葉利，黃新銳，雷明志　(羅田縣人民醫(yī)院CT室，湖北 羅田 438600)

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螺旋CT多期掃描診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌25例

葉利，黃新銳，雷明志(羅田縣人民醫(yī)院CT室，湖北 羅田 438600)

[摘要]目的：探討肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的螺旋CT平掃與多期增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)特征，及與其病理特征的相關(guān)性，提高CT對(duì)診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確性。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌25例患者CT平掃與動(dòng)脈期、門脈期、延遲期增強(qiáng)掃描的圖像資料。結(jié)果：25例患者26個(gè)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病灶中，平掃顯示或可疑顯示病灶21個(gè)，僅發(fā)現(xiàn)肝葉萎陷2個(gè)，僅顯示膽管局部擴(kuò)張3個(gè)；腫塊密度平掃多為稍低密度和等密度，多位于肝左葉，增強(qiáng)掃描腫塊動(dòng)脈期和門脈期出現(xiàn)輕度環(huán)形邊緣強(qiáng)化，延遲期腫瘤中心部分明顯強(qiáng)化。結(jié)論：平掃與多期增強(qiáng)螺旋CT掃描能全面顯示肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的病理特征及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，有助于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷及鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞]肝臟腫瘤；螺旋CT；多期掃描；病理特征

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是指起源于肝段膽管到赫令管的膽管上皮腺癌，屬原發(fā)性肝癌，一般無肝硬化背景[1]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)生率約為肝細(xì)胞癌的5%，其比率各國報(bào)告有所不同，如我國報(bào)告為5.5%，日本統(tǒng)計(jì)為8%～10%，歐美報(bào)道較高，約占18%～25%[2]。好發(fā)于肝左外葉，少血供、腫塊型多見，纖維間質(zhì)豐富，呈浸潤性生長。常表現(xiàn)為外生型，生長入肝實(shí)質(zhì)，形成大的局灶性腫塊。病理切面觀，邊緣部癌細(xì)胞明顯多而隆起，周圍與肝組織之界限稍顯凹凸?fàn)罡淖?；腫瘤內(nèi)因纖維組織生長，而使腫塊內(nèi)部組織堅(jiān)韌硬化；腫瘤如果靠近肝臟邊緣部分，在肝臟表面的被膜和組織多呈輕微凹陷征象。多見于左葉，肉眼成灰白色、纖維性腫塊、堅(jiān)硬或?qū)嵭?，可見致密纖維束。典型病理表現(xiàn)：中心為大的纖維條索樣組織，周圍為腫瘤細(xì)胞，組織缺乏血管，壞死不常見到。為探討肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的螺旋CT平掃與多期增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)特征，分析與其病理特征的相關(guān)性，提高CT對(duì)診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確性，回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌25例患者CT平掃與動(dòng)脈期、門脈期、延遲期增強(qiáng)掃描的圖像資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

25例患者中，男14例，女11例，年齡范圍28～75歲，平均46歲。臨床癥狀主要有：上腹部不適13例，B超發(fā)現(xiàn)腫塊7例，輕度黃疸2例，無癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)2例，上腹部腫塊1例。其中有1例顯示有2個(gè)腫瘤病灶，25例中23例位于肝左葉，2例位于肝右葉。全部25例均由手術(shù)病理證實(shí)。

25例患者均采用GE. Bright Specd Elite Select型16排螺旋CT機(jī)，CT9000 ADV型高壓自動(dòng)注射器。檢查方法：先平掃再行靜脈團(tuán)注增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為65%碘海醇80～100mL，注射流速3～3.5mL/s，經(jīng)肘靜脈給藥。掃描模式：Helical(螺旋模式)。旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.8s。掃描層厚為5mm、層距為5mm。螺距：1.375∶1。管電壓：120kV。管電流：250～300mA。常規(guī)行肝臟三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)間：注藥后18～23s掃描為動(dòng)脈期；門脈期約60s左右；所有病例均做延遲掃描，延遲時(shí)間約4～12min；掃描范圍：自膈頂至肝臟右下緣。重建模式：2.5mm，標(biāo)準(zhǔn)重建。

2結(jié)果

CT平掃表現(xiàn)為邊緣不清楚的分葉狀低密度實(shí)性病灶，中心可因缺血壞死而呈相對(duì)低密度，腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍可以有受腫瘤阻塞的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，可并有肝內(nèi)膽管結(jié)石。腫瘤易侵犯鄰近門靜脈分支，主病灶周圍可以有小的子病灶或衛(wèi)星病灶，呈多中心分布。部分病灶間可以有不規(guī)則的斑點(diǎn)狀鈣化。腫瘤內(nèi)纖維成分可致腫瘤體積縮小，呈肝邊緣部的包膜凹陷征。

