周春蘭，李曉瑾，李文姬，馬蘭蘭，吳艷妮

乳腺癌是一種全身性疾病，手術(shù)和化療是主要治療方法。術(shù)后患肢由于淋巴和靜脈回流不暢易致上肢水腫，創(chuàng)口瘢痕攣縮會(huì)延長(zhǎng)患肢功能的恢復(fù)期?；谘C護(hù)理的理念，已有大量證據(jù)表明術(shù)后有計(jì)劃地進(jìn)行功能鍛煉能夠有效促進(jìn)患肢功能恢復(fù)［1］。目前，國(guó)內(nèi)乳腺癌術(shù)后患者患肢功能鍛煉缺乏簡(jiǎn)單實(shí)用的評(píng)估方法與自我管理工具，出院后患者的患肢康復(fù)效果得不到及時(shí)有效的評(píng)價(jià)，不利于患者有計(jì)劃地堅(jiān)持進(jìn)行家庭康復(fù)患肢功能鍛煉。本研究使用自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表［2］指導(dǎo)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行患肢康復(fù)功能鍛煉，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2013年1—5月廣東省某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺中心的乳腺癌患者80例，自愿參與，意識(shí)清楚，具有基本的溝通與理解能力，接受3個(gè)月的隨訪期;術(shù)前兩側(cè)上肢功能均正常，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥;采用乳腺癌手術(shù)合并輔助化療。排除有溝通和理解障礙者;合并其他腫瘤或重大疾病者;術(shù)前有上肢功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，各40例。

1．2 研究方法

1．2．1 術(shù)后常規(guī)功能鍛煉與出院指導(dǎo) 術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行臨床常規(guī)功能鍛煉的指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的創(chuàng)口愈合程度和引流液量個(gè)體化指導(dǎo)患肢鍛煉的方法與進(jìn)度，患者根據(jù)自身活動(dòng)能力與身體狀況調(diào)整鍛煉頻率。乳腺癌術(shù)后常規(guī)功能鍛煉內(nèi)容為［3］:術(shù)后24 h:保持患肢的自然內(nèi)收位，做握拳、伸指、屈腕等鍛煉;術(shù)后1～3 d:患側(cè)上肢做屈肘、伸臂等鍛煉;術(shù)后4～7 d:鼓勵(lì)患者使用患側(cè)手進(jìn)行洗臉、刷牙、進(jìn)食等活動(dòng)，指導(dǎo)患者用患側(cè)手摸對(duì)側(cè)及同側(cè)肩膀和耳朵;術(shù)后1～2周:皮瓣基本愈合即拔除引流管后，開始肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，循序漸進(jìn)地做抬高患肢、梳頭等鍛煉。出院后指導(dǎo)患者待創(chuàng)口拆線后開始肩關(guān)節(jié)的鍛煉，一般以3～4次/d，20～30 min/次為宜。向患者宣教功能鍛煉的注意事項(xiàng)［4］:(1)肩關(guān)節(jié)鍛煉以不感到明顯疼痛為宜，循序漸進(jìn)、量力而行;(2)避免患肢長(zhǎng)時(shí)間下垂，不用患肢支撐身體，以免引起腫脹;(3)可與按摩或有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。

1．2．2 家庭功能鍛煉方法 干預(yù)組在對(duì)照組功能鍛煉方法的基礎(chǔ)上，加用自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表。出院時(shí)教會(huì)干預(yù)組患者使用自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表。該表材質(zhì)為可折疊的硬紙張，背面可張貼于墻面。正面內(nèi)容包括3個(gè)部分:左側(cè)是乳腺癌術(shù)后常規(guī)功能鍛煉健康宣教內(nèi)容，中間是1個(gè)由下向上標(biāo)記0～100 cm的刻度表，右側(cè)是“我的計(jì)劃”欄，與中間的刻度表相對(duì)應(yīng)，患者可記錄每天功能鍛煉的效果。指導(dǎo)患者將自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表張貼在健側(cè)手臂伸直指尖最高點(diǎn)平刻度表100 cm處的位置，創(chuàng)口拆線前正對(duì)墻面，由屈肘爬墻到伸直肘部爬墻再到抬高肩部爬墻，6次/d，10 min/次，創(chuàng)口拆線后正面爬高與側(cè)面爬高交替進(jìn)行。將每次鍛煉的成績(jī)記錄在“我的計(jì)劃”欄中，與上次成績(jī)對(duì)比，要求制定每次有所提高的鍛煉計(jì)劃。

1．3 隨訪 對(duì)照組患者按照科室常規(guī)隨訪方法，由科室隨訪護(hù)士每月從出院患者中以1∶10隨機(jī)抽取進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括護(hù)理工作滿意度及健康宣教知識(shí)掌握程度。干預(yù)組患者采用延續(xù)性護(hù)理方案進(jìn)行隨訪，患者化療周期為21 d，電話隨訪患者1次/周，隨訪3個(gè)月，共9次。第1個(gè)月重點(diǎn)隨訪患者自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表使用方法及鍛煉計(jì)劃的制定;第2個(gè)月重點(diǎn)幫助患者建立患肢康復(fù)的信心;第3個(gè)月重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉的必要性。每次隨訪時(shí)要求患者說出當(dāng)日功能鍛煉的成果，保證患者鍛煉的依從性。建立QQ交流群方便患者隨時(shí)交流居家鍛煉時(shí)遇到的問題。

