莊育剛, 陳遠(yuǎn)卓, 周書琴， 陳華國(guó), 陳艷清, 彭 滬

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診科，上海 200072)

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·臨床研究·

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腹內(nèi)高壓Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者腹內(nèi)壓影響的研究

莊育剛, 陳遠(yuǎn)卓, 周書琴， 陳華國(guó), 陳艷清, 彭 滬

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診科，上海 200072)

目的 研究腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension, IAH)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)對(duì)其腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure, IAP)的影響。方法 選取2011年1月至2012年1月急診ICU收治的腹內(nèi)高壓Ⅰ～Ⅱ級(jí)且需要行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者37例，分別記錄初始腹內(nèi)壓(N0)、穩(wěn)定管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液500ml后6h(N1)、12h(N2)、24h(N3)腹內(nèi)壓值。結(jié)果 患者腹內(nèi)壓N0： 15.2±3.6mmHg，N1： 16.3±3.2mmHg，N2： 15.8±4.2mmHg，N3： 15.1±2.1mmHg，測(cè)量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不增加ICU中腹內(nèi)高壓Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者腹內(nèi)壓。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 腹內(nèi)壓； 腹內(nèi)高壓； 腹腔間隔室綜合征

腹內(nèi)高壓是ICU重癥患者常見的臨床并發(fā)癥，一般?？瞥扇薎CU有大約50%的人發(fā)生腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension, IAH)[1]。另一方面，ICU患者因?yàn)榛杳?、氣管插管、?zhèn)靜等原因，進(jìn)食常常受到中斷，而充分的營(yíng)養(yǎng)支持是重癥患者獲得救治的必須條件，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前仍是首選。那么明確在輕中度腹內(nèi)壓增高的ICU患者如Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者能否給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就非常必要，國(guó)內(nèi)外目前未見相關(guān)研究。本研究組前期研究[2]發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓增高Ⅱ級(jí)以下重癥COPD患者應(yīng)用百普力?實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不增加腹內(nèi)壓。本研究旨在進(jìn)一步探討在ICU腹內(nèi)高壓患者中使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腹內(nèi)壓的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2011年1月至2012年1月同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院ICU收治患者中選取研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)： 通過膀胱測(cè)壓法確定腹內(nèi)壓增高Ⅰ～Ⅱ級(jí)且需要行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，家屬同意本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)： 未成年患者、終末期患者、有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)絕對(duì)禁忌證如急性消化道出血或急性腸梗阻的患者、有膀胱相關(guān)疾病影響腹內(nèi)壓測(cè)量準(zhǔn)度的患者。腹內(nèi)壓分級(jí)共4級(jí)： 12～15mmHg為Ⅰ級(jí)(1mmHg=0.133kPa)，16～20mmHgⅡ級(jí)，21～25mmHg為Ⅲ級(jí),>25mmHg為Ⅳ級(jí)[3]。最終入選患者，男21例，女16例，年齡52～85歲，平均年齡(72±8)歲。疾病構(gòu)成： 腦出血12例，腦梗死5例，心肺復(fù)蘇術(shù)后6例，重癥肺炎7例，急性心肌梗死3例，重癥COPD 4例。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原因： 氣管插管22例，無創(chuàng)通氣不能脫離面罩4例，昏迷11例。本研究通過同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者家屬或者本人充分了解本研究方案，并簽署知情同意書。

1.2 膀胱測(cè)壓

通過AbViserAutoValve裝置(Wolfe Medical, Inc)測(cè)量所得，此裝置為膀胱測(cè)壓法測(cè)量腹內(nèi)壓的商品化設(shè)備。通過與弗雷氏導(dǎo)尿管及ICU通用的壓力傳感器相連，每次抽取生理鹽水25ml注入膀胱后，即可在監(jiān)護(hù)儀上直接讀出膀胱壓的數(shù)值，單位為mmHg。測(cè)量時(shí)患者取平仰臥位，以腋中線為“0”點(diǎn)，腹肌松弛，在患者呼氣未測(cè)定[3]。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施

