肛周壞死性筋膜炎6例診治體會

王大全，張瑞軍，林家嘉，劉曉丹，張雪峰

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院普通外科，遼寧沈陽110016

·短篇論著·

肛周壞死性筋膜炎6例診治體會

王大全，張瑞軍，林家嘉，劉曉丹，張雪峰

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院普通外科，遼寧沈陽110016

目的探討肛周壞死性筋膜炎的臨床診治。方法對2012年1月至2014年1月診治的6例肛周壞死性筋膜炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果本組6例患者，平均住院時間32.8 d，經(jīng)過綜合治療后6例均痊愈。隨訪6個月，無一例復發(fā)。結論早期正確的診斷、及時有效的清創(chuàng)手術以及術后綜合性治療是肛周壞死性筋膜炎患者康復的關鍵。

肛周壞死性筋膜炎；清創(chuàng)引流術；肛周膿腫

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種由多種細菌（通常以厭氧菌為主）協(xié)同作用引起的、以肛周和會陰三角區(qū)筋膜進行性壞死為特征的重癥感染性疾病。本病發(fā)病急驟，進展迅速，如不及時診治，?？梢鸲狙Y及中毒性休克等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命，病死率高達31.5%［1］。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院普通外科自2012年1月至2014年1月共收治6例PNF患者，本文回顧性分析其診療情況?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組6例患者，其中男性4例，女性2例，發(fā)病年齡18～84歲。有4例患者發(fā)病都源于肛周膿腫，其中2例合并有糖尿病，空腹血糖均高于12 mmol/L，餐后2 h血糖高于16 mmol/L，且都有多年吸煙史，每日吸煙20支以上；1例老年女性患者合并有冠心病，常年服用阿司匹林抗凝。此3例患者壞死范圍以肛周及會陰部為主。另1例28歲男性患者，合并有腎病綜合征，長期服用他克莫司以及激素類藥物，肛周見10 cm×10 cm大小暗紫色壞死區(qū)。1例38歲女性患者，臀部肌肉多次注射某藥物（名稱不詳）后，右臀部皮下軟組織廣泛壞死，并波及右側腹股溝區(qū)。1例19歲男性患者，因車禍致會陰部嚴重挫傷，行肛門封閉、乙狀結腸造口術后1周，右側臀部腫脹疼痛，探查臀部軟組織壞死，并伴有惡臭味。6例患者均有不同程度的發(fā)熱，其中4例患者體溫達39℃以上；且白細胞數(shù)均明顯升高，達16×109/L以上，并有核左移。術中取6例患者的膿液進行細菌培養(yǎng)，結果以大腸埃希菌、梭狀芽孢桿菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌以及脆弱擬桿菌等混合感染為主。

1.2治療方法6例患者明確診斷后，行擴大清創(chuàng)引流術。4例采用全身麻醉，2例采用連續(xù)硬膜外麻醉。在肛周及會陰部行多處減張切開，留取膿液做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，留取壞死組織送檢病理后，徹底清除壞死組織以及炎癥區(qū)外1 cm內(nèi)的正常軟組織。然后，用3%過氧化氫、甲硝唑注射液、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，顯露創(chuàng)面；其中，5例留置多根橡皮條引流，1例應用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）裝置。術后給予大劑量廣譜抗生素治療。術后次日起，每日根據(jù)創(chuàng)面及引流情況給予2～4次術區(qū)換藥，清除壞死組織，以甲硝唑注射液沖洗，并置入甲硝唑引流條。術后，6例患者均給予全胃腸外營養(yǎng)，糾正水電解質平衡紊亂以及低蛋白血癥。急性期應用免疫球蛋白以提高患者免疫力，并嚴密監(jiān)測全身各器官功能，嚴格控制糖尿病患者血糖。其中1例常年服用阿司匹林的老年女性患者，術后第3天骶尾部術區(qū)出現(xiàn)滲血，給予云南白藥、止血紗布加壓包扎，效果良好，于第2天取出紗布，再未見滲血。

2　結果

6例PNF患者經(jīng)過多次手術清創(chuàng)、抗感染等綜合治療后均痊愈，患者住院21～54 d，平均住院32.8 d，隨訪6個月無一例復發(fā)。其中4例肛周及會陰部皮膚因瘢痕致變形，但對肛門功能無明顯影響；1例因清創(chuàng)術前已實施肛門封閉術，失去肛門功能。

3　討論

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis），又稱Fournier壞疽，是一種由多種微生物混合感染引起、病情發(fā)展迅速并有可能致死的軟組織感染性疾?。?］。1884年，法國Fournier首先報道了5例不明原因的會陰部壞疽［3］。1952年，Wlison將這種發(fā)生在皮膚、皮下筋膜等軟組織的進行性壞疽命名為急性壞死性筋膜炎，目前被廣泛采用。本病男性較女性多發(fā)，男女發(fā)病率比例為2.6∶1［4］，其易感因素以糖尿病為主，其他如長期服用糖皮質激素類藥物、腎病綜合征、營養(yǎng)不良、免疫力低下、長期同一部位肌肉注射藥物等也比較常見。