1．4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1．4．1 前位、側(cè)位爬高 使用自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表測(cè)量?jī)山M患者患肢前位爬高的高度 (身體正面對(duì)自制手指爬墻指導(dǎo)表平行站立，患肢伸直進(jìn)行手指爬高的最大高度)、側(cè)位爬高的高度 (身體90°側(cè)面對(duì)自制手指爬墻指導(dǎo)表站立，患肢伸直進(jìn)行手指爬高的最大高度)，高度為0～100 cm，最小刻度為1 cm，數(shù)值越高，功能恢復(fù)越好。

1．4．2 前位、側(cè)位抬高 使用角度尺測(cè)量?jī)山M患者患肢前位抬高的角度 (患肢向正前方伸直抬高時(shí)與軀干的最大角度)、側(cè)位抬高的角度 (患肢向身體正側(cè)面伸直抬高時(shí)與軀干的最大角度)，角度為0～180°，最小刻度為5°，數(shù)值越高，功能恢復(fù)越好。

于術(shù)后出院前、干預(yù)后1、2、3個(gè)月，患者每月返院化療時(shí)，測(cè)量?jī)山M患者患肢的功能鍛煉情況，由經(jīng)過培訓(xùn)的同一護(hù)士進(jìn)行跟蹤測(cè)量。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3．1軟件建立資料表，雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組不同時(shí)間前后爬高、前位抬高、側(cè)位爬高、側(cè)位抬高比較采用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 干預(yù)組1例患者創(chuàng)口出現(xiàn)皮下積液，可能與患肢過度鍛煉有關(guān)。兩組患者年齡、教育程度、術(shù)式、職業(yè)、人均收入、醫(yī)療方式、分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05，見表1)。

2．2 觀察指標(biāo)比較 兩組患者不同時(shí)間前位爬高、前位抬高、側(cè)位爬高、側(cè)位抬高比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05)。組間比較顯示，出院前及干預(yù)后1個(gè)月兩組患者前位爬高、前位抬高比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05);干預(yù)后1個(gè)月兩組患者側(cè)位爬高、側(cè)位抬高比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05);干預(yù)后2、3個(gè)月干預(yù)組患者前位爬高、前位抬高、側(cè)位爬高、側(cè)位抬高均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05)。組內(nèi)比較顯示，兩組患者干預(yù)后3個(gè)月前位爬高和前位抬高均高于出院前、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后2個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05);兩組患者干預(yù)后3個(gè)月側(cè)位爬高和側(cè)位抬高均高于干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后2個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕Table1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者不同時(shí)間觀察指標(biāo)的比較 (±s)Table 2 Comparison of observation indexes in different time between the two groups

表2 兩組患者不同時(shí)間觀察指標(biāo)的比較 (±s)Table 2 Comparison of observation indexes in different time between the two groups

注:與對(duì)照組比較，*P＜0．05;與干預(yù)后3個(gè)月比較，△P＜0．05

組別 例數(shù) 前位爬高(cm)出院前 干預(yù)后1個(gè)月 干預(yù)后2個(gè)月 干預(yù)后3個(gè)月個(gè)月對(duì)照組 40 65．7 ±8．8△ 82．8 ±8．8△ 88．0 ±7．5△ 93．9 ±7．1 68．0 ±17．9△ 104．8 ±25．8△ 127．0 ±29．3△ 151．6 ±26．1前位抬高(°)出院前 干預(yù)后1個(gè)月 干預(yù)后2個(gè)月 干預(yù)后3干預(yù)組 40 66．6 ±8．8△ 83．2 ±9．4△ 94．3 ±5．8△＊ 98．5 ±2．8* 71．4 ±19．4△ 115．9 ±32．4△ 155．6 ±25．1△＊ 174．6 ± 9．8*F =350．606 F交互 =7．148，F(xiàn)時(shí)間 =17．580，F(xiàn)組間 =361．353 P 值 P交互 ＜0．05，P時(shí)間 ＜0．05，P組間 ＜0．05 P交互 ＜0．05，P時(shí)間 ＜0．05，P組間 ＜0．05組別 側(cè)位爬高(cm)干預(yù)后1個(gè)月 干預(yù)后2個(gè)月 干預(yù)后3個(gè)月值F交互 =4．108，F(xiàn)時(shí)間 =6．382，F(xiàn)組間個(gè)月對(duì)照組 81．2 ±8．2△ 85．8 ±8．4△ 92．3 ±7．9 103．7 ±19．2△ 116．4 ±30．2△ 139．5 ±31．7側(cè)位抬高(°)干預(yù)后1個(gè)月 干預(yù)后2個(gè)月 干預(yù)后3干預(yù)組 82．7 ±8．7△ 92．4 ±7．1△＊ 97．9 ±3．3* 107．1 ±30．8△ 148．3 ±27．7△＊ 170．6 ±14．0*F 值F交互 =5．586，F(xiàn)時(shí)間 =10．690，F(xiàn)組間＜0．05=133．688 F交互 =15．354，F(xiàn)時(shí)間 =20．832，F(xiàn)組間 =144．274 P 值 P交互 ＜0．05，P時(shí)間 ＜0．05，P組間 ＜0．05 P交互 ＜0．05，P時(shí)間 ＜0．05，P組間

