黃 葶，崔 巍，王學良

（西安交通大學醫(yī)學部：1．第一附屬醫(yī)院內分泌科建苑3病區(qū)；2．公共衛(wèi)生學院，陜西西安 710061）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的發(fā)病率及患病率在世界范圍內呈明顯上升趨勢［1-3］。隨著病程遷延及并發(fā)癥的進展，大多數(shù)的2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus，T2DM）患者，均需接受胰島素治療，長期（超過半年）戴胰島素泵已被證實是目前需要胰島素治療的最佳手段［4］。有研究表明，DM患者抑郁患病率較高，且抑郁者也更易患DM［5-6］。既往對長期戴泵的1型DM患者抑郁研究較多，但迄今為止，有關對長期戴泵的T2DM患者心理狀況影響的研究并不多見。本研究擬通過對戴泵與不戴泵胰島素強化治療的T2DM患者的對比調查，探討長期戴泵T2DM患者的抑郁患病狀況及其影響因素，為進一步提高胰島素泵的治療效果，改善戴泵的T2DM患者的心理狀態(tài)提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 采用方便抽樣法選取2012年2月至2012年12月在某胰島素泵售后服務中心購買耗材的戴胰島素泵的T2DM患者為戴泵組研究對象，對照組選自同一時段在某三甲醫(yī)院內分泌科門診就診及住院的接受胰島素強化治療的T2DM患者。

入組標準：已診斷為T2DM，診斷參照 WHO 1999年標準；使用胰島素泵或胰島素強化治療6個月以上；年齡18～65歲；近6月未聯(lián)合使用口服降糖藥物治療；所有對象在調查前3月均接受過DM教育，戴泵DM患者均掌握胰島素泵的操作規(guī)范；對照組DM患者均掌握胰島素筆注射方法。排除標準：1型DM或繼發(fā)性DM、特殊類型DM、妊娠或擬懷孕婦女、嚴重糖尿病并發(fā)癥導致生活不能自理、嚴重肝功能損害、高血壓等慢性疾病、精神病史、惡性腫瘤及DM急性并發(fā)癥、戴泵患者的戴泵時間或胰島素強化治療時間少于6個月。

1．2 研究方法 采用面對面訪談填寫問卷的形式，調查表自行設計，內容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、職業(yè)、居住方式、吸煙、飲酒、運動史、DM病程、是否戴泵、戴泵時間與戴泵餐前劑量模式、糖尿病并發(fā)癥數(shù)目、低血糖發(fā)生頻率等。

糖尿病并發(fā)癥診斷：主要是指大血管病變，包括心、腦、周圍血管病變，診斷依據(jù)病史、臨床癥狀結合心電圖、CT或MRI、血管超聲等。微血管病變，包括腎臟、眼底病變及神經病變（周圍神經、植物神經病變）。診斷依據(jù)臨床癥狀、病史結合24h尿白蛋白排泄率，眼底檢查或肌電圖等。

低血糖事件調查：對患者近3個月的低血糖情況進行調查。嚴重低血糖指需要別人輔助進食或應用葡萄糖制劑；輕度低血糖指有低血糖癥狀，能自行進食緩解；無癥狀低血糖指檢查發(fā)現(xiàn)血糖≤3．9mmol／L，無饑餓、多汗等交感神經亢進的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)以上3種情況任1種，就記錄為1次低血糖。

DM教育：根據(jù)DM教育指南，圍繞“五架馬車”的內容由具有教育資質的教員給予集中講座教育，每次30 min，共5次。所有對象在調查前均接受了DM教育。

用ZUNG氏抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）進行抑郁狀況評定，該量表20個條目分別按1～4級評分，計算累積評分和抑郁指數(shù)（累積評分／80），抑郁指數(shù)≥0．50診斷為抑郁。

分別取靜脈血，采用氧化酶法用全自動生化分析儀進行檢測空腹及餐后2h血糖；糖化血紅蛋白采用微柱法用糖化血紅蛋白分析儀進行檢測。

1．3 質量控制 按照統(tǒng)一的調查表，制定統(tǒng)一的填寫說明，對調查人員進行統(tǒng)一培訓；審核員每天檢查所有表格，發(fā)現(xiàn)漏項、錯項及時糾正并簽字；質量控制員對回收問卷統(tǒng)一進行檢查，剔除不合格問卷。

1．4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)由專人負責雙錄入電腦，并進行邏輯查錯和一致性檢查。應用SPSS 16．0進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗。組間患病率比較用χ2檢驗，顯著性水準α＝0．05。用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析戴泵治療與患者的抑郁患病率及其相關因素的相關性。

