王憲東，劉大治，賴小剛，周恩濤

解放軍第202醫(yī)院胸外科，遼寧沈陽 110182

食管癌開胸手術，特別是二切口或三切口食管癌手術時間長、損傷大，術后并發(fā)癥多［1］。高齡食管癌患者大多都伴有不同程度的慢性疾病，是除了年齡因素外影響食管癌手術的最重要的高危因素［2］。因此，高齡食管癌圍手術期處理尤為重要。解放軍第202醫(yī)院胸外科2008年1月至2013年12月收治的35例合并有慢性疾病的70歲以上高齡食管癌患者，手術治療前后采取了相應處理方式，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例患者中，男性28例，女性7例;年齡70～81歲，平均年齡(74.3±1.2)歲，其中≥80歲2例。中段食管癌16例，下段食管癌15例，賁門癌4例;食管癌長度2～5 cm，病變最大橫徑≤3.2 cm，未侵犯周圍組織;賁門癌病變未侵犯周圍組織，小彎側病變在近側1/3范圍內。病理類型食管癌均為鱗狀細胞癌，賁門癌為腺癌。有冠心病史9例，其中7例表現(xiàn)為心電圖S-T及T波改變，2例有明確心絞痛病史，經冠狀動脈CT掃描或冠狀動脈造影檢查證實血管病變狹窄＜50%或無狹窄;有慢性房顫病史1例;有高血壓病史13例，最高收縮壓＜180 mmHg;3例曾發(fā)生腦梗塞，但無肢體功能障礙;6例合并慢性支氣管炎及輕到中度慢阻肺;肺功能檢查(主要指標為肺活量、1秒量、最大通氣量及血氣分析)有輕度肺功能障礙者17例，中度肺功能障礙者3例。合并糖尿病7例，空腹血糖8～12 mmol/L。有11例患者有2種以上慢性疾病。

1.2 術前檢查及準備 所有患者入院前均已行胃鏡檢查并取得病理診斷。常規(guī)術前檢查包括肝、腎功能等血生化檢查，食管造影，心電圖，心臟超聲，胸部正側位片，胸或上腹部CT，肺功能檢查，血氣分析，骨發(fā)射型計算機斷層掃描(ECT)及頭部CT檢查，必要時行增強CT或磁共振檢查及全身正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)檢查等。心電圖有改變及心絞痛病史者行無創(chuàng)冠狀動脈CT成像，必要時行數(shù)字減影冠脈動脈造影檢查。術前處理主要包括:對心功能不全者給予利尿處理;心電圖改變及冠心病者予擴冠藥口服;高血壓患者酌情降壓，使收縮壓＜150 mmHg;常規(guī)術前3～7 d給予大劑量肺保護藥沐舒坦靜滴，擴張支氣管的茶堿類藥;呼吸功能不全者予β受體激動劑異丙托溴胺加激素布地奈德或倍氯米松霧化吸入，術前3 d預防性應用抗生素。糖尿病患者每日監(jiān)測血糖，根據血糖情況應用降糖藥或胰島素等，使血糖控制在8～10 mmol/L。75歲以上、有血栓傾向、有腦梗塞病史及冠心病者，術前1 d及當日晨應用低分子肝素鈣4 000～5 000 U。

1.3 麻醉及手術方法 麻醉方法:下段食管癌或賁門癌行左側開胸者采用刺激性小的單腔氣管插管麻醉，胸腹二切口者酌情應用雙腔氣管插管麻醉。手術方法:左開胸食管癌或賁門癌切除、主動脈弓下胃、食管吻合19例，經腹、右胸二切口食管癌切除、右胸內胃、食管吻合16例。

1.4 術后處理 手術結束，常規(guī)帶氣管導管回病房或ICU呼吸機輔助呼吸過渡，通常6～24 h;術后常規(guī)應用抗生素防治感染，有肺內感染者根據痰培養(yǎng)結果調整用藥;常規(guī)應用平喘藥多索茶堿，以擴張支氣管，改善通氣;大劑量靜脈沐舒坦應用，異丙托溴胺加激素霧化吸入;咯痰無力或痰液黏稠者支氣管鏡吸痰，必要時氣管切開;常規(guī)硝酸甘油靜脈泵推注，以增加心臟供血，并適當降血壓，降壓效果不明顯時用硝普鈉靜脈泵推注;糖尿病患者術后監(jiān)測血糖，靜脈泵推注胰島素，使血糖控制在 8～10 mmol/L。

2 結果

本組35例患者中，術后無嚴重并發(fā)癥順利康復26例，占74.3%，術后平均住院時間15 d。出現(xiàn)較重或嚴重并發(fā)癥9例，占25.7%，其中行左開胸手術4例，胸腹二切口手術5例。并發(fā)癥為遲發(fā)吻合口瘺1例;肺內感染或肺不張4例;呼吸衰竭2例，其中1例合并有心功能不全;心律失常2例，其中房顫1例，頻發(fā)室性早搏1例。全組無一例死亡。吻合口瘺為糖尿病患者，于術后第7天進食時發(fā)生，經胃鏡置入空場營養(yǎng)管予管飼，1個月后瘺口愈合;心律失常者經用胺碘酮等治療后心律均轉為正常;呼吸衰竭2例分別于術后第3、5天行氣管切開，并分別于術后第8、15天撤離呼吸機。

