顧玉春 綜述， 王清秀 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科，上海 200120)

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·綜 述·

糖尿病神經(jīng)病變患者行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的研究進(jìn)展

顧玉春 綜述， 王清秀 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科，上海 200120)

糖尿病發(fā)病率逐年上升，伴有糖尿病神經(jīng)病變的手術(shù)患者也增加。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉作為局部麻醉的一種常規(guī)麻醉方法，也存在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，如局麻藥神經(jīng)毒性，麻醉穿刺損傷等。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的局麻神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。本文對(duì)糖尿病患者進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的相研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床糖尿病患者實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉提供參考。

糖尿??； 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉； 周圍神經(jīng)病變

目前，全 球糖尿病患者數(shù)已超過3億，中國(guó)接近1億。糖尿病神經(jīng)病變(diabetic neuropathy， DN)是糖尿病患者的主要并發(fā)癥，中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)均可受累，具有較高的患病率和病死率，發(fā)病機(jī)制尚未明確[1]。全面理解DN的機(jī)制及局部麻醉所致的神經(jīng)損傷的機(jī)制，這對(duì)麻醉醫(yī)生為糖尿病患者實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉尤為重要。從神經(jīng)保護(hù)的角度，在術(shù)前與術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行有效的麻醉管理，有助于降低糖尿病患者的二次神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

1 糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究

1.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變的定義和分類

DN是一種常見的糖尿病并發(fā)癥，最常見的是慢性感覺、運(yùn)動(dòng)末梢對(duì)稱性多神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathies, DPN)和自主神經(jīng)病變。多倫多糖尿病神經(jīng)病變共識(shí)小組對(duì)典型性DPN(diabetic sensorimotor polyneuropathy， DSPN)的定義是： 對(duì)稱性，依賴性感覺運(yùn)動(dòng)多神經(jīng)病變，由長(zhǎng)期高血糖所致的相關(guān)代謝紊亂，心血管危險(xiǎn)因素和微血管病變[2]?？梢酝ㄟ^定量電生理學(xué)，感覺，自主神經(jīng)功能檢測(cè)等進(jìn)行確診。

關(guān)于糖尿病患者周圍神經(jīng)綜合征的分類尚缺乏一致意見，根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)修改意見[3]，可分為兩種。(1) 對(duì)稱性單神經(jīng)病變： 急性感覺神經(jīng)病變，慢性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變(心血管，胃腸，泌尿系統(tǒng))。(2) 局灶性多神經(jīng)病變： 顱，軀干，四肢，近端運(yùn)動(dòng)(肌萎縮)，多發(fā)炎癥性脫髓鞘多神經(jīng)病變。

1.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢測(cè)

DPN是一組多病因的臨床和亞臨床綜合征，被定義為外周或自主神經(jīng)纖維的進(jìn)行性或局部退化，通常運(yùn)用神經(jīng)病學(xué)信號(hào)，癥狀和電生理測(cè)量來進(jìn)行評(píng)估。密歇根神經(jīng)病變篩選法、多倫多臨床評(píng)估系統(tǒng)及糖尿病神經(jīng)病變癥狀評(píng)分[4]等是臨床操作中一些常用的篩查工具，包括數(shù)字等級(jí)量表和文字形式的調(diào)查問卷，其中的任何一種形式都可以單獨(dú)應(yīng)用。

DPN是一個(gè)復(fù)雜的漸進(jìn)性廣泛周圍神經(jīng)紊亂，包括麻木、刺痛、燒灼痛、劇烈痛、異常性痛。通常神經(jīng)損傷初期是沒有癥狀的，但也可以通過電生理檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)到。隨著神經(jīng)繼續(xù)受到損傷，失去保護(hù)性防御感覺，可能出現(xiàn)膝反射和踝反射的減弱或消失，這可以通過振動(dòng)和壓力感覺檢測(cè)診斷。臨床中常用的DPN檢測(cè)方法包括神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查、定量感覺檢查、神經(jīng)纖維密度皮膚活檢、微血管系統(tǒng)檢測(cè)、神經(jīng)末段氧壓力測(cè)定及歐米諾方法等。

