張海霞, 劉光輝, 吳先正

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院急診內科，上海 200065)

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·臨床研究·

綜合干預對急性冠脈綜合征伴發(fā)焦慮抑郁患者生活質量的影響

張海霞, 劉光輝, 吳先正

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院急診內科，上海 200065)

目的 探討綜合干預措施對急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)伴發(fā)焦慮抑郁患者生活質量(quality of life, QOL)的影響。方法 對218例伴發(fā)不同程度焦慮抑郁情緒的ACS患者隨機分為常規(guī)治療組(n=109)和干預組(n=109)。對照組擴血管、抗凝、調節(jié)血脂、控制心衰、改善心肌重構，干預組在此基礎上給予綜合性非藥物干預包括疾病相關健康講座、生活方式和運動指導、放松訓練、針對性的認知行為治療。運用一般健康狀況評估量表SF-36對所有入組患者定期進行QOL的隨訪。結果 平均隨訪時間為(10.32±2.11)個月。在SF-36的8個維度中，干預組的生理功能(physiological function， PF)、生理職能(physiological requirement， PR)、軀體疼痛(body pain， BP)、活力(vitality， VT)、精神健康(mental health， MH)評分均高于常規(guī)治療組(P<0.05)。結論 對于伴發(fā)焦慮抑郁情緒的ACS患者，在常規(guī)治療基礎上給予針對性綜合干預更有利于改善患者的QOL。

急性冠脈綜合征； 焦慮； 抑郁； 生活質量

焦慮、抑郁是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)后常見的情緒反應，而且焦慮、抑郁是影響ACS患者預后、增加惡性心血管事件的重要危險因素之一。治療ACS的主要目標就是降低病死率、致殘率，改善生活質量(quality of life, QOL)。情緒及QOL測評已經(jīng)成為臨床研究備受關注的結局變量。作為結局變量，情緒及QOL與病死率等硬終點相比，不受時間限制，且更能反映患者當時的情緒及健康狀況，因此對臨床醫(yī)生更具參考價值。適當?shù)母深A可以明顯改善ACS患者的心理健康狀況，對臨床治療起到協(xié)同作用，從而提高QOL，改善患者預后。我國有關干預對ACS患者情緒及QOL影響的研究報道并不多，本研究即通過對ACS患者進行常規(guī)冠心病治療的同時給予綜合干預治療，同時隨訪干預組和對照組患者，并對兩組患者QOL進行比較，以探討綜合干預對ACS伴焦慮抑郁患者QOL的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選ACS患者均來自于2012年8月至2014年5月在同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內科及CCU住院患者。ACS的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖改變和實驗室檢查，按照ACS診斷標準而確診。入組患者中，男135例，女83例，年齡為38～79歲，平均(63.76±8.65)歲；218例中均排除既往有情緒障礙病史，各種原因導致各種程度的認知功能障礙或血流動力學不穩(wěn)定以致不能完成量表測量者。

1.2 調查方法

采用患者自評與工作人員測評調查法。本調查經(jīng)同濟大學附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準，入選對象均簽署知情同意書后進行基本資料的收集。抽樣方法為隨機抽樣，使用綜合醫(yī)院情緒測量表(hospital anxiety depression scale, HADS)[1]。HADS包括焦慮情緒測量表(HADS-a)和抑郁情緒測量表(HADS-d)兩個亞量表，各包含7個條目，均具有很好的信度和效度，此表由患者本人填寫。HADS-a≥6為焦慮障礙，HADS-d≥7為抑郁障礙,HADS-a+HADS-d=HADS-t≥15為焦慮抑郁障礙。QOL評價采用SF-36量表，從總體健康狀況(general health， GH)、生理機能(physiological function， PF)、生理職能(physiological requirement， RP)、情感職能(role emotion，RE)、社會功能(social function，SF)、軀體疼痛(body pain，BP)、精力(vatality，VI)、精神健康(mental health， MH)8個維度概括生存質量。共包括36個條目，用特定公式對原始數(shù)據(jù)進行評分，得分范圍均為0～100，得分越高說明健康狀況越好。

1.3 干預方法

對照組治療： 擴張血管、抗血小板、調節(jié)血脂、抗凝、抗心律失常、控制心衰、改善心肌重構等，用藥考慮組間配比；干預組治療： 干預組患者在冠心病常規(guī)治療的基礎上進行綜合干預。綜合干預措施主要包括： (1) 糾正患者對冠心病的錯誤認知，鼓勵患者積極配合治療；(2) 積極開展心理健康教育，提醒患者不僅要關注心臟疾患，更要關注心理健康；(3) 患者出院后，定期舉辦健康知識講座，首先由心內科醫(yī)生講解出院后注意事項，指導患者學習情緒異常時的應對方法；然后請一些患者談ACS后自身情緒變化以及應對措施，與會的心身科醫(yī)生進行點評；最后為每位患者制定個體化的康復計劃，包括形成健康的生活方式(正確的飲食習慣，戒煙等)，適量運動，深呼吸等。(4) 出院后每2周進行電話隨訪，及時了解患者計劃完成情況，干預3個月后再次進行生活質量測評。