2 結 果

2．1 研究對象一般資料的比較 戴泵組、對照組分別獲得有效問卷120和180份，有效回收率為93．02%和94．74%。戴泵組81．67%（98／120）的患者采用單波餐前大劑量模式，戴泵0．5～2年、2～5年、5年以上者分別占56．67%（68／120）、25．00%（30／120）和18．33%（22／120）。兩組對象的基本人口學、行為學及臨床特征如表1所示，組間差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

2．2 戴泵組與對照組血糖控制水平的比較 戴泵組與對照組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白的平均值分別為（6．97±1．60）mmol／L 與（8．99±2．43）mmol／L（F＝13．173，P＜0．05）、（8．81±2．41）mmol／L與（10．10±1．10）mmol／L（F＝8．875，P＜0．05）和（7．95±1．02）%與（9．73±2．19）%（F＝10．034，P＜0．05），戴泵組的血糖控制狀況明顯優(yōu)于不戴泵對照組（表2）。

2．3 戴泵組與對照組抑郁患病率的比較 戴泵組抑郁指數(shù)≥0．50者共32例，抑郁患病率為26．67%，明顯低于不戴泵對照組的88例（48．89%）（χ2＝10．272，P＜0．05）。以抑郁指數(shù)0．50-、0．60-和0．70-為標準區(qū)分輕、中、重度抑郁，兩組輕度抑郁的患病率相近（P＞0．05），戴泵組中度和重度抑郁患病率均顯著低于對照組（P＜0．05，表3）。

由表4的數(shù)據(jù)可見，戴泵組3個血糖指標不同控制狀態(tài)組（參照2005年WPR-IDF的DM控制標準）抑郁患病率均低于對照組（P＜0．05）。

兩組不同年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、職業(yè)、居住方式、吸煙、飲酒、運動史及臨床特征組患者的抑郁患病率未呈現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的差異。

表1 戴泵組與對照組基本人口學、行為學及臨床特征的比較Tab．1 Demographic，behavioral and clinical features of insulin pump group and control group ［n（%）］

表2 戴泵組與對照組的血糖控制現(xiàn)狀Tab．2 The status quo of blood sugar control in insulin pump group and control group ［n（%）］

表3 戴泵組與對照組不同程度抑郁的患病率Tab．3 The prevalence of different degree of depression in insulin pump group and control group

2．4 戴泵組患者抑郁影響因素的非條件Logistic回歸分析 以抑郁為因變量（1／0）；分別以性別、年齡、文化程度、婚姻、家庭月收入、職業(yè)、居住方式、吸煙、飲酒、運動、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、DM病程、戴泵時間、戴泵餐前劑量模式、并發(fā)癥數(shù)目、低血糖發(fā)生頻率為自變量進行單因素非條件Logistic回歸分析。單因素Logistic回歸分析結果顯示，戴泵組患者抑郁患病相關的危險因素按強弱關系依次為糖化血紅蛋白、空腹血糖、DM病程、并發(fā)癥數(shù)目、低血糖發(fā)生頻率、餐后2h血糖、運動（表5）。

由表6可見，以性別、年齡、文化程度、婚姻、家庭月收入、職業(yè)、居住方式、吸煙、飲酒、運動、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、DM病程、戴泵時間、戴泵餐前劑量模式、并發(fā)癥數(shù)目、低血糖發(fā)生頻率為自變量進行多因素逐步非條件Logistic回歸分析，戴泵組患者抑郁的危險因素按強弱依次為DM病程、并發(fā)癥數(shù)目。

表4 戴泵組與對照組3個血糖指標不同控制狀態(tài)患者的抑郁患病率Tab．4 The prevalence of depression in insulin pump group and control group of different state of three glycemic indexes control

表5 戴泵組患者抑郁的單因素非條件Logistic回歸分析結果Tab．5 Results of single factor non-conditional logistic regression analysis of depression in insulin pump group

表6 戴泵組患者抑郁的多因素非條件Logistic回歸分析結果Tab．6 Results of multi-factor non-conditional logistic regression analysis of depression in insulin pump group

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM戴泵組與對照組在基本人口學、行為學特征和相關臨床特征上相近。而對血糖水平及控制現(xiàn)況的調查發(fā)現(xiàn)，戴泵組的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白明顯低于對照組（P均＜0．05）?？赡艿脑蚴且葝u素泵能夠近似模擬人體胰島素生理性分泌模式，準確地調節(jié)給藥劑量和時間，從而能更好地控制血糖。

