謝雁春，于海龍，王 琪，劉 軍，陳 語

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧沈陽 110016

頸椎后縱韌帶骨化是頸椎后縱韌帶的增厚和異位骨化，可導(dǎo)致椎管狹窄和造成對脊髓的壓迫［1］。頸椎后縱韌帶骨化主要發(fā)生于亞洲人群中，最常累及的節(jié)段為C5，C4和 C6則較少累及［1-2］。病變可以從樞椎齒突后緣至C7椎體后緣［2］，而且目前還沒有對頸椎后縱韌帶骨化的有效預(yù)防方法。目前，對于頸椎后縱韌帶骨化的主要治療方法為保守治療和手術(shù)治療，對于無癥狀的患者通常采取保守治療，對于脊髓壓迫明顯且癥狀體征嚴(yán)重的患者，選擇手術(shù)治療［2］。手術(shù)治療主要根據(jù)患者的脊髓受壓的癥狀體征、CT平掃椎管侵占情況及MRI檢查T2加權(quán)脊髓信號改變［1-2］，但是手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇目前還存在很大爭議［3-4］。一部分學(xué)者選擇前路手術(shù)直接減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)［5-6］。然而，對于頸椎后縱韌帶骨化患者，術(shù)前需評估骨化的節(jié)段、程度、厚度。相比于前路而言，后路手術(shù)間接減壓具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)風(fēng)險較小的優(yōu)勢［7-10］。但是，后路手術(shù)由于未切除脊髓前方骨化的后縱韌帶，且術(shù)后有后縱韌帶骨化繼續(xù)發(fā)展的可能，而且后方間接減壓會在一定程度上破壞頸椎穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期可能會出現(xiàn)頸椎后凸畸形［1-2］。本文主要探討頸椎弧度對頸椎后縱韌帶骨化癥患者手術(shù)方式選擇的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2002—2006年沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科行頸椎手術(shù)的127例后縱韌帶骨化癥患者的資料。其中，男性61例，女性66例;年齡41～70歲，平均年齡55.2歲。術(shù)前癥狀持續(xù)時間1～8年，平均3.5年。主要的臨床表現(xiàn)為四肢麻木疼痛、行走困難、四肢肌肉萎縮、肌肉力量減退、肌張力增高的上運動神經(jīng)元損傷。行前路椎體次全切除68例，后路單開門椎管擴大成形59例。前路及后路手術(shù)患者術(shù)前各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確定診斷為后縱韌帶骨化癥;(2)行頸椎前路椎體次全切除減壓或頸椎后路單開門椎管擴大成形手術(shù);(3)年齡＞18歲;(4)術(shù)前均評估頸椎弧度。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)隨訪時間＜5年;(2)合并腦梗死、周圍神經(jīng)病、胸椎管狹窄癥;(3)未行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 前路手術(shù) 全麻后仰臥位，顯露右側(cè)橫切口，按規(guī)范術(shù)前影像學(xué)評估行椎體及骨化后縱韌帶切除減壓、鈦網(wǎng)植入、鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對于后縱韌帶骨化與硬膜粘連嚴(yán)重患者，不完全切除后縱韌帶，而是采用漂浮法［11］。沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.2.2 后路手術(shù) 全麻后俯臥位，頸后正中切口，顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，按規(guī)范行頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)、迷你鈦板內(nèi)固定術(shù)。沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予止痛，脫水，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)支持治療。72 h下床活動，以頸托保護(hù)3個月。

1.2.4 評估 術(shù)前均行頸椎側(cè)位X線片檢查，術(shù)后第1個月隨訪，以后每隔1年隨訪一次，行頸椎側(cè)位X線片檢查。(1)頸椎弧度的評估:術(shù)前、術(shù)后均通過頸椎側(cè)位X線片評估C2～C7節(jié)段頸椎弧度，評估參數(shù)為C2下終板與C7下終板之間的夾角X:X≤－5°為后凸;10°＞X＞ －5°為生理曲度變直;X≥10°為前凸;(2)神經(jīng)功能評估:神經(jīng)功能評估分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后5年，采用日本骨科學(xué)會系統(tǒng)評分(JOA)［12］，計算每例患者的JOA改善率:

