吳卓霖，林一帆，麻樹人，楊 卓，高 飛，張迎春，高文艷，劉 楊

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 沈陽 110016;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科，遼寧沈陽 110016

化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎繼發(fā)于膽道梗阻，病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生多器官功能衰竭和膿毒性休克，病死率高。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、膽管支架等操作是治療膽道梗阻的重要手段。本文對沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2012年1月至2014年12月行ERCP治療的201例膽道梗阻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。探討化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎與EST后、膽管支架置入術(shù)后等因素的相關(guān)性，為評估病情緊急程度、把握手術(shù)時機(jī)和ERCP的安全性評價提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集201例患者的臨床資料。其中男性 133例，女性 68例，平均年齡(71.45±11.94)歲，梗阻原因包括膽管結(jié)石、腫瘤、良性狹窄、十二指腸乳頭旁憩室、胰頭腫瘤、膽管支架堵塞等。將201例患者隨機(jī)分為化膿組及對照組?；摻M106例，均經(jīng)ERCP診斷為化膿性膽管炎，并根據(jù)膽道梗阻部位分為低位梗阻化膿組91例、高位梗阻化膿組15例。對照組95例，均符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011)》中急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并根據(jù)膽道梗阻部位分為低位梗阻對照組78例、高位梗阻對照組17例。將201例患者再根據(jù)《急性胰腺炎診治指南(2014)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］分為膽源性胰腺炎組 26例，非胰腺炎組175例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)膽管粘液細(xì)胞瘤;(2)膽囊癌浸潤膽管;(3)病毒性肝炎、藥物性肝炎、肝硬化、肝癌等肝臟疾病;(4)肝移植術(shù)后;(5)合并肺炎、尿路感染、急性膽囊炎等其他部位感染;(6)白血病、血小板減少癥等血液系統(tǒng)疾病;(7)糖皮質(zhì)激素、化療藥、免疫抑制藥等應(yīng)用史;(8)ERCP術(shù)前已行膽汁引流或自主排石。

1.3 研究方法 對化膿組和對照組的梗阻部位進(jìn)行χ2檢驗，排除梗阻部位的影響。對低位梗阻化膿組和低位梗阻對照組的以下26個因素進(jìn)行單因素分析:性別，年齡，EST后，膽管塑料支架置入術(shù)后，膽管金屬支架置入術(shù)后，膽管探查手術(shù)史，膽囊切除手術(shù)史，畢氏I式吻合，畢氏II式吻合，Roux-en-Y吻合，糖尿病病史，首次出現(xiàn)急性腹痛或發(fā)熱癥狀后24 h內(nèi)化驗白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血小板計數(shù)，首次出現(xiàn)急性腹痛或發(fā)熱癥狀至行ERCP的間隔時間，ERCP前的發(fā)熱持續(xù)時間、顯性黃疸時間，ERCP前化驗的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血小板計數(shù)、總膽紅素、直接膽紅素、血清白蛋白，ERCP中觀察的主要梗阻原因(結(jié)石、結(jié)石嵌頓、其他原因)、膽管內(nèi)徑寬度、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。對高位梗阻化膿組和高位梗阻對照組的上述除肝內(nèi)膽管擴(kuò)張外的25個因素進(jìn)行單因素分析。對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。對膽源性胰腺炎組和非胰腺炎組的以下3個因素進(jìn)行分析:EST后，膽管塑料支架置入術(shù)后，膽管金屬支架置入術(shù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計數(shù)資料的單因素分析采用χ2檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。計量資料的單因素分析采用方差分析、t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。多因素分析選擇二元Logistic回歸分析，采用Forward LR方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化膿性膽管炎與梗阻部位的關(guān)系 化膿組與對照組的梗阻部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎的單因素分析 低位梗阻化膿組的術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)前中性粒細(xì)胞比例、術(shù)前直接膽紅素均高于低位梗阻對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。低位梗阻化膿組術(shù)前血清白蛋白低于低位梗阻對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在主要梗阻原因方面，低位梗阻化膿組結(jié)石34例(37.4%)，結(jié)石嵌頓16例(17.5%)，其他原因41例(45.1%);低位梗阻對照組結(jié)石49例(62.8%)，結(jié)石嵌頓4例(5.1%)，其他原因25例(32.1%)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。ERCP術(shù)中觀察肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，低位梗阻化膿組肝內(nèi)膽管擴(kuò)張65例(71.4%)，低位梗阻對照組肝內(nèi)膽管擴(kuò)張37例(47.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1、2。

表1 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎術(shù)前資料單因素分析(±s)

表1 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎術(shù)前資料單因素分析(±s)

組別 白細(xì)胞計數(shù)(×109/L) 中性粒細(xì)胞比例(%) 總膽紅素(μmol/L) 直接膽紅素(μmol/L) 血清白蛋白(g/L)低位梗阻對照組 9.50±4.20 79.50±11.20 72.27±78.18 49.10±55.24 36.41±5.23低位梗阻化膿組 11.83±6.55 84.54±11.12 107.78±90.42 77.99±67.54 34.66±5.30 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎計數(shù)資料單因素分析

