李文君，馬明娜，李 利

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011)

198例子宮內(nèi)膜重度不典型增生的術(shù)后病理分析

李文君，馬明娜，李 利

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011)

目的：探討如何降低術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生(EAH)、術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜癌患者的誤診率。方法：回顧性分析198例術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生的臨床病理資料，并進(jìn)行比較分析。結(jié)果：手術(shù)前后診斷EAH的診斷符合率為72.72%(144/198)，術(shù)中剖開(kāi)子宮內(nèi)膜光滑組的診斷符合率為95.08%(116/122)，明顯高于內(nèi)膜不光滑組的符合率63.16%(48/76)，術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜癌組的年齡明顯高于子宮內(nèi)膜不典型增生組。結(jié)論：術(shù)前行宮腔鏡檢查、關(guān)注患者年齡、術(shù)中探查宮腔病變及快速冰凍病理檢查有助于明確診斷，降低誤診率。

子宮內(nèi)膜不典型增生；子宮內(nèi)膜癌；宮腔鏡

子宮內(nèi)膜不典型增生(endometrial atypical hyperplasia，EAH)是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，輕、中度不典型增生患者極少接受子宮切除術(shù)，且手術(shù)前后診斷基本相符，故本文重點(diǎn)研究重度不典型增生患者。術(shù)前診斷重度不典型增生的患者可能已發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌，由于術(shù)前檢查的局限性，部分患者被漏診，導(dǎo)致手術(shù)范圍不夠，需要追加手術(shù)或其他治療，增加患者痛苦及家庭負(fù)擔(dān)。因此本文通過(guò)回顧性分析術(shù)前診刮病理為重度不典型增生患者的臨床特點(diǎn)，尋找降低誤診率的最佳方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2013年1月收治的術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生并行手術(shù)的198例患者的病例資料。根據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果分為子宮內(nèi)膜癌組和子宮內(nèi)膜不典型增生組，對(duì)其相關(guān)臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較分析。采用電話問(wèn)詢方式隨訪，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況及生存情況。隨訪截止日期為2013年12月25日。生存時(shí)間為手術(shù)日期至截止日期，以月為單位，計(jì)算無(wú)病生存時(shí)間和總生存時(shí)間。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前診刮病理診斷符合率 術(shù)前病理診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生198例，于我院行全子宮或全子宮雙附件切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果診斷為子宮內(nèi)膜癌54例，子宮內(nèi)膜不典型增生144例，診斷符合率達(dá)72.72%。

2.2 年齡 子宮內(nèi)膜癌患者的平均年齡49.2±9.2歲，子宮內(nèi)膜不典型增生患者的平均年齡44.9±9.1歲，二者比較t=2.382，P<0.05，子宮內(nèi)膜癌患者的平均年齡明顯高于子宮內(nèi)膜不典型增生患者。

2.3 血清CA125檢測(cè)結(jié)果 僅1例術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜癌患者的CA125稍有升高，同術(shù)后診斷為EAH患者相比無(wú)顯著性差異。

2.4 術(shù)前婦科超聲檢測(cè)內(nèi)膜結(jié)果 超聲檢查測(cè)得子宮內(nèi)膜厚度子宮內(nèi)膜癌患者為14.1±8.2 mm，子宮內(nèi)膜不典型增生患者為12.1±4.9 mm，二者比較t=0.909，P>0.05，無(wú)顯著性差異。

