廣東省第二中醫(yī)院放射科

(廣東 廣州 510095)

陳利軍 陳文靜 杜建平

不規(guī)則骨原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的影像評(píng)價(jià)

廣東省第二中醫(yī)院放射科

(廣東 廣州 510095)

陳利軍 陳文靜 杜建平

目的提高對(duì)不規(guī)則骨原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的29例骨原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的影像表現(xiàn)。其中9例發(fā)生于不規(guī)則骨，20例發(fā)生于規(guī)則骨。結(jié)果29例原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫主要影像表現(xiàn)：1、皂泡狀或吹氣球樣膨脹性骨質(zhì)破壞：平片7例，CT 18例，MRI 19例；2、病灶內(nèi)骨間隔及骨脊：平片3例, CT 7例; MRI 3例；3、病灶周圍骨或纖維組織硬化：平片0例, CT 3例, MRI表現(xiàn)為病灶周圍線狀低信號(hào)影15例；4、骨殼部分?jǐn)嗳? 平片2例,CT 5例, MRI 3例；5、液-液平面: CT 2例，MRI 20例；6、骨膜反應(yīng)：無；7、軟組織腫塊：CT 0例，MRI 1例。結(jié)論不規(guī)則骨原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫與常見部位ABC影像學(xué)特征大致相仿，多層螺旋CT與MRI綜合分析更有助于ABC術(shù)前診斷。

骨囊腫,動(dòng)脈瘤樣;體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī); 磁共振成像

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(aneurysmal bone cyst, ABC)是具有侵襲性的骨腫瘤樣病變，其病因不明，該病60%～70%發(fā)生于長管狀骨干骺端，而少見于不規(guī)則骨。本文搜集的29例原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)。9例為不規(guī)則骨原發(fā)性ABC，20例為常見部位原發(fā)性ABC。本文著重分析不規(guī)則骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫多層螺旋CT及MRI表現(xiàn)，對(duì)比長管狀骨(常見部位)的原發(fā)性ABC的影像學(xué)征像，旨在提高對(duì)不規(guī)則骨原發(fā)性ABC的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

本組29例患者中，男19例，女10例，年齡7～33歲，平均21.22歲。無論發(fā)生于四肢長管狀骨還是不規(guī)則骨均有局部腫脹感與疼痛不適等臨床癥狀，其中13例可觸及包塊樣物。29例中9例行X線平片檢查，21例行CT掃描，23例行MRI檢查，行2種及以上影像學(xué)技術(shù)檢查者27例。

X線影像使用Philips全數(shù)字化X光機(jī)投照獲取。投照條件由設(shè)備自動(dòng)產(chǎn)生。

CT采用TOSHIBA Aquillion 64排螺旋CT掃描儀，18例行平掃，3例行平掃加增強(qiáng)掃描；后處理技術(shù)采用多平面重建(multiplanar reforma-tion,MPR)，重建層厚5mm；或加容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering, VR)重組。

MRI機(jī)用美國GE公司的1.5T超導(dǎo)型雙梯度磁共振成像系統(tǒng)，(GE, Signa HDe 1.5T)，23例均行平掃，分別取矢狀面、冠狀面及橫軸面T1WI和/或T2WI圖像，9例加行MRI增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg，行橫軸面、冠狀面及矢狀面T1WI掃描，部分病例加脂肪抑制技術(shù)。矩陣196×196～256 ×256，層厚5mm，間隔0.5mm。

全部病例均手術(shù)病理證實(shí)。統(tǒng)計(jì)分析：用SPSS12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 9例不規(guī)則骨原發(fā)性ABC基本影像改變及分布情況

表2 CT與MRI二種檢查方法所見骨原發(fā)性ABC影像征象對(duì)比（例）

表3 不規(guī)則骨與長管狀骨原發(fā)性ABC基本影像改變對(duì)比

2 結(jié) 果

29例患者中，9例病灶發(fā)生于不規(guī)則骨，分別是枕骨5例，恥骨2例，骶骨2例；20例發(fā)生于規(guī)則骨，分別是肱骨11例，股骨9例。不規(guī)則骨原發(fā)性ABC基本影像改變見表1。CT與MRI二種檢查方法所見骨原發(fā)性ABC影像對(duì)比見表2。不規(guī)則骨與長管狀骨原發(fā)性ABC基本影像改變對(duì)比見表3。

