神經(jīng)性厭食癥一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙曉華，范冠杰

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·個案報告·

神經(jīng)性厭食癥一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙曉華，范冠杰

神經(jīng)性厭食癥在臨床中罕見，臨床診療思路仍不明確，本文報道1例以精神刺激誘發(fā)的體質(zhì)量異常減輕的年輕女性患者，根據(jù)病史及發(fā)病特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可確診為神經(jīng)性厭食癥，對于該患者的治療以心理療法及中藥治療為主，未服用精神疾病藥物，隨訪患者病情好轉(zhuǎn)。

神經(jīng)性厭食；體質(zhì)量減輕；病例報告

趙曉華，范冠杰.神經(jīng)性厭食癥一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：717-719.[www.chinagp.net]

Zhao XH,Fan GJ.Anorexia nervosa with abnormal weight reduce：a case report and review of literature[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：717-719.

神經(jīng)性厭食(AN)主要是以個體拒絕維持或達(dá)到與年齡、身高相應(yīng)的理想體質(zhì)量為特征的一種進(jìn)食障礙，患者體質(zhì)量常持續(xù)低于理想體質(zhì)量的15%。流行病學(xué)研究資料顯示，AN的平均起病年齡在 18～21歲，終生患病率約為0.6%，女性為0.9%，男性為0.3%[1]。AN在世界范圍內(nèi)的整體患病率估計(jì)為1/1 000，雖然發(fā)病率相對較低，但病死率高達(dá)20%[2]。該病主要影響青年女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)，主要特征是長期原因不明的厭食，顯著的體質(zhì)量減輕和閉經(jīng)，并且對心血管、胃腸道、骨骼系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身多個系統(tǒng)均會產(chǎn)生并發(fā)癥，嚴(yán)重者可以威脅生命。目前國內(nèi)外尚缺乏豐富的臨床分析數(shù)據(jù)，且該病的發(fā)病機(jī)制國內(nèi)外仍無統(tǒng)一的定論，臨床診治水平仍待進(jìn)一步提高?，F(xiàn)將1例體質(zhì)量異常減輕的AN患者進(jìn)行分析報道，旨在提高臨床診治水平。