2.5 術(shù)中剖視宮腔情況 全部患者的子宮標(biāo)本均術(shù)中“Y”型剖開(kāi)，根據(jù)所見(jiàn)，分為子宮內(nèi)膜光滑組122例和子宮內(nèi)膜不光滑組76例。子宮內(nèi)膜光滑組122例中子宮內(nèi)膜癌6例(占4.92%)，子宮內(nèi)膜不典型增生116例(占95.08%)；子宮內(nèi)膜不光滑組76例中子宮內(nèi)膜癌48例(占63.16%)，子宮內(nèi)膜不典型增生28例(占36.84%)。2組不同情況的構(gòu)成比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.6 術(shù)后情況 54例子宮內(nèi)膜癌患者病理檢查結(jié)果均為子宮內(nèi)膜腺癌，其中21例追加了手術(shù)，33例選擇隨訪觀察或追加治療后隨訪。92.59%(50/54)的患者術(shù)后為Ⅰ期，另外有2例Ⅱ期和2例Ⅲ期。近半數(shù)病例由于癌灶太小，無(wú)法進(jìn)行腫瘤細(xì)胞分級(jí)。5例患者(9.26%)腫瘤侵及子宮深肌層，1例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例患者累及附件。

2.7 隨訪情況 隨訪時(shí)間10～70個(gè)月，平均隨訪47.0個(gè)月，中位數(shù)隨訪時(shí)間53個(gè)月。復(fù)發(fā)存活者4例，無(wú)病存活50例。術(shù)后3年、4年、5年的總生存率均為100%，術(shù)后1年、3年、5年無(wú)病生存率分別為98.1%、94.4%、92.6%。

復(fù)發(fā)患者的臨床及病理資料：共有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后10～39個(gè)月，平均22.7個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后21.0個(gè)月。年齡為60～74歲，平均為69.3歲，中位數(shù)年齡71.5歲，均已絕經(jīng)。其中3例患者因身體狀況較差，未追加手術(shù)。復(fù)發(fā)部位：附件及乙狀結(jié)腸表面1例，肺部1例，肺部、盆腔及頭部多處轉(zhuǎn)移1例。僅1例患者追加手術(shù)，術(shù)后陰道殘端轉(zhuǎn)移。病理類型均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，除1例全身多處轉(zhuǎn)移患者ER、PR為陰性外，余3例復(fù)發(fā)者均為陽(yáng)性。

3 討 論

EAH與分化較好的子宮內(nèi)膜癌的主要鑒別點(diǎn)在于是否有間質(zhì)的浸潤(rùn)，相互鑒別有一定難度[1]，因此部分子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前診斷為EAH，導(dǎo)致手術(shù)范圍不夠，需追加手術(shù)，給患者帶來(lái)很大痛苦。綜合國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，約有10%～59%的EAH患者術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜癌[2-4]。因此尋找提高EAH診斷率的方法很有必要。

子宮內(nèi)膜的病理學(xué)檢查是子宮內(nèi)膜癌的確診依據(jù)，目前獲取病變組織最常用的方法就是分段診刮。在本研究中，198例EAH患者中有54例術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜癌漏診率達(dá)到27.27%(54/198)。漏診原因可能有：(1)子宮內(nèi)膜樣腺癌和子宮內(nèi)膜不典型增生過(guò)長(zhǎng)或復(fù)雜性增生過(guò)長(zhǎng)并存者；(2)子宮內(nèi)膜癌早期，微小的局限性病灶者；(3)絕經(jīng)后患者，子宮內(nèi)膜菲薄，增加診刮的困難；(4)診刮是在非可視下進(jìn)行的鈍性操作，僅能獲取少量?jī)?nèi)膜，不一定能刮及間質(zhì)部分，且受操作者的經(jīng)驗(yàn)及手法影響。

婦科超聲檢查對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的診斷有一定輔助作用。內(nèi)膜厚度增加提示內(nèi)膜病變。本研究可見(jiàn)，B超對(duì)于鑒別EAH與子宮內(nèi)膜癌無(wú)意義。但超聲具有很好的陰性提示作用，若術(shù)前病理為子宮內(nèi)膜不典型增生，且術(shù)前婦科超聲提示內(nèi)膜無(wú)明顯異常，此類患者手術(shù)前后的診斷多相符。如B超報(bào)告宮腔內(nèi)有低回聲，或內(nèi)膜明顯增厚，有必要進(jìn)一步做宮腔鏡檢查，以進(jìn)一步明確診斷。