X線平片表現(xiàn)：9例行X線檢查者中，表現(xiàn)為混合性骨質(zhì)破壞2例；3例病灶中可見骨性間隔；2例病灶骨殼斷缺；7例表現(xiàn)為不同程度的囊性膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，其中病灶呈偏心性、皂泡狀膨脹性骨質(zhì)破壞3例，出現(xiàn)較典型的吹氣球樣改變僅2例；9例病灶周圍均未見明確硬化邊。

CT表現(xiàn)：21例中，3例無明顯膨脹性改變，其余18例表現(xiàn)為不同程度皂泡狀或吹氣球樣骨質(zhì)破壞；7例病灶內(nèi)見骨間隔及骨脊或鈣化；出現(xiàn)液-液平面2例；病灶周圍輕度骨硬化3例；骨殼部分?jǐn)嗳?例；病理性骨折2例(圖4-6)；本組病例均未見骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。本組行CT增強(qiáng)掃描3例，病灶未見明顯強(qiáng)化征象。

MRI表現(xiàn)：23例中19例均有不同程度的膨脹性骨缺損，缺損區(qū)呈分葉狀改變，內(nèi)部由許多信號(hào)強(qiáng)弱不等、形態(tài)大小不一的囊腔組成，4例囊腔邊緣有小分葉狀或憩室樣突起的輪廓(圖7-12)，囊腔內(nèi)信號(hào)為長T1、長T2，病灶內(nèi)及囊腔周圍見條形或環(huán)形低信號(hào)影；20例囊腔內(nèi)可見液-液平面,液面上部分較下部分信號(hào)強(qiáng)度略高(圖1-3、7-12)；3例骨殼低信號(hào)環(huán)顯示不完整；1例顯示軟組織腫塊。增強(qiáng)掃描9例，病灶實(shí)體部分及間隔中度強(qiáng)化(圖7-9)。

不規(guī)則骨與常見部位(長管狀骨)原發(fā)性ABC基本影像改變各征象間兩兩對(duì)比，無顯著性差異(P=1.00)。

CT與MRI不同檢查方式，同一征象顯示概率情況見表2。

3 討 論

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(ABC)是一種原因不明的腫瘤樣病變，占原發(fā)性腫瘤的1.3%。65%以上病例發(fā)生于四肢長管狀骨干骺端，而發(fā)生于不規(guī)則骨者較少見。其發(fā)病機(jī)制尚未明確。有學(xué)者認(rèn)為是多種不同原因引起的骨內(nèi)血管靜脈回流受阻，靜脈壓持續(xù)性增高，局部骨質(zhì)內(nèi)血管擴(kuò)張、充血，受累骨骨質(zhì)吸收，病灶邊緣產(chǎn)生繼發(fā)反應(yīng)性骨修復(fù)，進(jìn)而形成囊腫[1,2]。外傷多被認(rèn)為是ABC形成的一個(gè)重要原因。其主要病理改變?yōu)椋翰≡顑?nèi)由大小不等充滿血液的竇腔，以及寬窄不一含有大量纖維細(xì)胞與豐富血管成分構(gòu)成的分隔，竇樣結(jié)構(gòu)常由含有骨樣組織或成熟骨組成的纖維壁。其中可見成局灶性或彌漫性沉著或積聚于纖維分隔內(nèi)的含鐵黃色素或反應(yīng)性泡沫細(xì)胞[3]。ABC分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，本組29例均為原發(fā)性ABC。

本組9例行DR平片檢查中有7例表現(xiàn)為不同程度的囊性膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，給予了提示性診斷信息，但難于顯示病變的特征性表現(xiàn)，在結(jié)構(gòu)復(fù)雜不規(guī)則骨的檢查中(如顱骨、骶骨等)更難發(fā)現(xiàn)其特征性表現(xiàn)。

多層螺旋CT不僅能清晰顯示結(jié)構(gòu)重疊、解剖部位復(fù)雜的不規(guī)則骨病變，更能直觀地顯示不規(guī)則骨病灶整體形態(tài)及一些特征性表現(xiàn)。本組21例行CT檢查患者中，1例表現(xiàn)不典型而初期誤診為膽脂瘤，其余大部分病例具有較典型表現(xiàn)而提示診斷。本組資料僅3例行CT增強(qiáng)掃描，病灶強(qiáng)化不十分明顯，可能與增強(qiáng)后掃描時(shí)機(jī)有關(guān)。有作者認(rèn)為，CT增強(qiáng)掃描多有強(qiáng)化，這在延遲掃描時(shí)更為明顯[5]，此論點(diǎn)尚有待進(jìn)一步研究。