3 討論

3．1 自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表可有效促進(jìn)患肢功能恢復(fù) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2個(gè)月干預(yù)組患者患肢功能恢復(fù)明顯。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者總體患肢功能恢復(fù)達(dá)到“優(yōu)”［5］，即前位和側(cè)位爬高達(dá)到95～100 cm，前位和側(cè)位抬高達(dá)到150°～180°。對(duì)照組患者干預(yù)后1、2、3個(gè)月的患肢功能恢復(fù)進(jìn)度均較為平緩，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，對(duì)照組患者總體患肢功能恢復(fù)達(dá)到“良”［5］，即患肢前位和側(cè)位爬高達(dá)到90～95 cm，前位和側(cè)位抬高達(dá)到100°～150°。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個(gè)月時(shí)兩組患者前位爬高、側(cè)位爬高、前位抬高、側(cè)位抬高均有提高，但兩組比較無(wú)差異。干預(yù)后1個(gè)月時(shí)患者創(chuàng)口均已愈合，患肢功能得到一定的自然修復(fù)。術(shù)后2、3個(gè)月是患肢功能鍛煉的黃金時(shí)期，能夠有效防止瘢痕攣縮導(dǎo)致的上肢功能障礙。早期功能鍛煉能夠及早促進(jìn)患者患肢的功能恢復(fù)，減輕患肢疼痛腫脹感，但是一定程度上有延長(zhǎng)患者創(chuàng)口引流時(shí)間、增加住院天數(shù)、皮下積液的潛在風(fēng)險(xiǎn)，與McNeely等［1］觀點(diǎn)一致。自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表能夠幫助患者根據(jù)自身康復(fù)程度制定個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃，有效促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。

3．2 自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表是家庭康復(fù)患者患肢功能鍛煉的有效輔助工具 有調(diào)查顯示，82%的乳腺癌術(shù)后患者出院后需要關(guān)于患肢功能鍛煉的指導(dǎo)［6］，而患者出院后只能通過再次復(fù)診獲得專業(yè)信息支持，患者出院后信息主要來(lái)源于病友間的經(jīng)驗(yàn)交流，不具有專業(yè)性。患者進(jìn)行家庭康復(fù)鍛煉期間由于沒有責(zé)任護(hù)士每天的督促與指導(dǎo)，即使堅(jiān)持鍛煉也無(wú)法針對(duì)鍛煉效果隨時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的評(píng)估與判斷。自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表左側(cè)的功能鍛煉指導(dǎo)內(nèi)容能夠滿足患者的信息需求，中間的刻度表方便患者每天根據(jù)自身恢復(fù)程度進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)記到右側(cè)“我的計(jì)劃”欄里，起到督促與激勵(lì)作用。該研究給予干預(yù)組患者每周定時(shí)電話隨訪、QQ隨時(shí)留言的信息平臺(tái)支持，更加全面地了解患者功能鍛煉信息需求，幫助患者樹立疾病自我管理的意識(shí)，提高乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行家庭康復(fù)患肢功能鍛煉的積極性與依從性，加強(qiáng)患者患肢功能鍛煉的自我管理能力。自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表不僅能夠幫助患者進(jìn)行家庭康復(fù)患肢功能鍛煉，也是院內(nèi)護(hù)理延伸至院外的有效工具。

乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙造成女性身體和心理上的雙重?fù)p害，自制手指爬墻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)表可以滿足患者關(guān)于患肢鍛煉的信息需求，同時(shí)又是良好的效果評(píng)估工具，能夠提高患者功能鍛煉的依從性，是乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行家庭康復(fù)患肢功能鍛煉的有效輔助工具，有利于患肢功能的恢復(fù)。

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作者解答:

為什么側(cè)位爬高和側(cè)位抬高沒有出院前的數(shù)據(jù)?

答:患者在進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)清掃，創(chuàng)口從胸壁延伸至腋窩處，根據(jù)患肢功能鍛煉的原則，在創(chuàng)口拆線前指導(dǎo)患者進(jìn)行前后方位的患肢爬高功能鍛煉，待皮瓣愈合創(chuàng)口拆線后再進(jìn)行各方位的患肢功能鍛煉，所以沒有兩組患者出院前側(cè)位爬高和側(cè)位抬高數(shù)據(jù)。