陳章強(qiáng)，姚 薏，戴 軍，洪 浪

?

·短篇論著·

血管縫合器和血管封堵器在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后的臨床應(yīng)用

陳章強(qiáng)，姚 薏，戴 軍，洪 浪

目的 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后應(yīng)用血管縫合器與血管封堵器對(duì)患者止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率及舒適度的影響，評(píng)估血管縫合器及血管封堵器止血的療效及安全性。方法 選擇2012年2月—2014年3月江西省人民醫(yī)院經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的住院冠心病患者180例,采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分成為人工壓迫組(A組)60例、血管縫合器組(B組)60例、血管封堵器組(C組)60例，觀察3組術(shù)后止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、血管創(chuàng)口處理時(shí)間、住院時(shí)間、患者舒適度、并發(fā)癥發(fā)生率、相關(guān)費(fèi)用及隨訪情況。結(jié)果 B組和C組術(shù)后止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、血管創(chuàng)口處理時(shí)間、住院時(shí)間較A組均縮短，腰背酸痛、術(shù)側(cè)肢體疼痛、腹脹、排尿困難、煩躁發(fā)生率較A組均降低(P<0.01)；B組與C組上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥23例(38.3%)，B組2例(3.3%)，C組2例(3.3%)，3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.43，ν=2,P<0.001)；其中B組和C組低于A組(χ2值分別為22.28和22.28，P<0.001)；B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。A組費(fèi)用為(62±8)元，B組為(2 930±12)元，C組為(2 888±13)元，3組費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.78，P<0.001)；B組、C組費(fèi)用高于A組(P<0.01)；B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪2～3個(gè)月，復(fù)查股動(dòng)脈血管彩超，B組、C組患者未見血管閉塞或嚴(yán)重狹窄。結(jié)論 與人工壓迫止血方法相比，血管縫合器和血管封堵器用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后止血效果較好、并發(fā)癥少、舒適度高，但經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高。

心血管造影術(shù)；血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；血管縫合器；血管封堵器

陳章強(qiáng)，姚薏，戴軍，等.血管縫合器和血管封堵器在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：696-699.[www.chinagp.net]

Chen ZQ,Yao Y,Dai J,et al.Clinic application of blood vessel suture instrument and blood vessel closure device in patients undergoing percuteneous coronary intervention[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：696-699.

表1 3組患者一般資料比較

注：A組=人工壓迫組，B組=血管縫合器組，C組=血管封堵器組，CAG=冠狀動(dòng)脈造影，PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；*為F值

盡管橈動(dòng)脈途徑是我國(guó)冠狀動(dòng)脈診療的主要路徑之一，股動(dòng)脈路徑仍然是冠狀動(dòng)脈診療的重要手段,術(shù)后對(duì)股動(dòng)脈穿刺部位常采用人工壓迫止血法,術(shù)后患者需下肢制動(dòng)6～12 h,臥床12～24 h。近年來,血管縫合器和血管封堵器的應(yīng)用縮短了止血時(shí)間和制動(dòng)時(shí)間，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但兩種止血裝置與傳統(tǒng)壓迫止血方法比較的文獻(xiàn)報(bào)道較少[1-2]。本研究將血管縫合器和血管封堵器與人工壓迫止血方法比較，以進(jìn)一步探討其有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月—2014年3月江西省人民醫(yī)院經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的住院冠心病患者180例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合冠狀動(dòng)脈診療適應(yīng)證；(2)必須行股髂動(dòng)脈造影以了解股動(dòng)脈情況，明確鞘管進(jìn)入股動(dòng)脈入口點(diǎn)，至少1側(cè)股髂動(dòng)脈無嚴(yán)重鈣化、狹窄、迂曲、夾層或者動(dòng)脈瘤；(3)股總動(dòng)脈管徑>5.0 mm，穿刺點(diǎn)位于股深、淺動(dòng)脈分叉口以上(≥0.5 cm)；(4)穿刺部位無感染及嚴(yán)重斑塊、硬結(jié)；(5) 非病態(tài)肥胖。其中男117例，女63例；年齡36～75歲，平均(65±16)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為人工壓迫組(A組)60例、血管縫合器組(B組)60例、血管封堵器組(C組)60例,3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程、合并癥以及冠狀動(dòng)脈診療類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究得到患者知情同意并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 血管縫合器Perclose proGlide由美國(guó)Abbott Laboratories公司生產(chǎn)；血管封堵器Angio-seal由美國(guó)St Jude 公司生產(chǎn),6 F型號(hào)610132，8 F型號(hào)610133。