據(jù)報道，我國人群抑郁癥狀的發(fā)生率在15．1%～22．5%之間［7］；DM 患者抑郁患病率為30．0%～66．1%［8-9］。本研究結果顯示，長期戴胰島素泵的T2DM患者的抑郁患病率為26．67%，低于不戴泵DM 對照組的48．89%（P＜0．05）；戴泵與不戴泵T2DM患者中、重度抑郁的患病率分別為3．33%與15．56%（P＜0．05）、1．67%與9．44%；戴泵組血糖控制狀況優(yōu)于對照組，血糖控制越好，抑郁患病率越低。可能與胰島素泵能夠快速、平穩(wěn)控制血糖，減少患者不適與并發(fā)癥帶來的心理應激與壓力有關［10］。

本研究結果顯示，DM病程、并發(fā)癥數(shù)目可能是戴泵DM患者抑郁的獨立危險因素。有報道認為，T2DM相關并發(fā)癥多在診斷DM時就已存在，發(fā)病后5～10年才逐漸增多加重［11］；DM患者的抑郁程度與病程呈正相關［9］；持續(xù)抑郁狀態(tài)與DM并發(fā)癥數(shù)目相關［12］。還有人提出，對有2個或以上并發(fā)癥的T2DM患者進行抗抑郁治療，可有效降低并發(fā)癥進展的風險［13］?？梢姡〕踢w延與并發(fā)癥數(shù)目的增多均可能增加DM患者的心理負擔，降低患者的治療信心，并因此導致抑郁患病率的上升［14］。所以，在對戴泵DM患者、特別是病程較長的患者治療時要格外關注其心理問題。

本研究由于戴泵患者數(shù)量限制，未能將更多可能影響DM抑郁的因素，如具體并發(fā)癥、合并用藥等因素納入考慮，選擇患者可能存在偏倚，所得出結果的代表性有限。其他因素對戴泵患者抑郁的影響還需進一步研究。

綜上所述，本研究提示，戴泵T2DM患者抑郁患病率明顯低于不戴泵T2DM患者。在不同的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白水平，戴泵組患者的抑郁患病率也顯著低于相應的不戴泵對照組。DM病程、并發(fā)癥數(shù)目可能是戴泵T2DM患者抑郁患病的危險因素。

（致謝：感謝印地安納大學Fairbanks公衛(wèi)學院流行病學系宋一青教授給予論文的指導）。

［1］YANG W，LU J，WENG J，et al．China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group．Prevalence of diabetes among men and women in China［J］．N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101．

［2］XU Y，WANG L，HE J，et al．2010 China Noncommunicable Disease Surveillance Group［J］．JAMA，2013，310（9）：948-959．

［3］GUARIGUATA L，WHITING DR，HAMBLETON I，et al．Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035［J］．Diabetes Res Clin Pract，2014，103（2）：137-149．

［4］母義明，尹士男，紀立農．胰島素泵規(guī)范治療教程［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：7-8．

［5］ALONSO-MORáN E，SATYLGANOVA A，ORUETA JF，et al．Prevalence of depression in adults with type 2 diabetes in the Basque Country：relationship with glycaemic control and health care costs［J］．BMC Public Health，2014，30（14）：769-777．

［6］GREEN AJ，BAZATA DD，F(xiàn)OX KM，et al．Quality of life，depression，and healthcare resource utilization among adults with type 2 diabetes mellitus and concomitant hypertension and obesity：A prospective survey［J］．Cardiol Res Pract，2012，62（12）：404-407．

［7］張明園，任福民，樊彬，等．正常人群中的抑郁癥狀的調查和CES2D的應用［J］．中華神經精神科雜志，1987，20（2）：67-71．

［8］劉彥君，宋曉菲，王愛紅，等．2型糖尿病患者抑郁癥患病情況的調查［J］．中華糖尿病雜志，2004，12（2）：123-125．

［9］閻爽，李強，孫予倩．糖尿病患者伴抑郁狀況的多因素分析［J］．中國臨床康復，2005，9（12）：1-3．

［10］SHOGBON AO，LEVY SB．Intensive glucose control in the management of diabetes mellitus and inpatient hyperglycemia［J］．Am J Health Syst Pharm，2010，67（10）：798-805．

［11］DCCT／EDIC Research Group，DE BOER IH，SUN W，CLEARY PA，et al．Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1 diabetes［J］．N Engl J Med，2011，365（25）：2366-2376．

［12］ENGUM A，MYKLETUN A，MIDTHJELL，et al．Depression and diabetes：a large population-based study of sociodemographic，lifestyle，and clinical factors associated with depression in type 1 and type 2 diabetes［J］．Diabetes Care，2005，28（8）：1904-1909．

［13］KINDER LS，KATON LUDMAN E，et al．Improving depression care in patients with diabetes multiple complication［J］．J Gen intern Med，2006，21（10）：1036-1041．

［14］李華，郭永成，李幼輝．糖尿病并卒中后抑郁狀態(tài)47例臨床分析［J］．鄭州大學學報：醫(yī)學版，2002，37（5）：688-689．