1 病例簡介

患者，女，20歲，未婚，學(xué)生，現(xiàn)已輟學(xué)3個月。因“3年體質(zhì)量進(jìn)行性下降15 kg，停經(jīng)3年”于2014-04-24收入院?；颊哂?011年7月因無故逃學(xué)受到老師及家長批評后出現(xiàn)鼻塞、流鼻水、頭痛、疲倦，食欲下降近2個月，食量為病前1/3左右，當(dāng)時無發(fā)熱，無特殊服藥史，癥狀緩解后發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量逐漸下降，并停經(jīng)，自訴至2011年10月體質(zhì)量下降約10 kg，后體質(zhì)量逐漸下降約5 kg，期間食欲不振，曾因情緒波動幾日不欲進(jìn)食，進(jìn)食量與情緒有關(guān)，無嘔吐、腹瀉，伴疲倦，飲水逐漸減少，無口干，當(dāng)時未予系統(tǒng)診治。2012年因體質(zhì)量減輕及食欲不振至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為慢性胃炎，予西醫(yī)及中藥補(bǔ)益氣血治療后(具體治療不詳)，各癥狀未見明顯改善。其后多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，并多次嘗試民間偏方(具體不詳)，自覺病情改善不明顯，為求進(jìn)一步治療，擬“神經(jīng)性厭食癥”收入院。既往史：5歲時因跌倒致左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)民間醫(yī)生手法治療痊愈；既往脫肛病史，未系統(tǒng)治療，現(xiàn)仍有脫肛癥狀；否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病等慢性疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)創(chuàng)傷及輸血史。個人史：長期居住于原籍，居住環(huán)境潮濕、陰暗、臟亂；否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒不良嗜好，自小性格開朗，近3年來外出減少，性格較孤僻，不擅與人溝通，家庭關(guān)系欠佳；17歲初潮，平素月經(jīng)30～31 d 1次，7 d左右干凈，共行經(jīng)約3個月，后停經(jīng)，至今已停經(jīng)近3年，停經(jīng)前月經(jīng)的質(zhì)、量、色均正常，無妊娠及分娩史；母親精神分裂癥病史，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)(具體不詳)；父親可疑肝炎病史(不詳)，二哥大三陽病史，否認(rèn)其他家族遺傳病史。體格檢查:身高161 cm，體質(zhì)量25.5 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)9.83 kg/m2。意識清楚，精神疲倦，營養(yǎng)差，形體消瘦，全身骨性標(biāo)志明顯，四肢肌肉萎縮，腋毛稀疏，全身皮膚稍干燥；雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)軟，表面光滑，活動度可，可隨吞咽上下移動，無壓痛，無波動感，與周圍組織無粘連，可觸及結(jié)節(jié)，未聞其明顯血管雜音；乳房對稱平坦，未觸及結(jié)節(jié)，未見明顯發(fā)育；舟狀腹，腹肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛；脛前未見色素沉著，雙足背動脈搏動稍減弱，雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，陰毛稀疏。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血皮質(zhì)醇(0:00)：139.6 nmol/L(60.7～120.7 nmol/L)，血皮質(zhì)醇(7：00～9:00)：706.4 nmol/L(118.6～618.0 nmol/L),血皮質(zhì)醇(15:00～17:00)：634.0 nmol/L(85.3～459.6 nmol/L)。24 h尿磷總量 11.0 mmol/24 h(13.0～42.0 mmol/24 h)，24 h尿鈣、尿鉀正常；24 h尿皮質(zhì)醇測定：24 h尿量1 350 ml，尿皮質(zhì)醇377 nmol/L，24 h尿皮質(zhì)醇總量 508.9 nmol/24 h(78.6～589.6 nmol/24 h)；總膽固醇5.60 mmol/L(3.00～5.20 mmol/L)，余項(xiàng)正常；免疫6項(xiàng)：總補(bǔ)體活性(CH50)46 U/L(50～100 U/L)，余項(xiàng)正常；重組Ro-52強(qiáng)陽性；EB病毒抗體陽性，EB病毒早期抗體陰性；乙肝表面抗原(HBsAg) 陽性，乙肝e抗體(HBeAb) 陽性，乙肝核心抗體(HBcAb)陽性；血常規(guī)、二便常規(guī)、風(fēng)濕3項(xiàng)(紅細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子)、凝血4項(xiàng)〔凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)〕、糖化血紅蛋白、結(jié)核菌抗體正常。甲狀腺功能5項(xiàng)及性腺功能檢測結(jié)果見表1。

影像學(xué)檢查：婦科彩超示子宮萎縮，雙側(cè)附件未見異常，考慮卵巢早衰可能；心臟彩超示各房室腔稍偏小，左心室收縮、舒張功能未見異常；腹部(肝膽胰脾)、泌尿系統(tǒng)B超未見異常；根據(jù)國際臨床骨測量學(xué)會(ISCD)關(guān)于骨質(zhì)疏松的評判標(biāo)準(zhǔn)，提示骨量明顯低于正常同齡人范圍，股骨結(jié)構(gòu)分析顯示左股骨粗隆間屈曲應(yīng)力強(qiáng)度下降；胸部X線片示心肺未見明顯異常；垂體磁共振成像(MRI)未見異常。

