黃 明，鄭昊龍，周曉虎，杜 威，孫瑩杰

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院疼痛科，遼寧 沈陽 110016;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110016

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，大約有半數(shù)的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，晚期患者這一比例會(huì)更高，其中30%的癌癥患者有難以忍受的劇烈疼痛［1］。國內(nèi)腫瘤患者有450萬人，每年新發(fā)患者180萬人，死于癌癥的人數(shù)中有51%～61%的癌癥患者有不同程度的疼痛。疼痛是腫瘤患者最主要也是最影響生活質(zhì)量的伴隨癥狀。阿片類藥是晚期重度癌痛患者的一線用藥，當(dāng)阿片類藥不能充分控制疼痛或由于不良反應(yīng)太大而出現(xiàn)各種不良反應(yīng)時(shí)，患者的生活質(zhì)量會(huì)大大降低［2］。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院疼痛科自2013年11月至2015年2月采用鞘內(nèi)注射埋入式輸注系統(tǒng)聯(lián)合自控嗎啡泵治療重度癌痛患者9例，療效確切，不良反應(yīng)少，安全性高?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院疼痛科自2013年11月至2015年2月采用鞘內(nèi)注射埋入式輸注系統(tǒng)聯(lián)合自控嗎啡泵治療重度癌痛患者9例;其中男性6例，女性3例;年齡47～73歲，平均年齡(60.34±7.18)歲。疾病種類:肺癌3例，乳腺癌、胰腺癌各2例，膽囊癌、宮頸癌各1例。患者分期在Ⅲ～Ⅳ期，屬于局部晚期或者晚期患者，5例伴有骨轉(zhuǎn)移，4例伴有肝轉(zhuǎn)移，2例腹腔轉(zhuǎn)移，1例盆腔轉(zhuǎn)移。疼痛部位:腰腹部5例次，胸背部4例次，下肢3例次，頸、肩、上肢同時(shí)累及1例次。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理或臨床確診的重度疼痛的癌癥患者，視覺模擬評(píng)分≥7分;(2)進(jìn)行系統(tǒng)WHO 3階梯鎮(zhèn)痛治療，效果較差或者不能耐受相關(guān)不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn):有其他重大基礎(chǔ)疾病患者;嚴(yán)重肝腎功能不全患者;伴有出血或者凝血功能障礙患者;有全身感染或者血糖在近1周控制不佳患者;脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或者腫瘤已侵襲脊柱的患者;合并智能障礙不能配合手術(shù)的患者;穿刺部位有感染的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前測試 所有患者在置入體內(nèi)嗎啡泵前必須要進(jìn)行術(shù)前測試，以明確嗎啡泵持續(xù)給藥對(duì)患者的疼痛癥狀是否有效，及能否耐受給藥后的不良反應(yīng)。利用腰穿針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，進(jìn)行間歇性蛛網(wǎng)膜下腔給藥，以確定鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)患者過去24 h的用藥情況，換算出日劑量嗎啡藥物總量，并根據(jù)公式(口服:蛛網(wǎng)膜下腔藥物=1∶300)進(jìn)行換算，得出需應(yīng)用嗎啡的總量，根據(jù)總量的10% ～20%進(jìn)行泵藥;如效果不佳，15～30 min再次給藥，重復(fù)2～3次。進(jìn)行測試后拔出導(dǎo)管，并再次觀察2 d，以明確是否需要進(jìn)行進(jìn)一步治療。進(jìn)行測試后確定患者是否適合嗎啡泵治療，若患者癥狀改善達(dá)50%，建議進(jìn)行置入治療;若緩解不明顯，則考慮其他治療方式。本組9例患者進(jìn)行測試后癥狀得到明顯改善，進(jìn)行嗎啡泵置入術(shù)。

1.2.2 嗎啡泵體內(nèi)植入術(shù) 測試3 d后行鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)(40 ml微電腦泵，型號(hào):8637-40，美國Medtronic公司);術(shù)后利用體外程控儀(型號(hào):8840，美國Medtronic公司)進(jìn)行程控，開啟嗎啡泵，設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)。藥物濃度為10 mg/ml，容積為40 ml，初始劑量0.1 mg/d，設(shè)置最低報(bào)警劑量為5ml，給藥模式為簡單持續(xù)模式。術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測疼痛情況，部分患者傷口處疼痛劇烈，可根據(jù)情況給予氟比洛芬注射液靜脈輸液緩解疼痛。術(shù)后每隔24 h評(píng)估疼痛變化，并根據(jù)爆發(fā)痛次數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，達(dá)到最佳狀態(tài)，直到疼痛控制滿意。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 利用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估:0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛;3分影響睡眠，7分嚴(yán)重影響睡眠、無法入睡。記錄每次治療前，治療后1、14 d，1、3個(gè)月的視覺模擬評(píng)分評(píng)分。視覺模擬評(píng)分改善程度在75%以上為完全緩解;改善51%～75%為中度緩解;25% ～50%為輕度緩解;25%以下為未緩解?？傆行蕿檩p度緩解+中度緩解+完全緩解占所有患者的比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。組間比較采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者疼痛控制情況 治療后1、14 d，1、3個(gè)月視覺模擬評(píng)分分別為(3.11±1.12)分、(2.05±1.62)分、(1.88±0.97)分、(1.92±1.03)分，較治療前(8.14±1.47)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后1 d，輕度緩解3例、中度緩解2例、完全緩解3例，總有效率為88.9%;治療后14 d，輕度緩解1例、中度緩解3例、完全緩解4例，總有效率為88.9%;治療后1個(gè)月，輕度緩解1例、中度緩解2例、完全緩解6例，總有效率為100%;治療后3個(gè)月，輕度緩解1例、中度緩解3例、完全緩解5例，總有效率為100%，出現(xiàn)1例疼痛加重病例，考慮為病情進(jìn)展所致，其他患者疼痛控制良好。9例患者自治療后疼痛緩解達(dá)到完全緩解的平均時(shí)間為17.4(1～20)d。治療后1個(gè)月嗎啡泵入濃度為0.4～1.6 mg/d，平均(0.92±0.38)mg/d。