宮腔鏡可在直視下探查宮腔內(nèi)情況，明確病變所在部位，提高診刮的準(zhǔn)確性。子宮內(nèi)膜癌在宮腔鏡下主要表現(xiàn)為內(nèi)膜局部形態(tài)及血管異常。在本研究中有63.16%的病例剖開(kāi)子宮后可見(jiàn)宮腔內(nèi)膜異常，一小部分患者甚至可見(jiàn)爛肉樣或菜花樣腫物，高度懷疑癌癥。若術(shù)前在宮腔鏡輔助下行診刮術(shù)完全可以規(guī)避二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者質(zhì)疑宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜癌患者的安全性，但是目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)膨?qū)m介質(zhì)及膨?qū)m壓會(huì)造成內(nèi)膜癌的擴(kuò)散。李遠(yuǎn)明等[5]研究表明宮腔鏡檢不增加子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞腹腔內(nèi)的播散的風(fēng)險(xiǎn)，也不影響患者近期的預(yù)后。朗景和[6]于2002年提出宮腔鏡下對(duì)可疑病變行活檢是診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)中常規(guī)將子宮前壁“Y”型剖開(kāi)視察宮內(nèi)膜情況。本研究示內(nèi)膜菲薄、光滑的患者術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜癌的概率為4.92%(6/122)。術(shù)中剖檢內(nèi)膜發(fā)現(xiàn)爛肉樣或者息肉樣組織者術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜癌的概率為63.16%(48/76)。術(shù)中肉眼所見(jiàn)有助于判斷患者病情，根據(jù)肉眼觀察可及時(shí)送冰凍病理檢查。

綜上所述，為了從源頭上遏制子宮內(nèi)膜不典型增生患者手術(shù)前后診斷不相符的情況，可以做到以下幾點(diǎn)：(1)全面仔細(xì)地刮宮，提高診刮的準(zhǔn)確性；(2)一旦診刮發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生，尤其年齡大，B超報(bào)告內(nèi)膜厚或有低回聲包塊，有必要行宮腔鏡下活檢及分段診刮術(shù)，有助于子宮內(nèi)膜癌的早期診斷、減少漏診，并有助于術(shù)前期的準(zhǔn)確評(píng)估和評(píng)估腫瘤范圍；(3)術(shù)中注意剖檢子宮內(nèi)膜標(biāo)本，如宮內(nèi)膜組織呈菜花樣或爛肉樣腫物、息肉樣腫物、內(nèi)膜增厚或粗糙等情況考慮癌變的可能，必要時(shí)術(shù)中冰凍病理檢查，輔助醫(yī)生做出診斷，調(diào)整術(shù)式。

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Analysis of Postoperative Pathological Diagnosis in Patients with Endometrial Severe Atypical Hyperplasia

LI Wenjun,MA Mingna,LI Li

(Department of Obstetrics and Gynecology,Fourth Hospital of Hebei Medical University，Hebei Shijiazhuang 050011,China)

Objective:To decrease the misdiagnosis rate of endometrial carcinoma in patients with endometrial atypical hyperplasia(EAH) before operation.Methods:There was a retrospective analysis of 198 patients with preoperative diagnosis of EAH and analysed their clinical and pathological data.Results:Coincidence rate between preoperation and postoperation in diagnosis of EAH was 72.72% (144/198).The group of smooth endometrium had a coincidence rate of 95.08%(116/122) which was significantly higher than that group of matt endometrium observed during operation 63.16%(48/76).The mean age of patients with endometrial carcinoma was significantly higher than the mena age of patients with EAH diagnosed by postoperation pathological test.Conclusion:Preoperative hysteroscopy examination of uterine cavity lesions, patients’ ages,intraoperative exploration and quick frozen pathological examination are helpful to make correct diagnosis and reduce the misdiagnosis rate.

endometrial atypical hyperplasia;endometrial cancer;hysteroscopy

河北省自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：C2006000857)

李利，lily_lucky1@163.com

R711.74 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.013[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.013

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.013

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1735.010.html

2014-11-04)