徐占輝

牡丹江市第二人民醫(yī)院,黑龍江牡丹江 157000

隨著不斷提高的生活水平,我國也逐漸進入老齡化社會,骨科糖尿病患者特別是老年骨科糖尿病患者也與日俱增。血糖一直大于14 mmol/L作為長期高血糖,老人自身免疫功能弱,而長期高血糖有利于細菌的生長；患者的抗感染及組織修復愈合能力較差主要是由于白細胞吞噬性減弱導致；高血糖對白細胞調(diào)理性、趨化性及吞噬作用產(chǎn)生干擾,容易感染老年患者,還將引發(fā)脂肪、糖、蛋白質(zhì)的代謝紊亂、糖尿病性關節(jié)病、骨質(zhì)疏松等更容易發(fā)生骨折。髖、膝關節(jié)置換假體、脊柱釘棒螺釘內(nèi)固定等內(nèi)置物長期放置在骨科病人體內(nèi),一旦感染發(fā)生,將導致切開愈合延遲、不愈合骨折等不良后果,嚴重會導致截肢甚至死亡,因此,監(jiān)測骨科圍手術期中合并糖尿病患者的血糖控制和血糖非常重要。

1 術前準備

1.1 診斷標準

住院后了解患者的糖尿病史,術前風險評估患者胸片、生化、心電圖、凝血象血常規(guī)、免疫組合等數(shù)值。若產(chǎn)生高血糖,應對空腹血糖、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量實驗進行監(jiān)測,經(jīng)美國糖尿病協(xié)會認定糖化血紅蛋白>6.5%、空腹血糖>7 mmol/L、隨機血糖>11.1 mmol/L,可確診為糖尿病。若空腹血漿葡萄糖或2 h空腹血糖在臨界值,則需要進行葡萄糖耐量檢測。診斷糖尿病時,疼痛、創(chuàng)傷、大出血及驚嚇產(chǎn)生的應激性高血糖等癥狀均要排除。世衛(wèi)組織的診斷糖尿病的標準是應激患者空腹血糖>7 mmol/L,隨機血糖有2次以上超過11.1 mmol/L可確診為應激性高血糖,它相似于糖尿病診斷,對糖化血紅蛋白水平檢測能夠鑒別糖尿病患者血糖升高的類型是應激性高血糖還是新診斷糖尿病。

1.2 藥物及治療方法

確診為糖尿病后,要對患者在教育、飲食、運動及心理上進行指導,降糖藥物一般服用以下降藥物:①口服胰島素分泌劑。②應用胰島素,根據(jù)起效時間可分為超短效、短效及中效胰島素三大類。Ⅰ型糖尿病口服藥物禁忌、失效、感染、圍手術期、妊娠時可采用胰島素,血糖持續(xù)升高>10 mmol/L也要采用胰島素進行治療。改口服降糖藥為胰島素治療,糖尿病患者術前應控制血糖較低的標準尚未統(tǒng)一。在骨科創(chuàng)傷急診手術患者血糖應控制不超過11.1 mmol/L才可實施；采用500 mL生理鹽水與20 U胰島素進行靜脈滴注,控制血糖不超過12 mmol/L。

2 術中準備

有觀點認為術前患者應禁食,停止注射皮下胰島素,并檢查血糖指標,如有需要可采用205 mL5%葡萄糖溶液與4 U胰島素補充患者的能量；麻醉方式盡兩采取腰麻、硬膜外等對患者血糖影響較小的方式。全麻手術時要嚴密監(jiān)測高血糖昏迷或低血糖休克等情況,大手術建立輸血或其它液體的輸液通道,保持血糖在7~12 mmol/L,尿糖在±~+之間。并使用抗生素控制感染。手術方式盡可能選擇便捷有效的方式進行,術中密切監(jiān)測患者血糖以免發(fā)生低血糖及酮癥昏迷。

3 術后處理

骨科糖尿病患者術后應控制好血糖,手術后6 h禁食水,繼續(xù)采用胰島素對血糖進行控制,使其保持在7~11 mmol/L比較安全,血糖或尿糖正常時,及時采取正規(guī)糖尿病治療方法。術后半個月血糖<7.8 mmol/L對于切口愈合比較有利,術前繼續(xù)采用胰島素并進行監(jiān)測,術后一周結合病情逐漸將胰島素應用減量,口服降糖藥,直到恢復患者術前治療糖尿病水平。持續(xù)保持術前胰島素用量在手術后,對尿酮、血糖定期檢測以免發(fā)生高血糖、低血糖等并發(fā)癥。糖尿病患者易感性強,國內(nèi)學者均認為在術后應使用抗生素預防感染。

時刻關注糖尿病患者圍手術期并發(fā)癥的處理方法,要提高對老年糖尿病患者圍手術期者全身狀態(tài)的重視,避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,老年患者一般合并心腦血管等器官疾病,術前進行風險評估測算,在內(nèi)科等有關科室開展會診評定風險,重要器官由于排除胰島素代謝產(chǎn)物不暢應對胰島素用量減少,使身體、切口保持清潔干燥等對感染進行預防。鼓勵患者加強功能鍛煉,配合電刺激促進血液回流,抗凝,以對深靜脈血栓形成的有效預防。不足4 mmol/L的低血糖者對碳水化合物臨時補充或靜滴糖水,對血糖監(jiān)測使其平穩(wěn),確有需要時可對胰島素用量進行調(diào)整,以避免低血糖再次發(fā)生。對于高血糖可在適宜擴容下采用胰島素靜滴,使血糖下降進而保持平穩(wěn),以免產(chǎn)生血糖降低時的低血糖反應。

4 結語

綜上所述,糖尿病患者在臨床骨科圍手術期處理過程相對復雜,不但要采取適宜的方法實施營養(yǎng)支持、適當補液,同時還需加強必要的營養(yǎng)、適當?shù)墓δ苠憻挷拍塬@得比較滿意的療效。

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