1.4 隨訪方式

平均隨訪時間為(10.32±2.11)個月。每次隨訪均進行HADS測評，并應用SF-36量表評估生活質量，同時測量患者的心率和血壓。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 入組人群的一般情況

共納入218例ACS患者，男135例，女83例。其中UA 39例，占17.8%；NSTEMI 69例，占31.7%；STEMI 110例，占50.5%；有糖尿病史者110例，占50.5%；有高血壓病史者141例，占64.7%，有血脂代謝紊亂史者97例，占44.5%；有吸煙史者103例，占47.2%，見表1。

表1 入組患者的一般情況Tab.1 General features of selected patients (n=218)

2.2 干預前兩組患者的QOL各維度比較

對照組和干預組患者的QOL 8個維度(PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH)之間相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

維度對照組干預組P值PF58.83±28.5358.62±29.070.957RP36.83±39.3936.01±41.140.881BP59.17±22.5757.89±25.120.693GH48.23±21.5546.47±24.030.570VT63.58±22.6061.63±21.190.512SF64.85±27.2160.12±25.890.191RE42.26±43.1641.44±39.630.884MH73.08±21.4870.30±20.700.333

2.3 兩組患者入組前及隨訪后情緒及QOL的比較

對干預組和對照組患者隨訪(10.32±2.11)個月時的情緒及QOL各維度進行比較，兩組患者HAD-a、HAD-d、HAD-t之間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PF、RP、BP、VT、MH之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SF、RE、GH之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者入組前及隨訪后情緒及生活質量的比較Tab.3 Comparison of emotion and quality of life in two groups before and after treatment (n=195)

與對照組HAD-a、HAD-d、HAD-t比較，*P<0.05；與對照組生活質量維度比較，#P<0.05

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學模式認為人是一個生理、心理和社會的統(tǒng)一體，關注患者的心臟疾患和心理問題，即“雙心模式”的提出是順應醫(yī)學發(fā)展的需要。ACS是心血管急癥，可以出現(xiàn)心律失常、心源性休克等嚴重后果，發(fā)病率及病死率高。在ACS病程發(fā)展中，患者常出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒。馬文林等[2]對549例ACS患者進行臨床研究發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙時點現(xiàn)患率56.0%，抑郁障礙時點現(xiàn)患率47.3%，焦慮合并抑郁障礙時點現(xiàn)患率36.8%，該結果與國內外文獻報道基本一致。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，心理因素與ACS預后密切相關，在焦慮不安、憤怒激動等心理應激條件下，可以促發(fā)持久而強烈的冠脈痙攣，促使冠脈內的粥樣硬化斑塊破裂，血栓形成，進一步阻塞冠脈，導致心肌缺血壞死，演變成為急性心肌梗死等心血管事件。此外，杜蕾等[3]發(fā)現(xiàn)，ACS患者血黏度較高，可以進一步加重焦慮抑郁的發(fā)生率。因此，對于ACS合并焦慮抑郁患者應該進行早干預，這將有利于改善ACS患者預后。

本次試驗共有218例患者納入，共195例患者完成全部隨訪過程，量表問題回答真實可信。所有患者均自愿參加冠心病常規(guī)藥物治療和(或)綜合干預治療，干預或隨訪期間患者未再發(fā)心血管事件。干預組和對照組患者的男女比例、年齡、合并疾病史、吸煙史、入組前的情緒及QOL各維度等因素之間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組患者的情緒及QOL的比較是有意義的，即對于觀察綜合干預后的效果是有意義的。通過對ACS后焦慮抑郁患者進行綜合干預治療，及時糾正并指導患者對于自身疾病的認知，消除不良行為，形成健康生活方式，從而提高患者的QOL。本研究發(fā)現(xiàn)，綜合干預前后對患者進行QOL測評，結果顯示，其QOL評分均有不同程度地改善(P<0.05)，這提示綜合干預治療對于ACS后焦慮抑郁患者的癥狀改善作用顯著，從而為有效干預ACS后焦慮抑郁障礙并改善患者QOL提供理論依據(jù)。

