美國(guó)急診外科的內(nèi)涵和發(fā)展趨勢(shì)及對(duì)我國(guó)創(chuàng)傷救治醫(yī)師培養(yǎng)的啟示

宗兆文

美國(guó)急診外科(acute care surgery，ACS)是美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)界為應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷醫(yī)師短缺等問(wèn)題而推出的一種新的培訓(xùn)模式，同時(shí)也是一種外科急癥救治模式，對(duì)美國(guó)的創(chuàng)傷和其他外科急癥救治有顯著的積極意義。國(guó)內(nèi)最近對(duì)其關(guān)注逐漸增多，但其歷史演變和內(nèi)涵并沒(méi)被充分理解。本文將對(duì)其發(fā)展歷史、內(nèi)涵、課程設(shè)置和特點(diǎn)、對(duì)美國(guó)創(chuàng)傷救治的影響及其對(duì)我國(guó)和我國(guó)創(chuàng)傷救治醫(yī)師培訓(xùn)的啟發(fā)進(jìn)行論述。

1 ACS的歷史和內(nèi)涵

同世界其他國(guó)家一樣，美國(guó)民用創(chuàng)傷救治也經(jīng)歷過(guò)一個(gè)未受到足夠重視的階段。直至1922年，由波士頓普外科醫(yī)生Scudder在外科醫(yī)師協(xié)會(huì)建立了骨折專(zhuān)會(huì)，它是今天創(chuàng)傷分委會(huì)的前身，共有22名委員組成。到20世紀(jì)中葉，隨著戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故和暴力損傷的增加，創(chuàng)傷救治的需求隨之增加，創(chuàng)傷醫(yī)師救治的范圍不再局限于骨科，于是1950年外科醫(yī)師協(xié)會(huì)委員會(huì)正式將骨折分委會(huì)命名為創(chuàng)傷學(xué)分委會(huì)，以擴(kuò)大創(chuàng)傷救治范圍。1966年，美國(guó)科學(xué)院和國(guó)家研究委員會(huì)又發(fā)表了題為“Accidental Death and Sequelae:Neglected Disease of Modern Society”的報(bào)告，指出創(chuàng)傷仍是被忽視的一個(gè)現(xiàn)代流行病，在美國(guó)有大量的可以避免死亡的創(chuàng)傷，因而引起美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，并著手成立創(chuàng)傷中心［1－3］。至今，在美國(guó)有超過(guò)1 600個(gè)創(chuàng)傷中心，包括203個(gè)Ⅰ級(jí)中心，271個(gè)Ⅱ級(jí)中心，392個(gè)Ⅲ級(jí)中心和43個(gè)兒科創(chuàng)傷中心。84%的人口在1h內(nèi)可到達(dá)Ⅰ、Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷中心，大大提高了創(chuàng)傷救治的成功率。世界范圍內(nèi)，日本、澳大利亞、新西蘭和歐洲大陸國(guó)家也相繼建立了類(lèi)似的創(chuàng)傷救治體系，創(chuàng)傷救治在世界范圍內(nèi)取得蓬勃的發(fā)展和進(jìn)步。