PNF通常起源于肛周膿腫，因此，PNF常常被誤診為肛周膿腫而延誤治療。肛周膿腫的臨床表現(xiàn)為局部急性化膿性感染，局部呈劇烈持續(xù)性跳痛，全身癥狀較輕微，發(fā)熱一般為中到高熱；而PNF以肛門周圍腫脹疼痛為首發(fā)癥狀，發(fā)病急驟，進展迅速，在較短時間內(nèi)可蔓延至會陰、陰囊、下腹部、后腰及下肢，患處皮膚無波動感，觸之有捻發(fā)感，常出現(xiàn)水泡、青紫褐色壞死，有惡臭，并伴有全身嚴重的感染中毒癥狀，體溫常高于39℃，甚至可高達41℃，白細胞計數(shù)大多在16×109/L以上，CT、MRI、超聲等影像學檢查可探及肛周不對稱的筋膜增厚、皮下氣腫、液體潴留和組織水腫等，可與肛周膿腫相鑒別。PNF的診斷以臨床表現(xiàn)及體格檢查為基礎［5］，結合實驗室檢查見白細胞計數(shù)明顯升高和核左移，影像學檢查見組織水腫和皮下游離氣體等。以上情況者，需要高度警惕。

本病是臨床急癥之一，一經(jīng)確診，需及時行擴大清創(chuàng)手術治療。手術應在病變部位多處切開，徹底清除壞死組織，切除范圍應超出炎癥范圍1～2 cm，直至有新鮮健康組織。然后用生理鹽水、過氧化氫、甲硝唑注射液等反復沖洗創(chuàng)面，充分敞開切口，放置多根橡皮條或乳膠管充分引流，切勿殘留死腔。對于一次很難徹底清除的壞死組織，可行多次清創(chuàng)。

本病通常由多種細菌混合感染引起，最常見的病原菌為大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌以及梭狀芽孢桿菌等［6］。因此，在細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果未出之前，應聯(lián)合、足量、靜脈應用對需氧菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素，目前臨床以亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合甲硝唑較為常用。藥敏結果報告后，及時調(diào)整抗生素；待體溫、白細胞恢復正常，感染得到控制后，可停用抗生素，以避免發(fā)生二重感染。

術后次日起，在單獨的換藥室，每日根據(jù)創(chuàng)面及引流情況給予2～4次的切口換藥，若見壞死組織，即給予清除，并以過氧化氫、生理鹽水、甲硝唑注射液反復沖洗，并置入甲硝唑引流條充分引流。

本病屬于危急重癥，術后應密切監(jiān)測各器官功能，包括生命體征以及心電圖、胸片、血常規(guī)、水電解質、血糖、肝腎功能等，及時了解病情進展情況。根據(jù)病情變化及時調(diào)整全身支持治療，包括水電解質平衡紊亂的調(diào)節(jié)、低蛋白血癥及貧血的糾正，給予高蛋白、高熱量及高營養(yǎng)飲食，必要時給予全胃腸外營養(yǎng)等。有報道稱，影響預后重要因素是合并有糖尿?。?］。因此，加強術后血糖的控制，特別是對合并有糖尿病者，顯得尤為重要。

高壓氧可提高機體組織含氧量，改善組織微循環(huán)，加快組織的愈合，同時可抑制厭氧菌感染，有條件的醫(yī)院可輔助行高壓氧治療［8］，促進康復，縮短住院時間。

［1］Ersay A，Yilmaz G，Celik Y，et al.Factors affecting mortality of Fournier's gangrene：review of 70 patients［J］.Anz J Surg，2007，77（1-2）：43-48.

［2］Gander B，Kaye M，Wollstein R.Limited surgical treatment of suspected necrotizing fasciitis of the upper extremity with a benign clinical presentation［J］.Can J Plast Surg，2012，20（3）：e44-e46.

［3］Spirnack JP，Resnick MJ，Hampel N，et al.Fournier's gangrene：report of 20 patients［J］.J Urol，1984，131（2）：289-291.

［4］Fazeli MS，Keramati MR.Necrotizing fasciitis：an epidemiologic study of 102 cases［J］.Indian J Surg，2007，69（4）：136-138.

［5］Benjelloun el B，Souiki T，Yakla N，et al.Fournier's gangrene：our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality［J］.World J Emerg Surg，2013，8（1）：13.

［6］Katsanos KH，Ignatiadou E，Sarandi M，et al.Fournier's gangrene complicating ulcerative pancolitis［J］.J Crohns Colitis，2010，4（2）：203-206.

［7］Malik AM，Sheikh S，Pathan R，et al.The spectrum of presentation and management of Fournier's gangrenean experience of 73 cases［J］.J Pak Med Assoc，2010，60（8）：617-619.

［8］張衛(wèi)，傅傳剛，劉飛，等.壞死性筋膜炎1例報告［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2002，23（3）：313.

Clinical Diagnosis and Treatment of Perianal Necrotizing Fasciitis in 6 Cases

WANG Daquan，ZHANG Ruijun，LIN Jiajia，LIU Xiaodan，ZHANG Xuefeng.Department of General Surgery，General Hospital of Shenyang Military Region（Shenyang 110016，China）

ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of perianal necrotizing fasciitis（PNF）.MethodsFrom January 2012 to January 2014，a retrospective analysis of the clinical data was conducted in 6 cases with PNF in our hospital. ResultsAll cases were cured with multidisciplinary treatment and the average length of stay was 32.8 days.The follow-up time was 6 months，and no relapse was found.ConclusionEarly correct diagnosis，timely appropriate surgical debridement and multidisciplinary treatment are critical to the recovery of patients with PNF.

perianal necrotizing fasciitis；incision and drainage；perianal abscess

2095-5561（2015）01-0029-03

R 657.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.01.09

2014-05-09

張雪峰，E-mail：ZXFPWK@163.com