2.2 植入嗎啡泵患者不良反應(yīng) 患者置入嗎啡泵后，5例患者出現(xiàn)不同程度的便秘，應(yīng)用乳果糖及聚乙二醇電解質(zhì)散后癥狀有所改善。治療期間有1例患者5 d未排便，進(jìn)行灌腸導(dǎo)瀉后癥狀改善;3例患者治療后出現(xiàn)尿潴留，給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊及導(dǎo)尿后癥狀改善;2例出現(xiàn)頭暈、頭迷，經(jīng)休息后癥狀改善。本組患者未出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡、骨髓抑制、感染等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著腫瘤進(jìn)展，各種癥狀直接影響患者的生活質(zhì)量，在這些癥狀中，疼痛首當(dāng)其沖。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌痛指南一線鎮(zhèn)痛用藥建議非靜脈給藥，也就是口服給藥，因?yàn)檫@樣給藥相對(duì)不良反應(yīng)小、依從性高、簡單、安全、容易使患者接受。但經(jīng)過長期的口服給藥，患者用藥劑量會(huì)逐漸增加，并且隨著給藥時(shí)間延長，腸道功能退化，許多患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸功能紊亂、便秘等嚴(yán)重不良反應(yīng)［3］。部分患者因無法忍受鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，甚至停止使用藥物。此外口服藥物間斷給藥，人為造成血藥濃度波動(dòng)，頻繁的血藥濃度峰值容易使患者產(chǎn)生耐藥、成癮以及不良反應(yīng)增加的可能［4］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌痛指南及WHO癌痛指南中指出，當(dāng)口服及其他途徑用藥效果欠佳時(shí)，推薦采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)如硬膜外自控鎮(zhèn)痛及蛛網(wǎng)膜下腔自控鎮(zhèn)痛［5］。Wang等［6］首次進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡鎮(zhèn)痛，取得了良好的臨床效果。1982年，臨床上第一次應(yīng)用置入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)，而嗎啡泵應(yīng)用臨床已經(jīng)有30余年的歷史。2000年，鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)獲得了國家食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，并于2003年底在我國開展，國內(nèi)應(yīng)用嗎啡泵已有10余年，成百上千名患者已接受這項(xiàng)技術(shù)的治療，緩解了疼痛。相比口服或靜脈給藥，鞘內(nèi)注射埋入式輸注系統(tǒng)治療晚期癌痛有許多優(yōu)點(diǎn):(1)由于鞘內(nèi)藥物輸注的藥物起效快，鎮(zhèn)痛的效果和時(shí)間要比其他常規(guī)的療法更好;(2)由于嗎啡可以直接作用于脊髓的阿片受體，阻滯疼痛信息傳導(dǎo)，作用于鎮(zhèn)痛中樞，鎮(zhèn)痛效果更為確切［7］;(3)嗎啡泵是持續(xù)給藥，不會(huì)人為造成血藥濃度峰，不易產(chǎn)生成癮性;(4)鞘內(nèi)藥物輸注治療將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓相應(yīng)的位點(diǎn)，因此大大減少了藥物的用量，不良反應(yīng)相應(yīng)就少而輕微，即使出現(xiàn)了，經(jīng)過短時(shí)間的適應(yīng)也很快就消失。部分患者置入嗎啡泵之前口服用藥劑量較大，突然停藥會(huì)造成反跳現(xiàn)象或者疼痛加重，所以不建議置入嗎啡泵后直接停藥，而是循序漸進(jìn)地減少口服藥物，直至停藥，這樣才能更好地控制疼痛。

本組患者也出現(xiàn)各種各樣的不良反應(yīng)，如便秘、惡心、尿潴留、頭暈等癥狀，但經(jīng)簡單處理，癥狀可以得到緩解。此外，腫瘤晚期患者，相對(duì)并發(fā)癥較多，不能排除為腫瘤本身引起的癥狀。本組患者未發(fā)現(xiàn)依賴性以及呼吸系統(tǒng)抑制、嗜睡、惡心、嘔吐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，嗎啡鞘內(nèi)給藥減少了嗎啡的劑量，安全性得到提高，對(duì)全身的影響相對(duì)較小，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，避免嗎啡的濫用和因此而產(chǎn)生的藥物依賴。對(duì)于晚期腫瘤重度頑固性疼痛患者，不能長期耐受阿片類藥的不良反應(yīng)或者鎮(zhèn)痛效果不佳者，尤為推薦。癌痛貫穿于腫瘤患者整個(gè)發(fā)病過程，及時(shí)規(guī)范的進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，進(jìn)行個(gè)體化的醫(yī)學(xué)干預(yù)，針對(duì)腫瘤本身進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)療，針對(duì)各種癥狀進(jìn)行全息療法，不僅可以減輕疼痛，更能夠使患者更早受益，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)無痛身心。

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