JOA改善率=(術(shù)后JOA評分－術(shù)前JOA評分)/(17－術(shù)前JOA評分)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;2種手術(shù)方式之間的指標(biāo)比較采用t檢驗;分類資料分析均采用χ2檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式比較 59例行后路手術(shù)的患者中，44例行C3～C7單開門椎管擴大成形術(shù)，15例行C2～C7單開門椎管擴大成形術(shù);平均手術(shù)時間為160 min(120～210 min);平均失血量為330 ml(220～430 ml)。68例行前路手術(shù)的患者中，33例行1個椎體次全切除減壓，17例行2個椎體次全切除減壓，18例行3個椎體次全切除減壓;平均手術(shù)時間為190 min(120～290 min);平均失血量為460 ml(140～1 100 ml)。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者均獲得5年隨訪。術(shù)后1年有2例行3個椎體次全切除減壓患者出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉，有3例出現(xiàn)植骨不融合，但無內(nèi)置物破壞。頸椎前路手術(shù)中出現(xiàn)的5例腦脊液漏和6例脊髓功能紊亂在術(shù)后3個月隨訪及術(shù)后1年隨訪均見明顯恢復(fù);12例出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸、吞咽困難，但術(shù)后1～3個月均恢復(fù)正常。所有前路手術(shù)患者均無食管及氣管損傷。頸椎后路手術(shù)中，4例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，7例出現(xiàn)頸肩痛。前路及后路手術(shù)患者均未出現(xiàn)切口感染，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后5年隨訪發(fā)現(xiàn)，后路手術(shù)患者中，12例合并嚴(yán)重的頸椎曲度的改變，6例由前凸變直，6例由前凸變?yōu)楹笸埂?/p>

2.3 2種手術(shù)方式術(shù)后頸椎曲度的改變 術(shù)后頸椎側(cè)位X線片顯示，前路手術(shù)后，C2～C7前凸比例從術(shù)前的27.9%升至術(shù)后的73.5%;后路手術(shù)前后，前凸比例無明顯變化;前路手術(shù)后，生理曲度變直，從術(shù)前的41.2%降至術(shù)后的16.2%，后凸比例從30.9%降至10.3%;后路手術(shù)后，后凸比例從20.3%升至33.9%。結(jié)合術(shù)后5年隨訪中發(fā)現(xiàn)12例后路手術(shù)患者合并嚴(yán)重的頸椎曲度改變可見，后路手術(shù)對后凸的矯正無明顯作用。

2.4 JOA評分 手術(shù)前后神經(jīng)功能改善率主要通過JOA評分評估，對于前凸及生理曲度變直的患者，前路及后路手術(shù)近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;對于合并后凸的患者，前路手術(shù)近期及遠(yuǎn)期改善率明顯高于后路手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后頸椎曲度變化及神經(jīng)功能改善情況(±s)

表1 手術(shù)前后頸椎曲度變化及神經(jīng)功能改善情況(±s)

頸椎曲度 手術(shù)方式 術(shù)前(°) 術(shù)后1周(°) 術(shù)后1年(°) 術(shù)后5年(°) 近期JOA改善率(%)遠(yuǎn)期JOA改善率(%)頸椎前凸 前路 8.62±3.20 12.85±2.44 13.76±2.37 15.65±2.4250.48±8.74 83.89±7.62后路 8.25±2.25 12.25±3.14 13.34±2.54 14.14±2.37 45.71±8.67 67.31±7.83頸椎變直 前路 7.75±2.78 12.52±3.51 14.71±2.35 15.35±2.22 51.57±8.25 82.16±7.15后路 7.15±2.12 11.87±3.33 12.64±2.82 47.92±8.65 47.92±8.65 64.97±7.33頸椎后凸 前路 6.88±3.13 11.84±2.25 13.17±2.46 13.48±2.33 49.01±7.38 65.22±7.92后路 7.32±2.85 10.05±2.53 11.33±2.13 11.56±2.4328.20±8.64 43.80±7.19

3 討論

對于頸椎后縱韌帶骨化癥的患者選擇前路手術(shù)還是后路手術(shù)一直存在爭議。目前研究發(fā)現(xiàn)，椎管侵占率、頸椎弧度、MRI T2脊髓信號及手術(shù)方式均會影響術(shù)后神經(jīng)功能改善率，而這種神經(jīng)功能改善率是由術(shù)后JOA評分評定的，這提示術(shù)前根據(jù)患者的個體情況選擇治療方式有利于提高術(shù)后神經(jīng)功能改善率［12］。