常規(guī)留置胃管(復(fù)爾凱，紐迪西亞，荷蘭)，胃管55cm處固定于鼻尖部，使用滴注加溫裝置(冀州市醫(yī)療康復(fù)設(shè)備廠)和恒速滴注裝置(紐迪西亞，荷蘭)，通過胃管恒速滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液佳維體?500ml?；颊唧w位均為平臥位，滴注速度開始為30ml/h，逐漸增加到80～120ml/h。

1.4 具體流程與實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)

患者入選后即通過膀胱測(cè)壓法記錄患者腹內(nèi)壓初始值(N0)，按上述方法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，記錄患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)完成時(shí)間及實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)500ml后6h(N1)、12h(N2)、24h(N3)腹內(nèi)壓值。整個(gè)過程中積極治療原發(fā)病，并積極控制可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的其他因素。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注開始后12h內(nèi)完成500ml者為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施成功，否則為失敗。如患者出現(xiàn)嘔吐等不耐受現(xiàn)象，可給予胃復(fù)安等促胃動(dòng)力藥處理，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)應(yīng)用，如仍不能耐受則終止。如滴注過程中患者腹內(nèi)壓進(jìn)行性增高或出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)趨勢(shì)，則終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)完成情況

1例重癥COPD患者反復(fù)嘔吐，經(jīng)對(duì)癥治療后仍無好轉(zhuǎn)，予終止。1例腦出血患者因并發(fā)消化道出血終止。1例心肺復(fù)蘇術(shù)后患者因?yàn)槌掷m(xù)腹脹和腹內(nèi)壓進(jìn)行性增高至25mmHg，予終止，行胃腸減壓后逐漸好轉(zhuǎn)。3例患者一過性嘔吐，暫停和減慢滴速后好轉(zhuǎn)。0例患者進(jìn)展為ACS。0例患者死亡。34例患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)完成時(shí)間最長(zhǎng)10.5h，最短4.5h，平均(6.3±3.5)h。

2.2 患者各時(shí)間點(diǎn)腹內(nèi)壓值

患者各時(shí)間點(diǎn)腹內(nèi)壓值為N0： (15.2±3.6)mmHg，N1： (16.3±3.2)mmHg，N2 (15.8±4.2)mmHg，N3： (15.1±2.1)mmHg，各組相比腹內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

既往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，危重病患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能是危險(xiǎn)的，因?yàn)榭梢鸹颊邍I吐、腹脹甚至腹內(nèi)壓增加。但是應(yīng)該注意到，患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)嘔吐及腹脹原因是多方面的，比如營(yíng)養(yǎng)液種類、滴速、營(yíng)養(yǎng)液溫度、胃管位置及患者體位等，全部簡(jiǎn)單地歸咎于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)本身是不正確的。另外，腸外營(yíng)養(yǎng)存在一些明顯的弊端，如花費(fèi)高昂，早期腸外營(yíng)養(yǎng)增加院內(nèi)感染率[4]。而與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，腸外營(yíng)養(yǎng)在保護(hù)腸道屏障功能、降低術(shù)后感染率和縮短住院時(shí)間上[5]存在獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，所以在面對(duì)諸如腹內(nèi)壓輕度增高的患者是否能采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯得非常重要。

危重患者的正常IAP為5～7mmHg，IAP持續(xù)或反復(fù)的病理性升高≥12mmHg確定為腹內(nèi)高壓，將持續(xù)的IAP>20mmHg，并伴有新的器官功能不全或衰竭定義為ACS[3]，而ACS已經(jīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致ICU病死率增高的一個(gè)顯著因素[3,6]。本研究選擇對(duì)象為腹內(nèi)高壓Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者，初始腹內(nèi)壓均不超過20mmHg，可減少患者進(jìn)展為ACS的風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，3例患者被迫終止，1例COPD患者因反復(fù)嘔吐不耐受，可能與無創(chuàng)通氣導(dǎo)致腹脹加重有關(guān)，1例腦出血患者因并發(fā)消化道出血終止，消化道出血考慮為腦出血并發(fā)癥，1例心肺復(fù)蘇術(shù)后患者因?yàn)楦姑浐透箖?nèi)壓進(jìn)行性增高而終止。這和ICU腹內(nèi)壓正?；颊邔?shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率類似。