皮膚血流量測(cè)量是利用血管中紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)的多普勒信號(hào)評(píng)估糖尿病對(duì)微血管灌注的影響。激光多普勒血流儀測(cè)量，不需要肢體接觸、染色劑、示蹤劑，操作簡(jiǎn)單，可在短時(shí)間內(nèi)探測(cè)到皮膚任何部位的血流。速度向量技術(shù)應(yīng)用二維超聲測(cè)定肱動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑、面積與血管病變?yōu)闊o(wú)創(chuàng)性判斷糖尿病患者外周血管生物力學(xué)分析提供了新方法[5]。另外，血糖控制情況也可預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

1.3 糖尿病神經(jīng)病變的病理生理改變

DPN患者神經(jīng)組織存在多種病理學(xué)改變，病變可累及軸索、髓鞘、神經(jīng)元以及神經(jīng)的滋養(yǎng)血管。周圍神經(jīng)軸索變性和脫失導(dǎo)致神經(jīng)纖維的密度下降，尤以四肢遠(yuǎn)端為甚，這是心血管病變、代謝紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、細(xì)胞凋亡、自身免疫損傷、遺傳等多種因素綜合作用的結(jié)果，其中血管和代謝因素共同參與并影響DPN發(fā)展的所有階段。在疾病早期以小的有髓神經(jīng)纖維和無(wú)髓神經(jīng)纖維出現(xiàn)變性脫失最為多見，可出現(xiàn)DPN感覺遲鈍的癥狀。隨著病情的發(fā)展，大直徑的有髓神經(jīng)纖維脫失，神經(jīng)髓鞘損害的病理改變?yōu)榘邏K狀脫髓鞘變性，鏡檢離體的單根神經(jīng)纖維可見節(jié)段性髓鞘脫失，多數(shù)為遠(yuǎn)端軸索脫失造成的繼發(fā)改變。大約有1/3的DPN和20%糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)不良感覺，如燒灼感、銳痛、刺痛、電擊痛或切割痛等。糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)元的損害則表現(xiàn)為背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞脫失和脊髓前角細(xì)胞萎縮，椎旁和椎前自主神經(jīng)節(jié)內(nèi)交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的胞體和突起出現(xiàn)腫脹、變性和炎性改變。毛細(xì)血管基底膜增厚和管腔閉塞是糖尿病恒定的改變。血管病變首先出現(xiàn)在下肢，和神經(jīng)損傷平行。神經(jīng)束間的滋養(yǎng)小動(dòng)脈壁增厚，透明變性，管腔狹窄和血栓形成。

研究[7]證實(shí)，在DPN病變過程中脊髓也存在不同程度的損害。使用非侵襲性磁共振成像技術(shù)，對(duì)比已確診的DPN患病組和健康的非糖尿病對(duì)照組，可以觀察到頸部和上胸部的明顯低密度區(qū)。此外，另一項(xiàng)研究也證實(shí)了這種脊髓損害出現(xiàn)在DPN自然發(fā)病的早期階段，研究者將受試的1型糖尿病患者分為3組(無(wú)DPN、亞臨床DPN和臨床DPN)并對(duì)其進(jìn)行脊髓面積的測(cè)量，在亞臨床和臨床DPN組中觀察到脊髓面積顯著減少，脊髓面積與DPN嚴(yán)重程度的神經(jīng)生理學(xué)參數(shù)之間顯著相關(guān)。因此，該研究也說明了糖尿病神經(jīng)病變的過程不僅局限于周圍神經(jīng)，似乎也涉及到脊髓損傷，并且發(fā)生在神經(jīng)病變發(fā)展的早期階段。

2 糖尿病患者行脊髓麻醉的顧慮

脊髓麻醉是臨床常用的一種可靠的區(qū)域阻滯方法。研究顯示，有20多種因素可影響蛛網(wǎng)膜下腔中局麻醉藥物的分布，其中一些因素是明確的，還有一些因素是有爭(zhēng)議的。Echevarria等[8]對(duì)糖尿病患者和非糖尿病患者用15mg 0.5%的布比卡因?qū)嵤┘顾杪樽?，發(fā)現(xiàn)兩組患者的阻滯平面不同，腦脊液成分存在差異，麻醉作用完全消退的時(shí)間也延長(zhǎng)，但隨后Thornton等[9]認(rèn)為神經(jīng)的傳導(dǎo)也可能會(huì)影響麻醉藥擴(kuò)散。