本病的臨床特點(diǎn)為精神刺激后導(dǎo)致食欲下降，體質(zhì)量集中下降期間飲食量明顯減少，近3年飲食量與情緒波動有關(guān)，自訴曾因情緒波動幾日內(nèi)不欲進(jìn)食，性格逐漸內(nèi)向且自卑，其家庭關(guān)系較差，不能正確給予引導(dǎo)，從而逐漸出現(xiàn)體質(zhì)量異常下降，皮下脂肪萎縮，伴隨停經(jīng)，下丘腦-垂體-性腺軸及下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，并且骨密度顯示骨量減低，全身骨代謝紊亂。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果符合AN的診斷。對于該患者的治療主要以心理療法為主，請心理睡眠科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使得患者消除因逃學(xué)后出現(xiàn)的心理陰影，科室的主管醫(yī)師及護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員均對患者進(jìn)行精神上的鼓勵，消除對一些事物的悲觀認(rèn)識，能夠感受到周圍親人及朋友的友善，形成積極向上的生活觀，同時配合補(bǔ)益氣血中成藥八珍湯及六味地黃丸。八珍湯：黨參20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、熟地黃25 g、當(dāng)歸15 g、白芍30 g、川芎15 g、甘草5 g，1劑/d，早晚分服。六味地黃丸，1丸，3次/d?？紤]患者家庭經(jīng)濟(jì)較差，通過心理疏導(dǎo)暫不予抗精神病藥物干預(yù)，同時補(bǔ)充鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。出院3個月后電話隨訪，現(xiàn)患者已退學(xué)，在當(dāng)?shù)毓S打工，堅(jiān)持按照出院醫(yī)囑服用八珍湯及六味地黃丸，食欲較前增強(qiáng)，體質(zhì)量未進(jìn)行性下降，與工友可正常交流，性格逐漸變得開朗外向。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 AN的確切病因仍不明確，多由特殊的精神心理因素、挫折等誘發(fā)[3]。該患者有明確的精神因素存在，在上學(xué)期間因?yàn)樘诱n被老師恐嚇，被父母家人批評，后進(jìn)食量明顯減少，因?yàn)榧膊《嗵幥筢t(yī)加重了家庭負(fù)擔(dān)，從而也加重了病情。雖然其母親既往有精神分裂癥病史，但目前沒有明顯的證據(jù)證明該病是一種遺傳性疾病，但基因理論認(rèn)為AN的家族中，該病的患病率高于其他人群數(shù)倍，尤其其姐妹兄弟及父母親的發(fā)病率較高，提示盡管AN不是遺傳病，但是其發(fā)生可能與某些遺傳因素有一定關(guān)系。下丘腦位于大腦皮質(zhì)下，是負(fù)責(zé)情緒調(diào)節(jié)、控制進(jìn)食及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的中樞所在地。下丘腦功能發(fā)生紊亂，促性腺激素分泌功能低下，垂體激素分泌出現(xiàn)紊亂[4]。瘦素所引起的內(nèi)分泌物理因素也是近來該病發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)，該激素是位于下丘腦攝食中樞的重要激素，其受體主要分布在下丘腦、垂體、卵巢、子宮等，與攝食及生殖關(guān)系密切，故瘦素水平異常或與受體結(jié)合的能力異常均可能引起進(jìn)食異常及生殖功能異常。有研究將AN患者的瘦素水平與正常對照組相比，結(jié)果示AN組的瘦素水平較低，且與BMI及體脂含量呈正相關(guān)[3]。因此，AN患者體質(zhì)量下降是直接導(dǎo)致血清瘦素水平下降的原因之一，這與Argente等[5]的研究結(jié)果一致，但是目前AN患者血清可溶性瘦素受體(s-LEPR)對瘦素水平下調(diào)作用的具體機(jī)制尚不明確[3]。心理因素在該病的發(fā)病中也起著重要作用，其中包括人格特點(diǎn)、家庭影響及個體的認(rèn)知行為觀點(diǎn)。這些人格特征有：低自尊、低自我評價、高神經(jīng)質(zhì)水平、完美主義傾向等[6]，進(jìn)食障礙患者存在著人際焦慮，當(dāng)患者感到被人拒絕時，就會產(chǎn)生低自尊并采取不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式造成進(jìn)食異常[7]。家庭功能失調(diào)也促進(jìn)進(jìn)食障礙的形成，家庭溝通方式、成員關(guān)系、父母婚姻和諧度、父母管教子女的態(tài)度和方式、父母本身的人格特征以及父母的進(jìn)食行為和對自己身材的看法，均會對子女進(jìn)食障礙的形成產(chǎn)生影響[8]。

表1 患者甲狀腺功能5項(xiàng)及性腺功能檢測結(jié)果

注：T3=三碘甲狀腺原氨酸；T4=甲狀腺素，F(xiàn)T3=游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4=游離甲狀腺素，TSH=促甲狀腺激素，LH=促黃體生成素，F(xiàn)SH=卵泡生成激素，E2=雌二醇，PRL=催乳素，TSTO=睪酮，PRG=孕酮；-為未檢測