MRI成像原理與DR及CT完全不同，其不僅能清晰顯示病變組織的解剖結(jié)構(gòu)與組織成分的改變，且能多系列、多方位、多參數(shù)成像，因而被認(rèn)為是診斷ABC最具有價(jià)值的無創(chuàng)性定性檢查[6,7]。另外，MRI還可以發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的病變周圍軟組織水腫以及病灶內(nèi)含鐵血黃素的沉著。對(duì)于病變?cè)缙诘囊恍┱飨螅琈RI也能清晰顯示[8,9]。

圖1-3 25歲，男性，右側(cè)骶骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。圖1骶尾骨正位片示： 右側(cè)骶骨見膨脹性骨質(zhì)破壞，與骶骨縱軸一致，局部見硬化邊、骨脊(圖1箭頭)，未見鈣化灶，骨皮質(zhì)變薄，部分骨皮質(zhì)消失。MRI：骶骨膨脹性分葉狀的骨質(zhì)破壞，邊緣在T1WI、T2WI上為不完整低信號(hào)環(huán)，病灶內(nèi)亦見同樣低信號(hào)的間隔(圖2小箭頭)，在T2WI上可見液-液平(圖2三角箭頭)，上層為高信號(hào)，下層為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描分隔強(qiáng)化。圖3、大體標(biāo)本及鏡下：顯示為原發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。圖4-6 20歲，女性，右側(cè)股骨上段動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。圖4骨盆平片顯示：右股骨上段溶骨性骨質(zhì)破壞，與股骨縱軸一致，膨脹不明顯，未見硬化邊，見骨脊(圖5箭頭)，骨皮質(zhì)變薄，小轉(zhuǎn)子緣見病理性骨折。CT重建圖(圖5)，清晰顯示小轉(zhuǎn)子側(cè)病理性骨折及小碎骨片，骨脊(圖5三角箭頭)，局部骨皮質(zhì)消失，CT圖像上未見明確顯示液-液平。大體標(biāo)本及鏡下(圖6)：顯示為原發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。圖7-9 21歲，女性，右顳枕骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。圖7 CT軟組織窗，左顳枕骨巨大膨脹性分葉狀溶骨性破壞，以向顱骨內(nèi)板膨出為主，骨皮質(zhì)變薄，局部消失，未見液-液平征像。圖8-9 圖像清晰顯示病灶呈多房囊性，在T2WI上可見液-液平(白箭頭)，上層為高信號(hào)，下層為低信號(hào)；低信號(hào)的間隔(黑箭頭)。圖10-12 男性，33歲；7年前外傷后致左膝關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)發(fā)作至今。X線平片示左股骨遠(yuǎn)端不規(guī)則骨質(zhì)破壞，病灶密度不均，其中見多個(gè)條狀高密度間隔，病灶邊緣清楚，未見明確硬化，局部骨質(zhì)未見膨脹，亦未見骨質(zhì)斷裂。MRI：圖像清晰顯示病灶呈多房囊性，邊緣可見完整低信號(hào)環(huán)，病灶內(nèi)亦見同樣低信號(hào)的間隔；在T2WI上可見液-液平(圖11)，上層為高信號(hào)，下層為低信號(hào)。大體標(biāo)本及鏡下所見(圖12)：符合動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。

