翟風(fēng)英，劉宏霞

烏蘭察布市中心醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古集寧 012000

近年來，急性心肌梗死患者逐步增多且年齡趨于年輕化。患者起病急，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高達(dá)10%［1］，部分急性心肌梗死患者發(fā)病后在家中或轉(zhuǎn)運(yùn)途中即猝死。內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院急診科不斷加強(qiáng)院前急救指導(dǎo)，提高現(xiàn)場(chǎng)急救能力技術(shù)水平，使患者猝死率明顯下降?，F(xiàn)將我科2014年1月至2014年12月院前救治的149例急性心肌梗死患者的臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究中收集149例患者，其中男性97例，女性52例;年齡20～30歲3例，30～40歲22例，40～50歲41例，50～60歲24例，60～70歲20例，70～90歲39例。149例患者均有不同程度壓榨樣胸痛、胃痛、牙痛和(或)左肩痛等癥狀。心電圖檢查均有不同程度的ST-T改變、病理性Q波;梗塞部位包括前壁、前間壁、側(cè)壁、下壁。

1.2 方法

1.2.1 院前急救指導(dǎo) 接到出診電話后，立即出診。電話指導(dǎo)患者:絕對(duì)臥床休息，囑舌下含服硝酸甘油或速效救心丸，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣。指導(dǎo)患者家屬保持鎮(zhèn)定，切忌驚慌失措，造成患者心理負(fù)擔(dān)。如無意識(shí)、無呼吸，應(yīng)積極進(jìn)行家庭自救，取平臥位，在胸骨中線與兩乳頭連線相交處進(jìn)行胸外心臟按壓30次，人工呼吸2次，按壓頻率至少100次/min以上，按壓2 min后，判斷有無意識(shí)、呼吸、脈搏［2］。如有，則立即停止按壓和人工呼吸;如無，則繼續(xù)心肺復(fù)蘇。

1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理措施 (1)一般護(hù)理:到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，常規(guī)做心電圖，觀察有無病理性Q波及ST-T改變，詢問病史和家族史，考慮可能存在的發(fā)作誘因和發(fā)病時(shí)間。明確診斷后，患者應(yīng)就地采用臥位或半臥位休息，遵醫(yī)囑立即予阿司匹林腸溶片300 mg快速嚼服，以抑制冠狀動(dòng)脈內(nèi)血小板聚集。根據(jù)胸悶、胸痛的程度決定給氧濃度，伴有心衰、休克、嚴(yán)重心律失常者，鼻導(dǎo)管給氧流量維持在5 L/min，面罩給氧流量維持在8 L/min。待癥狀減輕后，可控制氧流量在3 L/min，以保證心肌及重要器官需氧量，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)，并減少心肌進(jìn)一步損傷，控制心肌梗死的范圍。(2)鎮(zhèn)靜、止痛:心肌梗死患者常有心前區(qū)疼痛伴瀕死感，疼痛可增加心肌耗氧量，從而導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大。因此，需要迅速地給予有效的鎮(zhèn)痛藥，如不及時(shí)鎮(zhèn)痛，會(huì)加重心肌缺血。疼痛較重者，給予嗎啡5～10 mg皮下注射［3］，注意觀察有無呼吸功能的抑制;疼痛較輕者，給予罌粟堿肌肉注射。(3)遵醫(yī)囑行院前溶栓:急性心肌梗死溶栓治療適用于ST抬高的患者，盡早實(shí)施溶栓才能獲得良好效果。迅速建立有效的靜脈通道，穿刺部位首選肘正中靜脈，行靜脈留置針，導(dǎo)管貼膜妥善固定，便于靜脈給藥且搬運(yùn)患者時(shí)不易脫出、外滲。開放2組靜脈通道，一組為尿激酶150萬單位加生理鹽水靜脈滴注，30 min后監(jiān)測(cè)心電圖，比較ST段回落程度［4］;另一組對(duì)癥治療。

1.2.3 心理護(hù)理 急性心肌梗死患者起病急，病情重，患者及家屬都焦慮不安，四周圍觀人群多，急救環(huán)境差，不利于患者的救治。因此，疏散四周人群，做好患者及家屬心理護(hù)理尤為重要。在急救過程中，應(yīng)從容鎮(zhèn)定，用非語言交流手段，以熟練精湛的技術(shù)給患者安全感，贏得患者信任，穩(wěn)定患者情緒。嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員和家屬在患者面前議論與病情相關(guān)問題以及使用刺激性語言。

1.2.4 心電監(jiān)測(cè)心律失常 多參數(shù)監(jiān)測(cè)儀可監(jiān)測(cè)生命體征，但無除顫功能。在院前急救中，醫(yī)護(hù)人員少、工作量大，心電監(jiān)測(cè)除顫儀是院前急救最好、最便捷的儀器，同時(shí)具有除顫與監(jiān)測(cè)功能，能保證搶救及時(shí)有效。電極片安放應(yīng)避開除顫電極位置。嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)指標(biāo)，識(shí)別各種心律失常，觀察室性早搏、室性心動(dòng)過速、惡性心律失常的發(fā)生，預(yù)防心室顫動(dòng)，并予以積極救治。出現(xiàn)室性心律失常時(shí)，應(yīng)用利多卡因;出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即行電除顫;心臟驟停者，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。