1.2.2 止血方法 A組術(shù)后常規(guī)留置動(dòng)脈鞘管，4～6 h后測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT)<180 s后拔除動(dòng)脈鞘管，手工壓迫20～40 min，彈力繃帶加壓包扎；B組參考文獻(xiàn)[3]，將造影導(dǎo)絲經(jīng)鞘管送入股動(dòng)脈,然后拔除動(dòng)脈鞘管,術(shù)者左手壓迫穿刺點(diǎn),右手將縫合器沿導(dǎo)絲送入股動(dòng)脈,推送縫合器至標(biāo)志管有血液搏動(dòng)性噴出時(shí)撤出導(dǎo)絲。然后打開支腳控制桿使其在血管內(nèi)張開,并輕輕回撤縫合器直到有阻力,且標(biāo)志管血流停止,回撤針?biāo)ㄒ鰞蓷l縫線并剪斷,復(fù)原支腳控制桿,回撤縫合器至縫線指引口露出皮膚,拉出兩條縫線(藍(lán)色和白色),將藍(lán)色線穿入推結(jié)器打緊線結(jié),同時(shí)拉緊白色線,再以推結(jié)器將兩根線結(jié)頂緊30 s左右,放松縫線和推結(jié)器,確定創(chuàng)口無滲血,在皮下剪斷縫線,紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎；C組將導(dǎo)絲經(jīng)鞘管插入股動(dòng)脈,拔除鞘管,插入封堵器鞘管,血液從標(biāo)志腔噴出,撤出導(dǎo)絲,插入封堵桿,然后回撤封堵器鞘管,露出縫線,將縫線上的推送器推送海綿塞的同時(shí)反方向拉緊封堵桿,持續(xù)牽引約1 min，使封堵桿前端“錨片” 緊貼穿刺口血管內(nèi)壁。于皮下剪斷縫線，用紗布覆蓋創(chuàng)口,輕輕壓迫穿刺部位,最后以彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 分別觀察3組患者術(shù)后止血時(shí)間(股動(dòng)脈鞘拔除至穿刺部位無出血)、制動(dòng)時(shí)間(止血成功到患者下床活動(dòng))、血管創(chuàng)口處理時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 患者舒適度 記錄患者腰背酸痛、術(shù)側(cè)肢體疼痛、腹脹、排尿困難、煩躁等發(fā)生率。

Table 2 Comparison of hemostatic time,braking time,blood vessel wound processing time,hospital stays after operation among the three groups

組別例數(shù)止血時(shí)間(min)制動(dòng)時(shí)間(h)血管創(chuàng)口處理時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)A組60306±95 225±26 104±23 45±08 B組6035±14?45±04?38±15?32±05?C組6037±16?48±05?45±14?34±06?F值7871327602667P值<0001<000100010003

注：與A組比較，*P<0.01

表3 3組患者術(shù)后舒適度比較〔n(%)〕

注：與A組比較，*P<0.01

1.3.3 血管并發(fā)癥 分別觀察3組患者術(shù)后24 h內(nèi)局部血腫(直徑>3 cm)、穿刺口滲血、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、靜脈血栓形成或栓塞、感染、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪2～3個(gè)月，定期復(fù)查股動(dòng)脈彩超，觀察血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.4 費(fèi)用 指血管封堵器、血管縫合器、紗布、彈力繃帶等所需要的費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、血管創(chuàng)口處理時(shí)間、住院時(shí)間比較 3組患者術(shù)后止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、血管創(chuàng)口處理時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中B組和C組患者術(shù)后止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、血管創(chuàng)口處理時(shí)間、住院時(shí)間較A組均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B組與C組上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 3組患者術(shù)后舒適度比較 3組患者腰背酸痛、術(shù)側(cè)肢體疼痛、腹脹、排尿困難、煩躁發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中B組和C組腰背酸痛、術(shù)側(cè)肢體疼痛、腹脹、排尿困難、煩躁發(fā)生率較A組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B組與C組上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01，見表3)。

2.3 3組患者血管并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥23例(38.3%)，其中迷走神經(jīng)反射6例、局部血腫5例、穿刺口滲血5例、動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤5例、血栓形成或栓塞2例；B組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(3.3%)，其中局部血腫1例、穿刺口滲血1例；C組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(3.3%)，其中局部血腫1例、穿刺口滲血1例；3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.43，ν=2,P<0.001)；其中B組和C組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為22.28和22.28，P<0.001)；B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.4 3組患者費(fèi)用比較 A組費(fèi)用為(62±8)元，B組為(2 930±12)元，C組為(2 888±13)元，3組費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.78，P<0.001)；B組、C組費(fèi)用高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 隨訪 隨訪2～3個(gè)月，復(fù)查股動(dòng)脈血管彩超，B組、C組患者未見血管閉塞或嚴(yán)重狹窄。