研究[10]認(rèn)為，對(duì)于亞臨床糖尿病患者，脊髓麻醉作為危險(xiǎn)因素可能會(huì)加重雙下肢神經(jīng)損傷，認(rèn)為有糖尿病或周圍血管疾病的患者，由于麻醉帶來的穿刺損傷、缺血、局麻藥毒性作用可引起二次神經(jīng)損傷，即雙卡壓假說(double crush hypothesis, DCH)。這一觀點(diǎn)得到Al-Nasser等[11]的支持。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是否出現(xiàn)在亞臨床DPN的病變?cè)缙陔A段，實(shí)施糖尿病患者的脊髓麻醉前的頸椎脊髓磁共振成像和神經(jīng)生理評(píng)估可能是有價(jià)值的，但仍需要進(jìn)一步的研究來證明。

對(duì)于麻醉醫(yī)生來說，如何對(duì)糖尿病神經(jīng)病變患者實(shí)施安全有效的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉則是一個(gè)重大問題。麻醉后的二次神經(jīng)損傷，可能會(huì)影響患者的愈后。

2.1 局麻藥物對(duì)脊髓的神經(jīng)毒性

局麻藥物的安全性和神經(jīng)毒性的研究有許多報(bào)道，即使對(duì)已存在的復(fù)合型多神經(jīng)病變患者使用安全劑量的局麻藥物，脊髓麻醉或鎮(zhèn)痛恢復(fù)后也可能出現(xiàn)暫時(shí)或永久性的神經(jīng)損傷，如疼痛、感覺遲鈍、感覺異常、肌肉無(wú)力或下肢運(yùn)動(dòng)功能下降等。

局麻藥物對(duì)脊髓的神經(jīng)毒性影響因素包括： (1) 局麻藥的種類和劑量，利多卡因>丁卡因>布比卡因>羅哌卡因，暴露于局麻藥物的劑量越大，其毒性的臨床表現(xiàn)程度和組織學(xué)改變?cè)矫黠@。(2) 脊髓神經(jīng)暴露時(shí)間，脊髓神經(jīng)系統(tǒng)暴露于一定濃度的局麻藥的時(shí)間越久,其毒性越強(qiáng)。(3) 局麻藥物的濃度和比重，神經(jīng)損傷程度呈濃度依賴性。(4) 體位，截石位時(shí)腰骶神經(jīng)根被牽拉，使供應(yīng)腰骶神經(jīng)根的血液減少，此時(shí)接觸局麻藥物，易誘發(fā)神經(jīng)毒性。(5) 其他，如局麻藥物本身的特性及儲(chǔ)存配伍方式，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液容積等，腦脊液具有稀釋局麻藥物的作用，腦脊液容積的減少是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面較廣泛的原因之一。此外，臨床上局麻藥物常與血管收縮藥(如腎上腺素)配伍，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間的同時(shí)也增加了神經(jīng)毒性。所以臨床上使用局麻藥物時(shí)，不僅應(yīng)注意濃度的選擇，其總劑量、作用時(shí)間對(duì)神經(jīng)毒性的影響也不容忽視，即使是毒性最小的局麻藥，在臨床常規(guī)濃度下，一定作用時(shí)間、劑量也可引起神經(jīng)毒性。