2.3 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎的Logistic回歸分析 將單因素分析后差異有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果提示，術(shù)前中性粒細(xì)胞比例、術(shù)前直接膽紅素、梗阻原因中的結(jié)石嵌頓、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎的獨立危險因素。見表3。

表3 膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎Logistic回歸分析

2.4 膽道高位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎的單因素分析 通過Fisher’s確切概率法、t檢驗和Mann-Whitney U檢驗等方法對高位梗阻對化膿組和對照組的25個危險因素進(jìn)行單因素分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 膽源性胰腺炎與ERCP相關(guān)操作的單因素分析 胰腺炎組26例，其中EST后1例(3.8%)，無膽管塑料支架置入術(shù)后、膽管金屬支架置入術(shù)后均為0例;非胰腺炎組175例，其中 EST后82例(46.9%)，膽管塑料支架置入術(shù)后(24.0%)、膽管金屬支架置入術(shù)后(16.6%)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎是常見的急性膽道并發(fā)癥。Niederau等［3］指出，膽管炎均發(fā)生于膽道梗阻，皆因來源于腸道的致病菌不能隨膽汁排出膽道而發(fā)生的急性炎癥［4］。化膿性膽管炎是其中最嚴(yán)重的一種類型，若不及時行膽汁引流，容易發(fā)生膿毒血癥、休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率高［5］。Whitcomb［6］指出，膽道疾病是急性胰腺炎的主要病因之一，并有約25%的膽源性胰腺炎發(fā)生重癥急性胰腺炎［7］，膽道致病因素也是重癥急性胰腺炎合并感染、并發(fā)多器官功能衰竭的危險因素［8-9］。尤其對于老年人，內(nèi)科并存疾病多，更多地接受過膽道手術(shù)。因此，不論發(fā)生化膿性膽管炎或重癥急性胰腺炎，都有更高的病死率［10-11］。

有膽道致病因素存在的情況下，內(nèi)科保守治療并不是一個好的選擇。Qin等［12］的研究表明，長時間抗感染治療是急性化膿性膽管炎的危險因素。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流對膽道梗阻是一種有效的姑息性治療，但也有一定的局限性。例如對于膽道高位梗阻并且無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的患者，容易引起膽瘺和膽汁性腹膜炎，對于凝血功能異常的患者容易引發(fā)出血，同時有感染、氣胸等手術(shù)并發(fā)癥［13］。因此，麻樹人等［14-15］推薦ERCP行膽汁引流作為化膿性膽管炎的首選治療方法，即使對于高齡患者也是一種安全、有效的治療途徑。

本研究顯示，中性粒細(xì)胞比例、直接膽紅素、結(jié)石嵌頓和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是膽道低位梗阻發(fā)生化膿性膽管炎的獨立危險因素。中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞計數(shù)在單因素分析中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但是在Logistic回歸模型中只選擇了中性粒細(xì)胞比例，可能由于兩者之間存在共線性，而中性粒細(xì)胞比例更能代表膽管炎的嚴(yán)重程度，結(jié)果與Murata等［16-17］的報道一致。直接膽紅素和總膽紅素在單因素分析中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但是在Logistic回歸模型中只選擇了直接膽紅素，同樣可能因為兩者之間存在共線性，而直接膽紅素更能代表膽道靜脈、膽道淋巴回流［18］。膽管結(jié)石在低位梗阻化膿組(54.9%)和低位梗阻對照組(67.9%)并無明顯差別，但是由于結(jié)石發(fā)生嵌頓，膽管出口處黏膜充血、水腫，Oddi括約肌痙攣，膽汁排泄不暢，膽管內(nèi)壓力增高，更易發(fā)生化膿性膽管炎。ERCP觀察化膿性膽管炎患者更多地出現(xiàn)了肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，這可能與梗阻的程度、時間和膽管的炎癥程度有關(guān)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有可能成為提高化膿性膽管炎早期診斷率的影像學(xué)表現(xiàn)。

Sato等［19］報道，鼻膽導(dǎo)管引流和膽管支架是ERCP術(shù)后胰腺炎的保護(hù)因素，但是鼻膽導(dǎo)管幾乎不會被長時間保留，故本研究重點探討EST后和膽管支架置入術(shù)后對再次膽道梗阻時發(fā)生膽源性胰腺炎的影響。研究結(jié)果顯示，EST后、膽管塑料支架置入術(shù)后和膽管金屬支架置入術(shù)后均是膽源性胰腺炎的保護(hù)因素。同時也因為內(nèi)鏡技術(shù)的普及，EST、膽管支架置入術(shù)等操作對再次膽道梗阻時發(fā)生化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎的影響值得研究。因此筆者認(rèn)為，ERCP下行EST和膽管支架置入術(shù)是安全的治療方式，接受過上述治療的患者再次出現(xiàn)膽道梗阻時，不會增加化膿性膽管的風(fēng)險，反而能降低膽源性胰腺炎的發(fā)生率。

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