2.2 鑒別診斷 臨床診斷需排除所有能夠引起消瘦的器質(zhì)性疾病，如糖尿病、結(jié)核、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等高消耗、高代謝疾病。原發(fā)性脂肪萎縮癥也是臨床罕見疾病，該病又稱Barraquer Simons綜合征，是一種臨床少見的脂肪營養(yǎng)不良性疾病，表現(xiàn)為對稱性的從頭面部逐漸向下進(jìn)展的皮下脂肪丟失，下肢常不被累及，面部脂肪萎縮較甚，常伴有自身免疫性疾病，自身免疫相關(guān)檢查常異常。該患者以精神刺激為誘因，逐漸出現(xiàn)全身脂肪萎縮，雙下肢較甚，面部仍可見正常的脂肪，伴隨停經(jīng)，同時出現(xiàn)性腺、甲狀腺、腎上腺等激素水平的異常，且存在骨代謝紊亂，與該病的發(fā)病特點(diǎn)不相符，據(jù)此可以鑒別。入院查腫瘤指標(biāo)、結(jié)核指標(biāo)未見異常，甲狀腺功能檢測未提示甲狀腺功能亢進(jìn)，由于患者拒行胃腸鏡檢查，但根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床癥狀，可排除結(jié)核、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起的體質(zhì)量下降。

2.3 治療 AN的臨床治療相當(dāng)困難，目前主要治療方法為心理教育、行為治療、營養(yǎng)治療、藥物治療、家庭治療。研究表明，治療效果好壞的決定性因素是治療的具體方案。心理、行為、認(rèn)知分析及家庭配合治療統(tǒng)一的綜合治療比單純的行為治療更為有效，是治療AN的最佳手段[9]。該患者精神因素影響較大，且家庭關(guān)系欠佳，故心理治療及家庭關(guān)系的調(diào)整在治療中極其重要。最近的研究也較為一致地發(fā)現(xiàn)家庭治療對改善進(jìn)食紊亂癥狀有積極的療效[10]。故本院主管醫(yī)師與其家長進(jìn)行溝通，告知該病的病因及家庭關(guān)系在該病治療中起至關(guān)重要的作用，爭取贏得家屬的理解與支持，改變家屬對患者產(chǎn)生的負(fù)面認(rèn)識，對家庭中不利于患者身心康復(fù)的因素加以干涉，望家人給予患者一定的營養(yǎng)支持。該患者疾病的形成主要是精神刺激后形成的心理問題，故重點(diǎn)應(yīng)對該患者進(jìn)行心理治療，采用認(rèn)知療法治療，認(rèn)知療法認(rèn)為人的情緒、行為的產(chǎn)生依賴于人對客觀事物所做的評價，這種評價受個人的觀念、經(jīng)歷等因素影響，認(rèn)知療法通過改變?nèi)说恼J(rèn)知過程，糾正人對事物的片面或歪曲的評價，從而糾正人的不良情緒與行為[11]。由于年幼時逃學(xué)被批評的不良經(jīng)歷，導(dǎo)致患者內(nèi)心深處有恐懼感，且隨著體質(zhì)量逐漸下降，對自我形成消極評價，故醫(yī)護(hù)人員對患者應(yīng)加以鼓勵，增強(qiáng)其自信，加強(qiáng)人際溝通，鼓勵其自食其力；由于抗精神病藥物昂貴，患者及家屬拒絕藥物治療，但希望予中醫(yī)藥綜合調(diào)理，結(jié)合患者臨床癥狀，辨證為氣血陰陽虧虛，可予六味地黃丸及八珍湯滋補(bǔ)陰陽氣血。出院后隨訪患者病情好轉(zhuǎn)。

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修回日期：2014-11-16)

(本文編輯：陳素芳)

Anorexia Nervosa with Abnormal Weight Reduce：A Case Report and Review of Literature

ZHAOXiao-hua,FANGuan-jie.

GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China

Anorexia nervosa is an extremely rare disease in clinic,with unclear clinical diagnosis and treatment.This study report a case of anorexia nervosa with abnormal weight reduce,who was diagnosed as anorexia nervosa based on disease history,disease characteristics and laboratory examination.The treatment of the patient was mainly with psychotherapy and traditional Chinese medicine,without psychiatric drugs.The following up showed the patient′s condition was improved.

Anorexia nervosa；Weight loss；Case reports

510405廣東省廣州市，廣州中醫(yī)藥大學(xué)(趙曉華)；廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科(范冠杰)

范冠杰，510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科；

E-mail：13925119990@139.com

R 442.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.027

2014-05-10；