分葉狀改變、病灶周圍低信號(hào)環(huán)、內(nèi)部大小不一信號(hào)強(qiáng)弱不等的囊腔、液-液平面以及膨脹性骨質(zhì)破壞等，可以作為ABC在MRI上較特征性影像改變[10]。由于ABC病變邊緣多為纖維組織成分或骨組織成分，MRI?？梢姷絋1WI及T2WI上均為低信號(hào)的完整或不完整的環(huán)形影, 病灶內(nèi)亦可見同樣低信號(hào)的間隔(圖1-3)；而其囊腔內(nèi)主要為血液成分，其在T1WI上呈低信號(hào)、T2WI上呈高信號(hào)(圖1-3、7-9)，囊腔內(nèi)液-液平面在MRI上顯示得非常清楚(圖1-3、7-9)，此顯示征象是MRI的優(yōu)勢(shì)。在T1WI、T2WI上均顯示液平面以上為高信號(hào)，液平面以下為低信號(hào)；所不同的是，液平面以上信號(hào)T2WI較T1WI強(qiáng)度更高[11]。液-液平面在MRI的顯示率各有不同[3,12,13]，結(jié)合本組病例及文獻(xiàn)報(bào)道[14]均提示在顯示液-液平面方面，MRI明顯優(yōu)于CT，本組21例行CT檢查病例中僅2例顯示液-液平面，本組23例行MRI檢查中有20例顯示，顯示率約為86.96%。且液-液平面顯示較為明顯, 顯示了MRI在這方面較現(xiàn)有其他影像檢查的優(yōu)勢(shì)。

因此，分葉狀改變、囊變區(qū)周圍低信號(hào)環(huán)、病變內(nèi)間隔、液平面以及膨脹性改變等可以作為原發(fā)性ABC在MRI影像顯示上較有特征性的表現(xiàn)[8]，尤其是在病變?cè)缙谂蛎洸幻黠@時(shí)(圖10-12)。盡管液-液平面征也偶見于成軟骨細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨纖維異常增殖、毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤等病變, 但對(duì)于ABC來講此征象更常見，尤其是＜20歲的年輕患者。加之，與多層螺旋CT影像綜合分析更有助于ABC術(shù)前診斷。

綜上所述，不規(guī)則骨的原發(fā)性ABC三種影像(DR、CT、MRI)檢查中共同具有的最常見的影像改變是不同程度地膨脹性骨質(zhì)破壞。而病灶中骨脊與骨皮質(zhì)斷缺等影像改變亦較常見，只是依檢查方法不同其顯示率各有不同。至于病灶周圍骨硬化/周圍線狀低信號(hào)影、液-液平面等征象則主要依靠CT或MRI檢查；其中又以MRI顯示幾率為高。而常見部位(四肢長管狀骨)骨原發(fā)性ABC的常見影像征象也恰恰是膨脹性骨質(zhì)破壞、病灶周圍骨硬化/周圍線狀低信號(hào)影、骨脊、骨皮質(zhì)斷缺、液-液平面等征象，通過Fisher確切概率法分別對(duì)不規(guī)則骨與四肢長管狀骨常見影像征象兩兩間檢驗(yàn)，結(jié)果二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

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(本文編輯: 汪兵)

Imaging Diagnosis of Aneurysmal Bone Cyst at Rare Parts Bone

CHEN Li-jun, CHEN Wen-jing, DU Jian-ping,et al., GuangDong provincial 2nd TCM hospital.guangzhou, 510095 P.R.China

Objective To improve imaging diagnosis of aneurysmal bone cyst at rare parts bone.Methods 29 cases with aneurysmal bone cyst confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively. Of the 29 cases,9 cases occurred in irregular bone,5 cases of occipital,2 case of pubic, 2 case of sacrum.;20 cases occurred in regular bone, 11 case for humerus,9 case for femur.Results The major imaging signs of the 29 cases of aneurysmal bone cyst located at flat bone and irregular bone were：1、Soap bubble-like expensive bone destruction was detected by X-ray in 7 cases, by CT in 18 cases, and by MRI in 19 cases; 2、Bone trabeculae mixed with osseousseptae in the lesion were detected by X-ray in 3 cases, by CT in 7 cases, and by MRI in 3 cases; 3、Local sclerosis of the bony structure adjacent to the lesion was detected by X-ray in 0 cases, by CT in 3 cases, and by MRI in 15 cases; 4、Partial pathologic fractures of bone shells were detected by X-ray in 2 cases; by CT in 5 cases, and by MRI in 1 cases; 5、Fluid-fluid level inside the lesion was detected by CT in 2 cases, by MRI in 20 cases; 6、No periosteal reaction; 7、Soft tissue mass was detected by CT in 0 case, by MRI in 1 case.Conclusion The imaging characteristics of aneurysmal bone cyst at flat bone and irregular bone are similar to that at long-tubular bone, DSCT and MRI can distinctly improve the correct rate of diagnosis.

Bone Cysts; Aneurysmal; Tomography, X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging

R445.2；R681

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.01.30

2014-12-09

陳利軍