jìn)行復(fù)查,并且按照血糖水平重新分類糖代謝狀況。所以,通常在分娩后便能恢復(fù)正常血糖水平。總而言之,在糖尿病合并妊娠剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期,血糖有效控制是確保剖宮產(chǎn)術(shù)順利進(jìn)行、母嬰安全的關(guān)鍵,給予胰島素治療是控制血糖的重要方法,同時(shí)胰島素具有較高的生物利用度,與動(dòng)物胰島素相比其劑量可減少20%,胰島素抗原性較低,不容易產(chǎn)生胰島素抗體。

[1] 李曉云,龐念德,于壽倫,等.胰島素控制妊娠期糖尿病血糖對妊娠結(jié)局的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2014,12(22):123-125.

[2] 揭金花,許榕仙.孕中期膳食狀況與妊娠期糖代謝的關(guān)系[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2014,9(3):134-136.

[3] 賀木蘭,劉雙萍,程琰,等.妊娠期糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)與妊娠結(jié)局[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2014,11(7):198-200.

[4] 閔馥純.妊娠期糖尿病治療對妊娠結(jié)局安全性的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,23(20):100-103.

[5] 吳七娣.妊娠合并糖尿病10例臨床治療觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,4(16):125-127.

R473.71

A

1672-4062(2015)05(a)-0097-02

柳月霞(1983.11-),女,河南南陽人,本科,住院醫(yī)師,研究方向:婦產(chǎn)科常見病,多發(fā)病的診治及病理產(chǎn)科、產(chǎn)科急危重癥的處理。

2015-02-10)