3 討論

隨著PCI的廣泛開展，對(duì)于一些高位復(fù)雜病變、橋血管病變、不宜行橈動(dòng)脈路徑的介入治療，股動(dòng)脈仍是重要的介入途徑。股動(dòng)脈穿刺處既往多采用人工壓迫止血方法，該方法需要體力較大，而且患者臥床時(shí)間較長(zhǎng),可出現(xiàn)排尿困難、失眠、焦慮、腹脹、腰背酸痛等不良反應(yīng)以及相關(guān)血管的并發(fā)癥；另外，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后拔除股動(dòng)脈鞘管前，有些患者需要暫停一些抗凝、抗血小板藥物,可能導(dǎo)致支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成[3]。因此,迫切需要一種更為理想的止血方法。近年來的研究表明，用于臨床的血管縫合器和血管封堵器,具有止血可靠、損傷小、恢復(fù)快、臥床時(shí)間短、局部血管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且患者在止血過程中舒適度高,可以更早下床活動(dòng)[4-7]。但也有一些關(guān)于血管縫合器壓迫與人工壓迫，在止血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生等方面無差別的文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]，然而這3種止血方法直接比較的研究較少。

本研究結(jié)果表明,B組和C組止血時(shí)間、臥床制動(dòng)時(shí)間、血管創(chuàng)口處理時(shí)間以及住院時(shí)間無差異，但與A組比較止血時(shí)間明顯減少，創(chuàng)口滲血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、血栓栓塞、迷走反射等并發(fā)癥發(fā)生率減少，而且未見失敗的患者。因此，使用血管縫合器及血管封堵器不僅可以減少患者的止血時(shí)間及臥床時(shí)間,減輕患者的痛苦,而且可以減少術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間,減輕因?yàn)槭褂萌斯浩戎寡椒ńo醫(yī)生帶來的負(fù)擔(dān)。另外，腰背酸痛、術(shù)肢疼痛、腹脹、排尿困難及煩躁等是反映患者舒適度的重要指標(biāo),B組和C組患者較A組明顯改善，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4-7]。導(dǎo)致以上文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不盡相同的原因，筆者認(rèn)為：(1)適應(yīng)證掌握不好，血管縫合或血管封堵治療必須先行股動(dòng)脈造影，穿刺部位必須在股動(dòng)脈分叉5 mm以上，以免造成分叉血管的壓迫，供血障礙；(2)血管縫合或血管封堵方法掌握不好，熟練程度不一樣，沒有很好地遵循操作方法、操作角度及持續(xù)時(shí)間。由于使用血管縫合器及血管封堵器的費(fèi)用較人工壓迫止血方法偏高，因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件無十分困難，尤其老年人不能長(zhǎng)久臥床、肥胖以及血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高、使用的股動(dòng)脈穿刺鞘管≥8 F、股動(dòng)脈造影確定穿刺點(diǎn)位置適合器械縫合或血管封堵創(chuàng)口的患者推薦使用血管縫合器或血管封堵器。另外，術(shù)者必須熟練掌握血管縫合或血管封堵的技巧，穿刺部位要充分麻醉,防止出現(xiàn)局部疼痛和血管迷走反射,只有這樣才能降低操作并發(fā)癥的發(fā)生率。因?yàn)槭褂醚芊舛缕餍枰?個(gè)月才能吸收,故對(duì)于近期內(nèi)需要再行股動(dòng)脈穿刺患者,不能應(yīng)用血管封堵器,可選擇血管縫合器，因血管縫合器需要1周就可以再行股動(dòng)脈穿刺。

綜上所述,血管縫合器及血管封堵器封閉股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)安全、有效,能減輕患者痛苦,熟練操作這種裝置會(huì)減少外周血管并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究樣本量偏小，觀察時(shí)間較短，還有待于行大樣本、前瞻性、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究加以證實(shí)。

[1]Chen DK,Lin J,Zhang HQ,et al.Applications of three kinds of stop bleeding methods on post coronary interventional[J].PLA Medicine,2009,34(7):891-893.(in Chinese) 陳達(dá)開,林捷，張懷勤，等.三種止血方法在冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2009,34(7):891-893.

[2]Zhou XP,Zhao XX.The effect of different stop bleeding methods on comfort after cardiac intervention[J].Journal of Luzhou Medical College,2010,33(1):79-80.(in Chinese) 周錫平,趙仙先.不同止血方法對(duì)心臟介入術(shù)后舒適度的影響[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(1):79-80.

[3]Zhang J,Yuan C,Li YX,et al.Applied research of perclose vascular closure device after coronary intervention treatment[J].Clinical Focus,2007,22(6)：410-411.(in Chinese) 張軍,袁琛,李英肖,等.冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后Perclose 血管縫合器的應(yīng)用研究[J].臨床薈萃，2007，22(6)：410-411.