然而在其后的數(shù)十年間，一些因素逐漸制約了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展，并導(dǎo)致從20世紀(jì)90年代開(kāi)始美國(guó)醫(yī)學(xué)生對(duì)創(chuàng)傷救治的興趣快速降低。這些因素包括［4－7］:(1)早期創(chuàng)傷中心基本位于芝加哥、達(dá)拉斯、舊金山等城市的大醫(yī)院中，而隨著創(chuàng)傷救治的發(fā)展，創(chuàng)傷中心迅速向鄉(xiāng)村醫(yī)院擴(kuò)展。地理位置的變化使從事創(chuàng)傷救治對(duì)年輕醫(yī)師的吸引力下降。(2)現(xiàn)在很多創(chuàng)傷中心要求在創(chuàng)傷復(fù)蘇和早期決策過(guò)程中必須有專(zhuān)科醫(yī)師在場(chǎng)，使技術(shù)精湛和有天賦的創(chuàng)傷臨床醫(yī)師難以接受這一現(xiàn)狀。(3)創(chuàng)傷外科醫(yī)生手術(shù)機(jī)會(huì)顯著減少，導(dǎo)致這一變化的原因有實(shí)質(zhì)臟器損傷的非手術(shù)治療增加、有效的創(chuàng)傷預(yù)防手段使創(chuàng)傷病人數(shù)量下降、學(xué)科的細(xì)分使胸外和血管損傷從創(chuàng)傷外科領(lǐng)域分離、介入放射學(xué)的發(fā)展、外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，很多醫(yī)學(xué)生擔(dān)心創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)將變?yōu)橐粋€(gè)“非手術(shù)”學(xué)科進(jìn)而對(duì)其興趣降低。(4)其他學(xué)科的分流。調(diào)查顯示，多達(dá)80%以上的普通外科受訓(xùn)者畢業(yè)后進(jìn)一步接受亞專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練而成為專(zhuān)科醫(yī)生，并對(duì)急診醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷救治興趣大大降低。(5)總體受訓(xùn)人數(shù)被限制，導(dǎo)致培養(yǎng)的醫(yī)生數(shù)量不足。雖然美國(guó)人口持續(xù)增加，但自從1996年每年完成普通外科培訓(xùn)的醫(yī)生數(shù)量卻一直被限制在1 000人，不能滿足日益增加的救治需求。(6)生活方式的影響。創(chuàng)傷救治要求醫(yī)生每周工作7d每天工作24h，雖然有輪休，但輪休時(shí)仍要在接到急診電話后出診，這種不規(guī)律的工作時(shí)間大大影響其私人生活。這些因素導(dǎo)致美國(guó)創(chuàng)傷醫(yī)師從20世紀(jì)90年代開(kāi)始出現(xiàn)匱乏，Cohn等［8］預(yù)計(jì)到2012年美國(guó)將面臨1 500個(gè)創(chuàng)傷醫(yī)師職位的空缺。

與這一現(xiàn)狀矛盾的是，隨著美國(guó)人口的逐年增加，美國(guó)社會(huì)對(duì)創(chuàng)傷急救治療的需求也在增加。為了解決這一難題，2003年，美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)、外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)、美國(guó)東部創(chuàng)傷醫(yī)師協(xié)會(huì)和西部創(chuàng)傷醫(yī)師協(xié)會(huì)召開(kāi)聯(lián)合會(huì)議商討如何重建訓(xùn)練計(jì)劃，以保證創(chuàng)傷外科成為一個(gè)有活力、吸引力和可持續(xù)發(fā)展的職業(yè)。2005年，上述學(xué)會(huì)決定在外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)中成立一個(gè)工作小組，并將其命名為急診外科委員會(huì)(Acute Care Surgery Committee)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)制定外科訓(xùn)練課程，以保證創(chuàng)傷救治的活力。

由此可見(jiàn)，急診外科是美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)界為了應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷醫(yī)師日益匱乏的現(xiàn)狀而建立的一個(gè)新學(xué)科，它既是一種新的外科培訓(xùn)模式，也是一種新的外科急癥救治模式。在內(nèi)涵上，它不完全等同于創(chuàng)傷外科(Trauma Surgery)，ACS同時(shí)為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷病人提供外科緊急救治［6－7，9］，同時(shí)，它同傳統(tǒng)的“急診外科”在內(nèi)涵上也稍有差別。美國(guó)現(xiàn)行急診外科的救治范圍并不局限在急診室的病人救治，而是必須提供從急診室到病人出院24h全天候無(wú)縫隙的綜合性治療和管理，其救治范圍包括了外科重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷外科急癥患者的救治［3，6－7］。