2.2 術(shù)前麻醉管理

不良的血糖控制是糖尿病神經(jīng)病變發(fā)展的一個(gè)最重要危險(xiǎn)因素，保持正常血糖是預(yù)防和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷的重要途徑[12]。除了血清葡萄糖水平外，糖化血紅蛋白的檢測(cè)可以對(duì)糖尿病治療的有效性進(jìn)行評(píng)估。保持糖化血紅蛋白水平<6.5%是臨床管理的主要目標(biāo)，這與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生成正相關(guān)[6]。由于糖化血紅蛋白不受短期血糖水平的影響，而是反應(yīng)長(zhǎng)期血糖的變化，因此，糖化血紅蛋白不適用于監(jiān)測(cè)圍術(shù)期急性血糖變化，但它的升高可以預(yù)測(cè)糖尿病相關(guān)的微循環(huán)和大血管并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)麻醉醫(yī)師來說，術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)應(yīng)該包括糖尿病的類型，家庭監(jiān)測(cè)的方式和平常血糖控制水平，控制血糖的方法(飲食、藥物治療或胰島素治療)，另外，由于內(nèi)源性葡萄糖和胰島素生成的改變及外源性胰島素的應(yīng)用的影響，血糖水平在術(shù)前階段可能會(huì)顯著地偏離，醫(yī)生也需要注意在糖尿病患者的術(shù)前管理中盡量避免低血糖的危害，這可能增加死亡率，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平和其他相關(guān)藥物的副作用以及交互作用的出現(xiàn)是必要的。

糖尿病患者需要比普通患者更嚴(yán)格的圍術(shù)期管理，糖尿病患者接受手術(shù)面對(duì)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是糖尿病有關(guān)的終末器官病變，包括心血管疾病、自主神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)膠原組織障礙和免疫缺損。

2.3 術(shù)中管理

2.3.1 血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 糖尿病神經(jīng)病變患者在圍手術(shù)期保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定非常重要。良好的血壓控制可改善脈管系統(tǒng)對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的影響。在硬膜外麻醉或脊髓麻醉中，可以阻斷手術(shù)應(yīng)激引起的交感神經(jīng)的激活和對(duì)激素新陳代謝的調(diào)節(jié)作用，這對(duì)有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者可能構(gòu)成危害： (1) 低血壓危害的發(fā)生，這種血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定對(duì)有冠狀動(dòng)脈和腦血管疾病的糖尿病患者是極其危險(xiǎn)的；(2) 糖尿病患者進(jìn)行硬膜外麻醉后硬膜外膿腫的發(fā)生率增高。

治療圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的糖尿病患者可能需要靜脈輸液管理或使用升壓藥物，臨床操作中實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如肺動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈壓或連續(xù)的動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，也可能有利于評(píng)估并治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。靜脈血管擴(kuò)張藥，如硝酸甘油或重組腦鈉肽，可以有效地減少心室充盈壓，但過度減少前負(fù)荷可能會(huì)影響心輸出量并導(dǎo)致低血壓。在某些情況下，使用有效的縮血管藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺，也是允許的。對(duì)自主神經(jīng)病變的糖尿病患者血管升壓藥的使用比非自主神經(jīng)病變患者更頻繁，另外，合理使用各種升壓藥物，可以預(yù)防和維持糖尿病患者的血壓穩(wěn)定。

2.3.2 血糖控制 糖尿病本身對(duì)術(shù)中不會(huì)帶來危險(xiǎn)，而主要改變是終末器官。術(shù)中對(duì)血糖的管理應(yīng)考慮手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、胰腺、中樞神經(jīng)狀態(tài)、既往的治療、糖尿病的分型等。近年來，對(duì)于圍術(shù)期糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制是否能夠確實(shí)改善手術(shù)愈后這一問題，一直存在爭(zhēng)議。研究[13]使用替代法和胰島素治療膿毒血癥的實(shí)驗(yàn)中，認(rèn)為嚴(yán)格的胰島素治療和傳統(tǒng)的胰島素治療方法在病死率和28d器官衰竭得分上沒有顯著性差異，強(qiáng)化治療組的嚴(yán)重低血糖率高于常規(guī)治療組。另外一項(xiàng)跨國(guó)調(diào)查[14]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格的圍術(shù)期血糖控制不總是有意義的，也可能引起一定的低血糖事件，低血糖也是糖尿病患者管理的重要問題。