增強(qiáng)動(dòng)脈期和門脈期出現(xiàn)輕度、不完全的、薄層的環(huán)形邊緣強(qiáng)化，低密度的腫塊內(nèi)可見不定型的稍微強(qiáng)化。腫瘤主體常在此期仍呈相對(duì)低密度。部分病例動(dòng)脈期可出現(xiàn)無明顯強(qiáng)化的表現(xiàn)，特別是高分化膽管細(xì)胞癌，腫瘤病灶中發(fā)生壞死，水分非常少，表現(xiàn)為纖維間質(zhì)，可以少血供或無血供。延遲期對(duì)比劑向病灶中心充填逐漸增多，因?yàn)槟懝芗?xì)胞癌有很強(qiáng)的促纖維生成作用，而在腫瘤內(nèi)產(chǎn)生豐富的纖維組織成分，最終纖維組織可至延遲期腫瘤中心部分明顯強(qiáng)化，特別是較大的腫瘤常在延遲期出現(xiàn)很明顯的強(qiáng)化。

其他CT表現(xiàn)：25例中僅1例有肝硬化表現(xiàn)，5例出現(xiàn)肝門區(qū)、腹膜后及腹腔淋巴結(jié)腫大，25例均未見門脈及腔靜脈癌栓，僅有1例出現(xiàn)肝臟左葉兩個(gè)結(jié)節(jié)狀腫瘤病灶。

3討論

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)病率較高，于肝內(nèi)惡性腫瘤中僅次于肝細(xì)胞癌。從其臨床過程及相關(guān)文獻(xiàn)看，具有長期的膽道系統(tǒng)的基礎(chǔ)病變[3]。臨床表現(xiàn)主要為上腹部不適，肝內(nèi)膽管結(jié)石，輕度黃疸和消瘦等，部分病人有肝功能損害與腫瘤標(biāo)志物CA199升高等。因?yàn)楦蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌以慢性肝內(nèi)膽管炎癥等臨床表現(xiàn)為主，所以，病程較長，單憑臨床癥狀表現(xiàn)難以診斷惡性腫瘤，故影像學(xué)檢查非常重要。US易發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，但特異性較差；CT、MRI可顯示肝內(nèi)病變及周圍膽管情況，更有利于病變檢出與定性診斷。CT診斷的特異性較強(qiáng)[2]。

CT平掃檢查如果顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝葉萎縮，一定要加做增強(qiáng)檢查，筆者認(rèn)為延遲期的掃描因?yàn)榫哂幸欢ǖ挠跋駥W(xué)特征性，所以必不可少。腫瘤常合并病變遠(yuǎn)側(cè)的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而近側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為相對(duì)特異性表現(xiàn)，有作者認(rèn)為代表膽管內(nèi)瘤栓[2]。增強(qiáng)掃描延遲期，中心進(jìn)行性的對(duì)比劑強(qiáng)化，周邊顯示為低信號(hào)，其病理基礎(chǔ)是腫瘤中心部分所含的癌細(xì)胞少而伴有豐富的纖維組織，對(duì)比劑隨著時(shí)間的延長逐漸滲入腫瘤中心所致[4]，提示周邊的大量纖維組織、新生血管和腫瘤細(xì)胞，如果伴有腹腔淋巴結(jié)組織腫大、轉(zhuǎn)移高度提示肝臟惡性腫瘤，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌可能性大。

鑒別診斷：肝細(xì)胞癌多有慢性肝硬化病史，AFP常升高，腫瘤也無肝包膜回縮征象，有明顯占位效應(yīng)，CT增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌“慢進(jìn)慢出”的特征不同，也沒有延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的延遲強(qiáng)化和強(qiáng)化方式從腫瘤周圍向中心延伸的特點(diǎn)需與海綿狀血管瘤相鑒別，血管瘤CT增強(qiáng)動(dòng)脈早期腫塊邊緣出現(xiàn)島嶼樣強(qiáng)化，后逐漸填充整個(gè)病灶，呈等密度。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的多層多期螺旋CT動(dòng)態(tài)掃描表現(xiàn)具有一定的特征性,如果結(jié)合實(shí)驗(yàn)室腫瘤標(biāo)志物的檢測(文獻(xiàn)介紹肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌AFP檢查為多為陰性，腫瘤CA199、CA125及CA242均多有明顯升高，本組病例僅少部分做上述腫瘤標(biāo)志物檢測，所以無法評(píng)價(jià)，有待我們進(jìn)一步收集相關(guān)資料進(jìn)行相關(guān)研究),有助于提高對(duì)其診斷的正確率。實(shí)際工作中仍有部分患者，診斷困難，需肝穿刺活檢定性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳宏偉，方向明，鮑健.疑難影像病例精析[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：126.

[2]唐光健，秦乃姍.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].3版(上卷).北京：中國醫(yī)學(xué)科技出版社，2013：805～806.

[3]彭可語，梁汗歡，鄒亞毅，等. MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)腫塊型周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2010，8(6):34～36.

[4]沈比先，成果，黎剛，等.動(dòng)態(tài)螺旋CT對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷價(jià)值探討[J].放射學(xué)實(shí)踐，2002，17(2)：139～140.

[編輯]方多

[引著格式]葉利 ，黃新銳，雷明志. 螺旋CT多期掃描診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌研究分析25例[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2015，12(36)：58～59.

[中圖分類號(hào)]R445.3；R735.8

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2015)36-0058-02

[作者簡介]葉利(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事CT、MRI臨床診斷工作， 648416625@qq.com。

[收稿日期]2015-07-22 2015-09-26