2 ACS培訓(xùn)課程的設(shè)置和特點(diǎn)

2005年，美國(guó)ACS委員會(huì)制定了ACS課程，并于2008年推出和開(kāi)始實(shí)施這一課程。其內(nèi)容包括選擇性普通外科、急癥普通外科、創(chuàng)傷外科和外科重癥監(jiān)護(hù)，同時(shí)，還選擇性加入部分神經(jīng)外科、骨科和介入性放射學(xué)技能的培訓(xùn)。從技術(shù)角度上看，需要強(qiáng)制性掌握的技術(shù)有環(huán)甲膜切開(kāi)、經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管、開(kāi)放性或經(jīng)皮氣管切開(kāi)、鼻腔填塞、頸部血管和氣道消化道損傷的顯露和確定性處理等，而可選擇性掌握的技術(shù)有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、股骨和脛骨牽引術(shù)、燒傷的治療、小兒外科(腹股溝疝的修復(fù)、小兒創(chuàng)傷治療、小腸梗阻的治療、小兒腹壁疝的治療)等(具體可在AAST的官網(wǎng)上查閱:http://www．a(chǎn)ast．org/Library/AcuteCareSurgery/Default．a(chǎn)spx)。培訓(xùn)時(shí)間上，因ACS屬于高級(jí)外科培訓(xùn)，時(shí)長(zhǎng)2年，在普通外科培訓(xùn)之后進(jìn)行。ACS包括9個(gè)月的外科重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)和15個(gè)月的急診和選擇性外科培訓(xùn)，且要求其中有12個(gè)月的急診值班，或最少有52個(gè)夜間創(chuàng)傷和急診外科值班。

需要指出的是，這些內(nèi)容的設(shè)置是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，會(huì)根據(jù)具體情況而發(fā)生改變，如神經(jīng)外科和骨科納入ACS培訓(xùn)內(nèi)容是一個(gè)持續(xù)爭(zhēng)議的話題，最初的建議是在急診外科范圍內(nèi)包括顱內(nèi)大出血的開(kāi)顱減壓術(shù)、所有長(zhǎng)骨骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、簡(jiǎn)單骨折的夾板固定、關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位和顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，或采用歐洲大陸的創(chuàng)傷救治模式，將創(chuàng)傷外科的救治范圍擴(kuò)大，包括更多的骨創(chuàng)傷救治［6，10］。但所有這些建議均遭到來(lái)自骨科學(xué)會(huì)和神經(jīng)外科學(xué)會(huì)的巨大阻力［11－12］;同時(shí)，將選擇性的普通外科手術(shù)納入急診外科范圍還受到來(lái)自普通外科醫(yī)師的壓力，后者認(rèn)為ACS的實(shí)施導(dǎo)致其手術(shù)機(jī)會(huì)減少［13］;又如，目前燒傷救治不是ACS培訓(xùn)的強(qiáng)制內(nèi)容，但隨著群體恐怖事件的增加，預(yù)計(jì)會(huì)有更多的燒傷病人，因而有學(xué)者認(rèn)為燒傷應(yīng)作為ACS的強(qiáng)制培訓(xùn)內(nèi)容之一［7］?？傊瑏?lái)自社會(huì)發(fā)展需求、救治需求和各界的反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致ACS課程設(shè)置發(fā)生變化［6，14］。

