萬建杉，孫 嶸，劉 濤，劉克廷，陳國平，武紹剛，張平榮

筆者自2008年7月～2012年10月采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折40例46足，對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行臨床分析。

臨床資料

1 一般資料 男性35例(41足)，女性5例(5足);年齡20～52歲，平均34．3歲。致傷原因:高處墜落傷35例，道路交通傷5例。單側(cè)跟骨骨折34例，雙側(cè)骨折6例。根據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ型12足，Ⅲ型19足，Ⅳ型15足。

2 方法 術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位X線片、CT三維掃描。石膏托固定，局部冰敷。閉合性骨折一般在傷后7～10d手術(shù)，如跟骨周圍存在較嚴(yán)重的水腫或出現(xiàn)張力性水皰，延遲至傷后2周左右出現(xiàn)皮紋征后手術(shù)，最好不要超過2周，超過此期限軟組織并發(fā)癥發(fā)生率和感染率較高［1］。

手術(shù)方法:仰臥或側(cè)臥位，跟骨外側(cè)L形切口，全層切至骨膜，緊貼跟骨表面在腓骨長、短肌腱鞘深面全層掀起皮瓣，用克氏針阻擋牽開皮瓣，撬開外側(cè)壁骨折塊，顯露骨折及距下關(guān)節(jié)，以距骨下關(guān)節(jié)面為模板，直視下復(fù)位塌陷、旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)骨折塊，糾正內(nèi)翻畸形和恢復(fù)長度。然后將外側(cè)壁骨折塊復(fù)位，做內(nèi)外側(cè)相向擠壓，恢復(fù)跟骨的寬度、高度和B?hler角，對(duì)骨缺損明顯、關(guān)節(jié)軟骨塊復(fù)位后無支撐不能穩(wěn)定者植入同種異體骨支撐，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，鋼板螺釘固定，分層縫合皮下及皮膚，兩端放置橡皮片引流，厚敷料加壓包扎。

術(shù)后處理:抬高患者，活血消腫。48h內(nèi)拔出引流橡皮片。3～4周拆線，以免傷口裂開。術(shù)后8～10周部分負(fù)重，12周完全負(fù)重行走。

3 結(jié)果 本組發(fā)生早期并發(fā)癥5足，發(fā)生率為10．8%。其中皮膚邊緣表淺壞死4足，因壞死范圍表淺，給予換藥處理后治愈;1足壞死范圍較大，鋼板外露，行小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)后愈合。無腓骨長短肌及腓腸神經(jīng)損傷。晚期出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)慢性疼痛，影響長距離行走3例。根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)，綜合患者主觀感覺、功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)情況等方面評(píng)價(jià)手術(shù)效果:優(yōu)24足，良15足，可4足，差3足;優(yōu)良率為84．7%。

討 論

1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 術(shù)前跟骨軟組織的狀態(tài)與術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生率密切相關(guān)［2］。理論上講在出現(xiàn)明顯腫脹之前，可急診手術(shù)治療，但在臨床實(shí)踐中往往由于各種條件的限制，很難實(shí)現(xiàn)。除非并發(fā)骨筋膜室綜合征或開放性骨折，一般不選擇急診手術(shù)［3］。

2 植骨 跟骨骨折植骨與否一直存在較大爭議。筆者認(rèn)為，復(fù)位后關(guān)節(jié)面下骨缺損＞0．5cm或粉碎性骨折應(yīng)植骨填充，因?yàn)?(1)植骨填補(bǔ)骨缺損形成的空腔后，可防治血腫形成，降低感染的發(fā)生率，有利于軟組織愈合;(2)粉碎性骨折距下關(guān)節(jié)面復(fù)位后僅靠內(nèi)固定螺釘支撐是不夠的，仍會(huì)發(fā)生復(fù)位后關(guān)節(jié)面骨折塊再移位。本組術(shù)中觀察，當(dāng)關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重時(shí)，即使術(shù)中關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，殘留骨缺損區(qū)，靠克氏針臨時(shí)固定，當(dāng)去除克氏針后，部分關(guān)節(jié)面骨塊即發(fā)生移位，要靠骨質(zhì)充填才能維持復(fù)位，植骨對(duì)關(guān)節(jié)面起到有效支撐作用。

跟骨骨折愈合不是問題，本組病例植骨均采用同種異體骨，部分病例滲血和滲液時(shí)間＞10d，無感染病例發(fā)生，證實(shí)同種異體骨具有較好的組織相容性，也易被降解吸收并轉(zhuǎn)化為自體骨。

3 傷口并發(fā)癥的防治 傷口并發(fā)癥是跟骨骨折術(shù)后最常見也較難處理的并發(fā)癥。合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、切口位置、足夠的長度、術(shù)中的剝離和微創(chuàng)牽拉技巧、適當(dāng)延長拆線時(shí)間并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成手術(shù)是降低此類并發(fā)癥的重要因素。

［1］俞光榮，趙宏謀．重視新鮮跟骨骨折的處理［J］．中國骨傷，2010，23(11):801-803．

［2］厲國定，張俊，沈燕國，等．切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］．實(shí)用骨科雜志，2011，17(7):656-657．

［3］王攀峰，付青格，劉欣偉，等．兩種手術(shù)方法治療跟骨骨折的病例對(duì)照研究［J］．中國骨傷，2012，25(2):92-96．