前路和后路手術(shù)都能為頸椎后縱韌帶骨化癥患者提供減壓效果。當(dāng)減壓范圍為1個或2個椎體時，前路手術(shù)往往更適合;當(dāng)減壓節(jié)段超過2個椎體時，后路手術(shù)更適合。頸椎后縱韌帶骨化癥同時累及節(jié)段較多，但是后路手術(shù)還需要考慮頸椎弧度的影響因素，因為椎管擴大成形術(shù)只有在保持頸椎前凸的情況下才能具有有效的減壓效果［12-19］。因此，術(shù)前及術(shù)后對頸椎前凸的維持對后路椎管擴大成形術(shù)至關(guān)重要。頸椎后縱韌帶骨化癥患者中生理前凸的消失和后凸的形成都會造成神經(jīng)功能障礙的進(jìn)一步發(fā)展［20-24］。因此，術(shù)中矯正及術(shù)后維持頸椎前凸對頸椎后縱韌帶骨化癥患者術(shù)后神經(jīng)功能改善影響深遠(yuǎn)。本研究證實，前路手術(shù)在矯正前凸及預(yù)防后凸的作用明顯優(yōu)于后路手術(shù)。

頸椎后縱韌帶骨化患者頸椎弧度的外科處理目前仍存在爭議。有研究認(rèn)為，術(shù)前頸椎弧度不影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，頸椎后凸并不是頸椎后路手術(shù)的禁忌證［17］。本研究認(rèn)為，盡管由頸椎后路手術(shù)導(dǎo)致的后凸程度需要進(jìn)一步研究，但是術(shù)前頸椎前凸的改變可能會影響手術(shù)效果。在頸椎前凸的患者中，前路手術(shù)較后路手術(shù)雖然在術(shù)后1周的神經(jīng)功能改善和JOA評分未見明顯改善，但術(shù)后1年和5年的隨訪均提示明顯的神經(jīng)功能改善和JOA評分提高。在合并頸椎后凸的患者中，前路手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期隨訪都提示，前路手術(shù)較后路手術(shù)有更好的神經(jīng)功能改善和JOA評分。因此，退行性頸椎生理曲度變直和后凸的患者，行前路手術(shù)較后路手術(shù)有更好的遠(yuǎn)期效果。這與Ogawa等［17］的研究結(jié)果一致。本研究認(rèn)為，后路手術(shù)后的神經(jīng)功能改善率與頸椎弧度的改變相關(guān)。由于頸椎術(shù)后頸椎弧度可發(fā)生改變，因此術(shù)后合并頸椎不穩(wěn)及頸椎后凸的患者不適合行頸椎后路手術(shù)。對于這類患者可考慮行后路內(nèi)固定術(shù)預(yù)防頸椎后凸的發(fā)生，但是也同時增加了手術(shù)風(fēng)險。

本研究也存在一些不足之處。首先，手術(shù)方式選擇的相關(guān)指標(biāo)都是本院的標(biāo)準(zhǔn)，具有局限性;其次，本院行頸椎手術(shù)的患者相對較重，不能完全反映所有后縱韌帶骨化癥患者的特點。對于前路或后路手術(shù)都不能進(jìn)行充分減壓、不能阻止癥狀進(jìn)展、不能改善頸椎不穩(wěn)定性、不能預(yù)防頸椎后凸出現(xiàn)的情況。前后路聯(lián)合為最佳的手術(shù)方式，但對于這種手術(shù)方式，需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，前路手術(shù)較后路手術(shù)能更好地恢復(fù)頸椎前凸，后路手術(shù)可能加重后凸。對于頸椎前凸及變直的患者，前路或后路手術(shù)均能提高神經(jīng)功能改善率，且二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于合并后凸的患者，前路手術(shù)對恢復(fù)頸椎前凸和提高神經(jīng)功能改善率方面優(yōu)于后路手術(shù)。

［1］Kalb S，Martirosyan NL，Perez-Orribo L，et al.Analysis of demographics，risk factors，clinical presentation，and surgical treatment modalities for the ossified posterior longitudinal ligament［J］.Neurosurg Focus，2011，30(3):E11.

［2］Smith ZA，Buchanan CC，Raphael D，et al.Ossification of the posterior longitudinal ligament:pathogenesis，management，and current surgical approaches.A review［J］.Neurosurg Focus，2011，30(3):E10.