1.2.5 休克處理 急性心肌梗死患者休克的表現(xiàn)為神志恍惚，甚至?xí)炟?，收縮壓＜90 mmHg，伴面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，呼吸急促，煩躁不安，大汗淋漓，尿少等。結(jié)合神志意識(shí)的變化、皮膚的顏色、末梢循環(huán)情況等可判定是否休克。如確定休克，應(yīng)立即給予抗休克處理。積極預(yù)防休克護(hù)理，即遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥，避免腦缺血，保護(hù)腎功能，并安置患者平臥位或頭低腳高位［5］。

1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理

1.3.1 轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)診前，與患者家屬簽署《病情知情同意書》，交代轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的意外情況，取得患者的合作。再次描記心電圖，測(cè)量生命體征，檢查靜脈通道，全面了解患者目前狀況，做好各項(xiàng)記錄，準(zhǔn)備相應(yīng)的急救物品，如可能出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸不穩(wěn)定，應(yīng)預(yù)備多巴胺、利多卡因等藥物，做好心臟除顫和氣管插管的準(zhǔn)備，選擇好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)。

1.3.2 擔(dān)架搬運(yùn) 搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)使用鏟式擔(dān)架，盡量少移動(dòng)患者，特別是上下樓梯和上下救護(hù)車時(shí)，動(dòng)作要輕柔，保持擔(dān)架處于平衡位置，患者頭部稍高。上救護(hù)車時(shí)，患者頭在前;平穩(wěn)抬入車內(nèi)，妥善固定擔(dān)架，防止行車中搖晃對(duì)患者造成傷害。下救護(hù)車時(shí)，保持患者頭在后，避免推力過猛。

1.3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù) 保持靜脈通路無扭曲、無折疊，檢查吸氧裝置是否牢固、氧流量是否正確、電極片在搬動(dòng)中是否移位。途中，患者由于受到被服摩擦、車內(nèi)電磁波的干擾，心電監(jiān)測(cè)會(huì)出現(xiàn)短暫的異常，護(hù)士應(yīng)做好解釋工作，保持鎮(zhèn)定，排除障礙。

1.3.4 與病房交接 與病房醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，告知患者性別，年齡，主要病情，需要的準(zhǔn)備，如氧氣、心電監(jiān)護(hù)、介入手術(shù)準(zhǔn)備等，開通綠色通道。轉(zhuǎn)送到醫(yī)院后，應(yīng)陪同病房護(hù)士將患者送至床旁，向患者及家屬介紹收治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，消除患者陌生感。向病區(qū)護(hù)士交代患者病情及生命體征，各種護(hù)理處理，正在輸入的藥物及滴注速度，交接清楚簽字后，急救護(hù)士方可離開病房。

2 結(jié)果

院前急救的149例急性心肌梗死患者中，發(fā)病年齡趨于年輕化。轉(zhuǎn)送入院143例，經(jīng)介入手術(shù)治療，預(yù)后良好。死亡6例均為70～80歲患者。我科在2014年，心肌梗死患者病死率為4%左右，死亡患者多在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常者病死率高，發(fā)生休克患者在給予止痛、擴(kuò)容、血管活性藥后休克癥狀緩解。采取家庭自救患者，無病死。

3 結(jié)語

急性心肌梗死患者發(fā)病后，往往在家中或轉(zhuǎn)運(yùn)途中即猝死。因此，加強(qiáng)院前搶救與護(hù)理極為重要。而預(yù)防急性心肌梗死致猝死的關(guān)鍵是院前急救指導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理措施和科學(xué)的搬運(yùn)技術(shù)。我院急診科具有比較完善的院前急救組織，快速的急救通訊、運(yùn)輸及現(xiàn)場(chǎng)救治能力，可以最快的速度到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)有效的急救護(hù)理措施，給患者提供了早期治療機(jī)會(huì)，使急性心肌梗死患者盡早得到規(guī)范的治療與護(hù)理，減少并發(fā)癥，提高了存活率，降低了病死率。

［1］Gao F，Lam CS，Sim LL，et al.Impact of the joint association between sex，age and diabetes on long-term mortality after acute myocardial infarction［J］.BMC Public Health，2015，15(1):308.

［2］李小涵，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:464.

［3］鄒海燕.急性心肌梗死患者院前急救的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25(2):69，125.

［4］李春盛.急診醫(yī)療護(hù)理常規(guī)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:153.

［5］顧明標(biāo)，秦永文.心源性休克的機(jī)制與治療進(jìn)展［J］.國(guó)際心血管病雜志，2009，36(4):209-211.