通過兩組患者情緒及QOL的對比，提示經(jīng)綜合干預后，干預組患者的情緒改善程度較對照組大。兩組QOL各維度比較，其中PF、RP、BP、VT、MH等5個維度差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與Swenson等[4]的研究結果相似。通過對比發(fā)現(xiàn)，干預組和對照組患者的SF、RE及GH差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析原因可能為： (1) 在隨訪期間，給予對照組患者常規(guī)冠心病藥物治療，患者心血管事件發(fā)生率減小，病情逐漸穩(wěn)定，逐漸恢復正常的社會角色，未影響到患者的社會功能和情感職能。(2) 隨著病程的延長，由于患者通過藥物治療改善心肌供血供氧，維護心臟泵功能，以及保證腦、腎等重要臟器的灌注，由此推測這將有利于患者的情緒緩解和提高QOL，進一步提高患者的總體健康感。(3) 由于本研究納入的患者樣本量較少，研究時隨訪時間點不一致，隨訪時間較短，選用的測量工具和標準的差異，人群異質性等因素，均可以導致上述結果。研究[5]提出了一個重要的臨床問題，即從AMI恢復的患者，有相當比例的焦慮、抑郁癥狀均未特殊治療而自行緩解。關鍵點在于，無法預測哪些患者的焦慮、抑郁情緒會很快緩解，哪些需要更積極地干預，必要時采取藥物干預。即便是能夠自然緩解的患者，如果不經(jīng)治療，焦慮抑郁情緒存在的時間顯然要更長，對患者造成負面影響及增加心血管事件的發(fā)生率[6]。

綜上所述，對伴發(fā)焦慮和(或)抑郁癥狀的ACS患者進行綜合干預治療是必要的，而且具有重大的臨床意義。不僅緩解了患者的情緒障礙，還提高了患者的QOL，有助于改善其預后。本研究結果可能會對臨床醫(yī)務人員有所啟示，即對ACS伴發(fā)焦慮和(或)抑郁癥狀患者，要高度重視，做到早期識別并及時診斷，盡快采取干預措施。如果心內科醫(yī)生對焦慮抑郁這一負面因素對冠心病預后的影響認識不足，就會給臨床治療帶來一定的困難。因此，針對此類患者，在常規(guī)冠心病藥物治療的基礎上進行綜合干預，可以緩解患者的焦慮和(或)抑郁情緒，提高其QOL。對于臨床上ACS合并焦慮抑郁的患者，做到早識別、早診斷，并給予相應的干預措施，有助于改善患者QOL，真正使患者得到身心同治，真正體現(xiàn)了疾病診治過程中“以人為本”的理念。

[1] 季建林.醫(yī)學心理學[M].4版.上海： 復旦大學出版社，2005，234.

[2] 馬文林，李美婧，張俊蒙，等.急性冠脈綜合征后焦慮抑郁時點現(xiàn)患率調查[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2008，22(5)： 396.

[3] 杜蕾，蔣金法.AMI患者PCI后血漿黏附分子表達水平的變化[J].同濟大學學報： 醫(yī)學版，2009,30(1)： 65-68.

[4] Swenson JR， O’Connor CM, Barton D, et al. Influence of depression and effect of treatment with sertraline on quality of life after hospitalization for acute coronary syndrome[J]. Am J Cardil,2003，92(11)： 1271-1276.

[5] 王高華，黃從新.抑郁癥和冠心病[J].國外醫(yī)學： 精神病學分冊，2003，30(1)： 19-21.

[6] Watkins LL, Grossman P. Association of depressive symptoms with reduced baroreflsx cardiac control in coronary disease[J]. American Heart J, 1999，137(3)： 453-457.

Comprehensive intervention for acute coronary syndrome patients complicated with anxiety and depression

ZHANGHai-xia，LIUGuang-hui，WUXian-zheng

(Dept. of Emergency Internal Medicine， Tongji Hospital， Tongji University， Shanghai 200065， China)

Objective To assess the quality of life(QOL)of acute coronary syndrome(ACS)patients complicated with anxiety and depression receiving comprehensive intervention. Methods Two hundred and eighteen ACS patients with anxiety and/or depression symptoms were randomly assigned into intervention group (n=109) and control group (109). Both groups received conventional therapy; additional comprehensive intervention, including health education, exercise, psychological relaxation, was given to intervention group. Hospital anxiety depression scale (HADS) and SF-36 scores were assessed before and after intervention. Results After (10.32±2.11)months of follow-up，among 8 domains of SF-36 the scores in physical function(PF), role-physical(RP), bodily pain(BP), vitality(VT) and mental health(MH)were higher than those in control group(P<0.05). Conclusion Comprehensive intervention can alleviate anxiety and/or depression symptoms of ACS patients and improve their quality of life.

acute coronary syndrome； anxiety； depression； quality of life

10.16118/j.1008-0392.2015.01.022

2014-06-22

張海霞(1979—)，女，主治醫(yī)師,碩士.E-mail： salaangelhaier@hotmail.com

吳先正.E-mail： wuxianzheng1962@163.com

R 749.4+1

A

1008-0392(2015)01-0101-04