3 討論

胸腔鏡食管癌微創(chuàng)手術在國內還處于探索階段。目前只有少數(shù)醫(yī)院能開展，技術尚未完全成熟［1-2］，國內絕大多數(shù)醫(yī)療單位食管癌手術仍采取傳統(tǒng)的開胸手術方法。開胸手術創(chuàng)傷大，對心肺功能有較大的直接影響，食管癌手術更因其手術時間長，術后并發(fā)癥增多［3-4］。老年人的組織器官隨年齡逐漸退化，功能降低，代償能力逐漸減小，機體免疫力和抗病能力逐漸下降，且高齡患者多伴隨有慢性疾病，因此手術的風險隨年齡增長而增加。但隨著醫(yī)療水平的不斷提高、微創(chuàng)技術的開展及療效確實的新藥的臨床應用，高齡已不再是食管癌手術的絕對禁忌證［5］。

3.1 手術適應證選擇 (1)病變位置及范圍:食管癌病變位于食管中或下段，長度＜5 cm，賁門癌病變限于小彎近側1/3;無明顯周圍組織侵犯或輕微侵犯。(2)心肺功能:心功能不全者射血分數(shù)≥60%，冠心病者冠狀動脈單支病變狹窄＜50%;呼吸功能不全者一秒用力呼氣容積≥70%，一秒用力呼氣容積/用力肺活量≥70%，最大呼氣流量－容積曲線≥60%。(3)血糖控制:糖尿病患者經降糖處理后空腹血糖可控制在＜10 mmol/L。(4)患者與家屬配合:反復與患者及家屬溝通交流，患者及家屬積極的治療態(tài)度是手術治療的重要前題之一。

3.2 切口及術式選擇 食管癌常規(guī)的手術方式是食管癌切除，胃、食管吻合加區(qū)域淋巴結清掃，切口選擇是根據病變的位置所決定，通常有經左胸單切口、經胸腹二切口及經胸腹頸部三切口術式，切口越多損傷越大［6］。因此，對于有并發(fā)癥的高齡食管癌患者手術方式的選擇，原則是既要切除腫瘤，又要最大限度地減少手術帶來的損傷［7］。遵循這一原則，對于下段食管癌或賁門癌能做主動脈弓下吻合者，采取經左胸第7或第8肋間后外側切口，下段以上食管癌則采取經腹、右胸二切口，盡量不采用三切口，適當清除縱隔淋巴結。

3.3 圍手術期處理 心肺功能障礙是開胸術后特別是高齡患者開胸術后最常見也是最嚴重的并發(fā)癥，主要包括肺內感染、肺不張、呼吸衰竭及心功能衰竭，是導致術后患者死亡的最主要原因［8］。因此，防治心肺并發(fā)癥是圍手術期處理的重點［9］。對此類患者在確定手術方案后立即給予肺保護、心肺功能的支持和調整，通常需要5～7 d，使患者的心肺功能在術前得到較明顯的改善。本組病例術后除繼續(xù)給予上述治療及一般處理外，其他非常規(guī)特殊處理主要包括:(1)術后合理使用呼吸機輔助呼吸，所有患者術后不拔除氣管導管而給予一定時間呼吸機輔助呼吸。其意義在于可保證機體對氧的需要，減少呼吸肌作功，促進肺復張、防治肺不張，保護心肺功能。(2)支氣管鏡吸痰。高齡患者術后多數(shù)不能自行排痰，需予以氣管內吸痰。導管吸痰多不能進入氣管內，很難吸出痰液，效果較差，特別是對術后咯痰無力或痰液黏稠、肺不張的患者。術后常規(guī)行床旁氣管內吸痰，可有效、準確吸出痰液，對防治肺不張、保障呼吸道通暢有重要作用［10］。(3)支氣管擴張藥、大劑量沐舒坦靜脈給予及吸入性激素的霧化吸入，可防治支氣管痙攣，增加通氣量，減輕呼吸道炎癥反應，稀釋痰液。(4)心血管系統(tǒng)支持。術后常規(guī)靜脈泵推注硝酸甘油是必需的治療手段，既能控制血壓，又可擴張冠狀動脈，改善心肌供血，尤其對同時合并有冠心病患者更適用，同時控制血壓也可以防止發(fā)生腦血管事件，并可減輕心臟負擔。

綜上所述，即使有并發(fā)癥的高齡食管癌患者，只要嚴格掌握手術適應證，選擇合適的手術方式，經過積極的圍手術期處理，手術是安全的，效果也較好。

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