[4]Theodos G，Raymond C,Becker MC,et al.Arteriotomy closure device safety after percutaneous coronary intervention in the direct thrombin inhibitor era:a comparative study[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013,81(2):294-300.

[5]Tavris DR,Wang Y,Jacobs S,et al.Bleeding and vascular complications at the femoral access site following percutaneous coronary intervention(PCI):an evaluation of hemostasis strategies[J].J Invasive Cardiol,2012,24(7):328-334.

[6]Iqtidar AF,Li D,Mather J,et al.Propensity matched analysis of bleeding and vascular complications associated with vascular closure devices vs standard manual compression following percutaneous coronary intervention[J].Conn Med,2011,75(1):5-10.

[7]Martin JL,Pratsos A,Magargee E,et al.A randomized trial comparing compression,Perclose Proglide and Angio-Seal VIP for arterial closure following percutaneous coronary intervention:the CAP trial[J].Catheter Cardiovasc Interv,2008,71(1):1-5.

[8]Das R,Ahmed K,Athanasiou T,et al.Arterial closure devices versus manual compression for femoral haemostasis in interventional radiological procedures:a systematic review and meta-analysis[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34(4):723-738.

[9]Bangalore S,Arora N,Resnic FS.Vascular closure device failure:frequency and implications:a propensity-matched analysis[J].Circ Cardiovasc Interv,2009,2(6):549-556.

[10]Fang YH,Shen WF,Zhang RY,et al.Cinical safety evaluation of percutaneous vascular closure devices[J].Journal of Clinical Cardiology,2006,22(6):339-340.(in Chinese) 方躍華,沈衛(wèi)峰,張瑞巖,等.經(jīng)皮血管縫合器的臨床安全性評(píng)價(jià)[J].臨床心血管病雜志，2006,22(6):339-340.

修回日期：2014-12-25)

(本文編輯：陳素芳)

Clinic Application of Blood Vessel Suture Instrument and Blood Vessel Closure Device in Patients Undergoing Percuteneous Coronary Intervention

CHENZhang-qiang,YAOYi,DAIJun,etal.

DepartmentofCardiology,JiangxiProvincialPeople′sHospital,Nanchang330006,China

Objective To investigate the impact of blood vessel suture instrument and blood vessel closure device on hemostatic time,braking time,the incidence of complications,and comfort degree in patients undergoing percutaneous coronary intervention(PCI),and to assess their efficacy and safety in achieving hemostasis.Methods 180 hospitalized patients who underwent coronary angiography(CAG) via radial artery or PCI in Jiangxi Provincial People′s Hospital from February 2012 to March 2014,were divided into traditional manual compression group(group A,60 cases),blood vessel suture instrument group(group B,60 cases),and blood vessel closure device group(group C,60 cases) by random number table method.Hemostatic time,braking time,postoperative blood vessel wound processing time,postoperative hospital stays,comfort degree,the incidence of complications,related charges,and follow-up situation of three groups were recorded.Results Hemostatic time,braking time,postoperative blood vessel wound processing time and postoperative hospital stays of group B and group C were significantly shorter than those of group A,the incidences of back pain,operative limb pain,bloating,difficulty urinating and dysphoria of group B and group C were significantly lower than those of group A (P<0.01);there was no significant difference in the above indicators between group B and group C (P>0.05).Postoperative complications occurred in 23 cases(38.3%) in group A,in group B 2 cases(3.3%) and in group C 2 cases(3.3%),there was significant difference in incidence of postoperative complications among three groups (χ2=38.43，ν=2,P<0.001);the incidence of postoperative complications in group B and group C was significantly lower than that in group A,respectively(χ2=22.28 and 22.28,respectively,P<0.001);there was no significant difference in the incidence of postoperative complications between group B and group C(P=1.000).The costs in group A was(62±8) yuan,the costs in group B was(2 930±12) yuan and the costs in group C was(2 888±13) yuan,there was significant difference in the costs among three groups(F=4.78,P<0.001);the costs of group B and group C was significantly higher than that of group A,respectively(P<0.01);there was no significant difference in the costs between group B and group C(P>0.05).Cases were followed up for 2 to 3 months,then underwent femoral artery ultrasound,both vascular occlusion and severe stenosis were not found in group B and group C.Conclusion Compared with traditional compression,the use of blood vessel suture instrument and blood vessel closure device in patients undergoing PCI results in better postoperative hemostatic effect,fewer complications,higher comfort degree,but higher economic costs.

Angiocardiography；Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary;Blood vessel suture instrument；Blood vessel closure device

330006江西省南昌市，江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科(陳章強(qiáng)，洪浪)；華東交通大學(xué)醫(yī)院(姚薏)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院(戴軍)

陳章強(qiáng)，330006江西省南昌市，江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：chenzq888@163.com

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.021

2014-06-24；