［3］Matsunaga S，Sakou T，Arishima Y，et al.Quality of life in elderly patients with ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine，2011，26(5):494-498.

［4］Belanger TA，Roh JS，Hanks SE，et al.Ossification of the posterior longitudinal ligament.Results of anterior cervical decompression and arthrodesis in sixty-one North American patients［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87(3):610-615.

［5］Sugrue PA，McClendon Jr，Halpin RJ，et al.Surgical management of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament:natural history and the role of surgical decompression and stabilization［J］.Neurosurg Focus，2011，30(3):E3.

［6］Xu J，Zhang K，Ma X，et al.Systematic review of cohort studies comparing surgical treatment for multilevel ossification of posterior longitudinal ligament:anterior vs posterior approach［J］.Orthopedics，2011，34(8):e397-e402.

［7］Twisk JWR.Applied longitudinal data analysis forepidemiology:a practicalguide［M］.Cambridge:Cambridge University Press，2003.

［8］Chen Y，Guo Y，Chen D，et al.Diagnosis and surgery of ossification of posterior longitudinal ligament associated with dural ossification in the cervical spine［J］.Eur Spine J，2009，18(10):1541-1547.

［9］Chen Y，Guo Y，Lu X，et al.Surgical strategy for multilevel severe ossification of posterior longitudinal ligament in the cervical spine［J］.J Spinal Disord Tech，2011，24(1):24-30.

［10］Tani S.Diagnosis and management of ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine［J］.Brain Nerve，2009，61(11):1343-1350.

［11］Sakai K，Okawa A，Takahashi M，et al.5-Year follow-up evaluation of surgical treatment for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament:a prospective comparative study of anterior decompression and fusion with floating method versus laminoplasty［J］.Spine，2012，37(5):367-376.

［12］Yang HS，Chen DY，Lu XH，et al.Choice of surgical approach for ossification of the posterior longitudinal ligament in combination with cervical disc hernia［J］.Eur Spine J，2010，19(3):494-501.

［13］Chiba K，Kato Y，Tsuzuki N，et al.Computer-assisted measurement of the size of ossification in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine［J］.J Orthop Sci，2005，10(5):451-456.

［14］Mizuno J，Nakagawa H.Ossified posterior longitudinal ligament:management strategies and outcomes［J］.Spine J，2006，6(Suppl 6):S282-S288.

［15］Mochizuki M，Aiba A，Hashimoto M，et al.Cervical myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.J Neurosurg Spine，2009，10(2):122-128.

［16］Wang X，Chen Y，Chen D，et al.Removal of posterior longitudinal ligament in anterior decompression for cervical spondylotic myelopathy［J］.J Spinal Disord Tech，2009，22(6):404-407.

［17］Ogawa Y，Toyama Y，Chiba K，et al.Long-term results of expansive open-door laminoplasty for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine［J］.J Neurosurg Spine，2004，1(2):168-174.

［18］Iwasaki M，Okuda S，Miyauchi A，et al.Surgical strategy for cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament Part 2:advantages of anterior decompression and fusion over laminoplasty［J］.Spine，2007，32(6):654-660.

［19］Tani T，Ushida T，Ishida K，et al.Relative safety of anterior microsurgical decompression versus laminoplasty for cervical myelopathy with a massive ossified posterior longitudinal ligament［J］.Spine，2002，27(22):2491-2498.

［20］Saetia K，Cho D，Lee S，et al.Ossification of the posterior longitudinal ligament:a review［J］.Neurosurg Focus，2011，30(3):E1.

［21］Shin JH，Steinmetz MP，Benzel EC，et al.Dorsal versus ventral surgery for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament:considerations for approach selection and review of surgical outcomes［J］.Neurosurg Focus，2011，30(3):E8.

［22］Matsuda Y，Miyazaki K，Tada K，et al.Increased MR signal intensity due to cervical myelopathy.Analysis of 29 surgical cases［J］.J Neurosurg，1991，74(6):887-892.

［23］Hee HT，Majd ME，Holt RT，et al.Complications of multilevel cervical corpectomies and reconstruction with titanium cages and anterior plating［J］.J Spinal Disord Tech，2003，16(1):1-8.

［24］Matz PG，Pritchard PR，Hadley MN.Anterior cervical approach for the treatment of cervical myelopathy［J］.Neurosurgery，2007，60(Suppl 1):S64-S70.