3 ACS對(duì)創(chuàng)傷救治的影響

目前的數(shù)據(jù)顯示，ACS的設(shè)立和實(shí)施總體上而言對(duì)創(chuàng)傷救治的影響是正性的。2013年，Coleman等［7］將含有36名在線匿名調(diào)查表通過(guò)55個(gè)隨機(jī)選擇的普通外科培訓(xùn)中心主任分發(fā)給1 515個(gè)受訓(xùn)者接受問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果:回答問(wèn)卷率為45%，其中，超過(guò)90%的住院醫(yī)生正確理解了ACS的內(nèi)涵和內(nèi)容(ACS包括創(chuàng)傷、外科重癥監(jiān)護(hù)和急診普通外科)，接近一半(46%)的受訪者愿意選擇ACS作為職業(yè)，位于有吸引力職業(yè)的第二位，領(lǐng)先于外科重癥監(jiān)護(hù)和創(chuàng)傷，但落后于普通外科。大部分受訪者認(rèn)為和普通外科相比，ACS提供了更多和更復(fù)雜的病例(88%)、更寬的培訓(xùn)范圍(84%)、病例量大(75%)、收入高(69%)，但也有40%的受訪者認(rèn)為ACS相對(duì)于普通外科，生活方式會(huì)受到更多的不利影響。這些調(diào)查結(jié)果顯示，總體上受訓(xùn)者對(duì)ACS的興趣提高，而在ACS課程中加入更多選擇性普通外科培訓(xùn)內(nèi)容會(huì)使ACS課程更具有吸引力，Moore等［15］的調(diào)查顯示了相似的結(jié)果。ACS吸引受訓(xùn)者參加ACS培訓(xùn)的重要因素有訓(xùn)練內(nèi)容的拓展和增加、病例復(fù)雜性的增加，收入、生活方式的改變。

同時(shí)，ACS作為一種外科救治模式在美國(guó)、歐洲大陸、澳大利亞和新西蘭等國(guó)家實(shí)施，顯示了良好的救治效果。這些模式均保證有限評(píng)估和治療急診外科病人以及整個(gè)治療過(guò)程的連續(xù)，以保證病人安全，救治效果滿意，救治過(guò)程連續(xù)高效［16－17］。同時(shí)，ACS的成功模式也被美國(guó)軍方引入培訓(xùn)外科軍醫(yī)。目前美軍聯(lián)合作戰(zhàn)創(chuàng)傷管理部(Joint Forces Combat Trauma Management)將ACS納入美軍軍醫(yī)的培訓(xùn)內(nèi)容，并批準(zhǔn)了Brooke陸軍醫(yī)療中心、美國(guó)陸軍衛(wèi)生中心和學(xué)校等為ACS的培訓(xùn)中心。來(lái)自阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)的數(shù)據(jù)顯示，ACS的培訓(xùn)內(nèi)容有效地提高了戰(zhàn)傷傷員的救治效率［18］。

4 ACS對(duì)我國(guó)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示

ACS的產(chǎn)生本身反映出美國(guó)社會(huì)和創(chuàng)傷學(xué)界對(duì)創(chuàng)傷救治的重視及對(duì)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程出現(xiàn)問(wèn)題的一種積極的應(yīng)對(duì)態(tài)度。目前，我國(guó)的創(chuàng)傷醫(yī)療已經(jīng)被納入國(guó)家疾病控制計(jì)劃，但衛(wèi)生部頒發(fā)的《診療科目名錄》(1994年版)和國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)和教育部頒發(fā)的《學(xué)科目錄設(shè)置與管理辦法》中均沒(méi)有創(chuàng)傷這個(gè)學(xué)科的目錄;國(guó)家沒(méi)有專(zhuān)門(mén)管理創(chuàng)傷救治的行政機(jī)構(gòu)，沒(méi)有一個(gè)全省、全國(guó)性的創(chuàng)傷救治體系，對(duì)創(chuàng)傷患者救治的具體過(guò)程、組織和創(chuàng)傷科醫(yī)生的培訓(xùn)、執(zhí)照管理沒(méi)有明確的規(guī)定［2］，與之相對(duì)應(yīng)的是我國(guó)創(chuàng)傷救治的強(qiáng)大需求。2011年數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷嚴(yán)重威脅國(guó)人健康，是中國(guó)城鄉(xiāng)居民第五位的死因，每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)約為415 139，且多數(shù)為青壯年，因而需要積極應(yīng)對(duì)我國(guó)創(chuàng)傷救治面臨的這些問(wèn)題。

其次，在培訓(xùn)方式上，ACS的課程設(shè)置給了我們很大的啟示。目前，我國(guó)尚沒(méi)有針對(duì)創(chuàng)傷救治專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)課程，而ACS的成功提示我們可以在其基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，以提高我國(guó)創(chuàng)傷醫(yī)生的救治能力。

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