大部分2型糖尿病患者為避免顯著的高血糖需要胰島素治療。許多研究機(jī)構(gòu)或醫(yī)生發(fā)表了血糖控制的治療準(zhǔn)則。Wilson等[15]對(duì)不同的胰島素輸注方案進(jìn)行了回顧總結(jié)，指出了這些準(zhǔn)則中的差異，包括給藥方式的不同、胰島素含量、單次劑量的使用、胰島素調(diào)節(jié)的計(jì)算、調(diào)整胰島素方案的方法，并證明了連續(xù)注入胰島素優(yōu)于間歇注入胰島素。

脊髓麻醉可以影響激素的新陳代謝和胰島素的釋放。在全麻誘導(dǎo)下，通過手術(shù)應(yīng)激可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體軸，引發(fā)血糖，腎上腺素，和皮質(zhì)醇濃度的增加，但在硬膜外麻醉中可以避免這些物質(zhì)的增加。Donatelli等[16]通過比較硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛與全麻后患者自控鎮(zhèn)痛，證明了術(shù)前有胰島素抵抗的患者，術(shù)后48h內(nèi)，出現(xiàn)胰島素抵抗發(fā)生率增加。

研究[17]觀察到脊髓麻醉引起的交感神經(jīng)效應(yīng)可以阻滯人的胰腺功能，當(dāng)高位脊髓麻醉(T2～T6水平)時(shí)導(dǎo)致胰島素對(duì)葡萄糖反應(yīng)的減慢，而低位脊髓麻醉(T9～T12)則沒有這樣的作用。此外，脊髓麻醉在保持患者清醒、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，還能夠減少術(shù)中失血，并降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但也伴隨著如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、外周神經(jīng)病變的惡化等缺點(diǎn)。充分了解糖尿病的類型、手術(shù)方式、是否懷孕、內(nèi)科醫(yī)生實(shí)施的治療方法和術(shù)前血糖控制水平等將有利于術(shù)中血糖的管理，在圍手術(shù)期嚴(yán)格的血糖監(jiān)測(cè)和充分的血糖管理是必要的。

2.3.3 圍術(shù)期感染 在圍手術(shù)期，糖尿病患者感染增加的可能性因素包括術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況欠缺、并發(fā)肥胖、已存在的免疫缺陷等。高血糖可以改變白細(xì)胞的功能，如多形核中性粒細(xì)胞。相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明了糖尿病患者比非糖尿病患者多形核中性粒細(xì)胞的趨化作用、吞噬作用以及對(duì)細(xì)菌殺傷力都有下降，并發(fā)現(xiàn)多形核中性粒細(xì)胞的趨化作用下降可以用胰島素治療糾正。

3 結(jié) 語(yǔ)

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病患者的主要并發(fā)癥，有較高的患病率和病死率，因此，在選擇椎管內(nèi)麻醉時(shí)應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，包括全面的體格檢查及評(píng)估神經(jīng)病變等。同時(shí)，周圍神經(jīng)病變并不一定單獨(dú)存在，也可并發(fā)其他終末器官的疾病損害，如心血管疾病、自主神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)膠原組織障礙和免疫缺陷，麻醉醫(yī)生應(yīng)該注意并處理這些并發(fā)疾病，這也是減少神經(jīng)進(jìn)一步損傷的綜合治療方法。

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Progress on subarachnoid block anesthesia for patients with diabetic neuropathy

GUYu-chun,WANGQing-xiu

(Dept.of Anesthesiology, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China)

With the rising prevalence of diabetes, the number of patients with diabetic neuropathy who need surgical treatment are also increasing. As a conventional anesthetic modality, spinal canal anesthesia is generally safe and convenient, but it may cause potential nerve damage, including neurotoxic effect of local anesthetics and anesthetic puncture damage, which may be aggravated in diabetic patients. In this article we review the current progress on relevant issues of subarachnoid block anesthesia for patients with diabetic neuropathy.

diabetes; subarachnoid block anesthesia; peripheral neuropathy

10.16118/j.1008-0392.2015.01.027

2014-04-13

上海市浦東新區(qū)科委創(chuàng)新基金(PKJ-2011-Y37)

顧玉春(1985—)，女，碩士研究生.E-mail： huihai219@163.com

王清秀.E-mail： qxw1123@126.com

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A

1008-0392(2015)01-0120-05