2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南[7]中明確指出，胃腸功能不全患者，在采取措施對(duì)癥治療和預(yù)防胃腸功能衰竭，包括處理腹腔內(nèi)高壓、使用促動(dòng)力藥物以恢復(fù)胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能，應(yīng)該開始或繼續(xù)使用腸道喂養(yǎng)。如果患者存在明顯的胃潴留、返流或腸道喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)考慮嘗試小劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胃腸功能衰竭患者應(yīng)采取措施預(yù)防胃腸功能衰竭的進(jìn)一步惡化，包括監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性治療腹腔內(nèi)高壓，應(yīng)該不斷嘗試小劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。指南同時(shí)指出，患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時(shí)，需要采取措施恢復(fù)胃腸功能，包括使用促胃腸動(dòng)力藥物和或?yàn)a藥，控制腹內(nèi)高壓，應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？梢?，患者出現(xiàn)嘔吐等不耐受癥狀時(shí)，首選對(duì)癥處理，而不是第一時(shí)間停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，另一方面，對(duì)于出現(xiàn)腹內(nèi)高壓的情況，在積極監(jiān)測(cè)和處理的同時(shí)，可以繼續(xù)嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但必須密切觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)佳維體500ml 6、12、24h后，腹內(nèi)壓在6h點(diǎn)有輕微的增高，考慮與短時(shí)間內(nèi)胃腸內(nèi)容物增加有關(guān)，符合一般生理規(guī)律?；颊吒鹘M腹內(nèi)壓數(shù)值相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在腹內(nèi)高壓Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不增加患者的腹內(nèi)壓，小心實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的。值得注意的是本研究采用的是特定的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，雖然具有一定代表性，但并不代表該結(jié)論適合所有的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型，另外，多中心、大樣本的實(shí)驗(yàn)有助于得出更全面、權(quán)威的結(jié)論。

[1] Chen H, Li F, Sun JB, et al. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage[J]. World J Gastroenterol, 2008, 14： 3541.

[2] 莊育剛, 徐兵. 重癥高腹內(nèi)壓COPD患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹內(nèi)壓變化的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥, 2011, 33： 2920-2921.

[3] Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compart-ment Syn-drome. II. Recommendations[J]. Intensive Care Med, 2007, 33(6)： 951-962.

[4] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versuslate parenteral nutrition in critically ill adults[J]. N Engl J Med, 2011, 365： 506-517.

[5] 吳國(guó)豪, 張延偉，潘洪濤，等.營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華胃腸外科雜,2007,10： 546-549.

[6] Moore AFK, Hargest R, Martin M, et al. Intra-abdominal hyper-tension and the abdominal compart-ment syndrome[J]. Br J Surg, 2004, 91： 1102.

[7] Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients： terminology, definitions and management. Recommen-dations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(3)： 384- 394.

Effect of enteral nutrition on intra-abdominal pressure of patients with intra-abdominal hypertension gradeⅠ-Ⅱ

ZHUANGYu-gang,CHENYuan-zhuo,ZHOUShu-qin,CHENHua-guo,CHENYan-qing,PENGHu

(Dept. of Emergency, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To investigate the effect of enteral nutrition on intra-abdominal pressure of patients with intra-abdominal hypertension grade Ⅰ-Ⅱ. Methods Thirty seven patients with intra-abdominal hypertension grade Ⅰ-Ⅱ required enteral nutrition were enrolled from 2011 January to 2012 January in our emergency ICU. The intra-abdominal pressure was recorded before enteral nutrition (N0) and at 1 h (N1), 12 h (N2), 24 h (N3) after stable enteral nutrition. Results The intra-abdominal pressure of patients： N0 15.2±3.6mmHg, N1： 16.3±3.2mmHg,N2： 15.8±4.2mmHg, N3： 15.1±2.1mmHg, there were no statistical significant differences at 4 time points (P>0.05). Conclusion Enteral nutrition did not increase the intra-abdominal pressure of patients with intra-abdominal hypertension gradeⅠ-Ⅱ.

enteral nutrition； IAP； IAP； abdominal compartment syndrome

10.16118/j.1008-0392.2015.04.021

2014-11-12

上海市衛(wèi)生局課題(2012J011A)

莊育剛(1977—)，男，副主任醫(yī)師，博士研究生.E-mail： mmherofg@sina.com

彭 滬.E-mail: denkepeng@189.cn

R 459.3

A

1008-0392(2015)04-0104-03