戴 楓，糜遠(yuǎn)源，王 建，吳 升，邵紅寶，祝黎潔

(南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇無錫 214041)

·臨床研究·

斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎微通道雙鏡指引下氣壓彈道聯(lián)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察

戴 楓，糜遠(yuǎn)源，王 建，吳 升，邵紅寶，祝黎潔

(南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇無錫 214041)

目的 探討斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎微通道雙鏡指引下氣壓彈道聯(lián)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效及安全性。方法 2010年1月～2014年9月采用B超引導(dǎo)，斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎微通道雙鏡指引下氣壓彈道聯(lián)合鈥激光治療80例復(fù)雜性腎結(jié)石。結(jié)果 本組80例，均成功行一期取石，其中57例結(jié)石完全清除；10例殘留結(jié)石直徑≤0.6 cm；5例殘石直徑≥ 1.2 cm，給予二期取石；8例殘留結(jié)石直徑0.6～1.2 cm，給予體外沖擊波碎石。術(shù)中平均出血125 mL。7例術(shù)后出血，其中3例輸血。68例患者術(shù)后合并不同程度血尿。5例術(shù)后發(fā)熱，體溫>38.5 ℃，經(jīng)抗感染治療3～5 d體溫恢復(fù)正常。平均手術(shù)時(shí)間108 min。平均住院時(shí)間11.2 d。結(jié)論 斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎微通道雙鏡指引下氣壓彈道聯(lián)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石出血少、碎石清石效率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全有效的治療方法。

經(jīng)皮微通道;氣壓彈道;鈥激光;輸尿管軟鏡;輸尿管硬鏡

腎結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，其中復(fù)雜性腎結(jié)石(鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、長徑>2.0 cm的單發(fā)腎結(jié)石)是泌尿外科治療的難點(diǎn)[1-2]，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是目前治療此病的主要手段[3-4]，如何降低殘石率和減少損傷仍是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的關(guān)鍵。但傳統(tǒng)的PCNL手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中腎盂腎盞撕裂及穿刺損傷，感染及出血等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。如何最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生率成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(miniPCNL)具有損傷小，出血少，感染發(fā)生率低等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。自2010年1月～2014年9月我科采用B超引導(dǎo)斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎微通道下雙鏡指引下氣壓彈道聯(lián)合鈥激光治療80例復(fù)雜腎結(jié)石，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患者，男50例，女30例，年齡34～60歲，平均年齡41歲，其中鹿角形腎結(jié)石45例，多發(fā)性腎結(jié)石20例，長徑 >2.0 cm單發(fā)腎結(jié)石15例；感染性結(jié)石16例；右側(cè)43例，左側(cè)37例；73例合并不同程度的腎積水，合并尿路感染34例，合并糖尿病5例，合并高血壓23例，合并腎功能不全4例。腰痛47例，肉眼血尿21例。術(shù)前常規(guī)行泌尿系統(tǒng)B超、順行靜脈腎盂造影，為了解腎臟與周圍器官解剖關(guān)系，均行泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)+多平面重建(multi-planner reformation, MPR)檢查；入組患者術(shù)前凝血功能及血紅蛋白均正常。

1.2 器械 瑞士EMS公司Litho Clast Master氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)；德國Wolf公司F9.8輸尿管硬鏡；德國Polyscope公司F8(外徑2.65 mm)組合式輸尿管軟鏡；美國Stryker視頻系統(tǒng)；德國Wolf公司F21膀胱鏡；BK Medical公司彩色多普勒B超機(jī)；北京萊凱醫(yī)療器械有限公司LY-2液壓灌注泵；江蘇沙工公司一次性腎穿刺組套；無錫大華激光設(shè)備有限公司DHL-1系列鈥激光。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，先取截石位，行膀胱鏡下患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管導(dǎo)管及Foley導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管連接生理鹽水，每500 mL生理鹽水加5 mL美蘭注射液。改為患側(cè)斜側(cè)臥位，腰背部平面與手術(shù)床呈45°左右，以手術(shù)方巾及寬膠布固定體位，行B超定位，確定十一肋間或十二肋下腋后線與肩胛下線之間區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，用G16穿刺針在B超引導(dǎo)下向后組腎盞穿刺，見有美藍(lán)溢出，置入超硬導(dǎo)絲，退出穿刺針。切開皮膚約8 mm，血管鉗擴(kuò)張皮下筋膜，沿超硬導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器自F8、F12、F16或F18順序擴(kuò)張，置入Peel-away鞘，置入F9.8輸尿管硬鏡。首先采用氣壓彈道碎石，以生理鹽水作為灌流液，液壓灌注泵加壓灌注，灌注流量 [(150～350)±10%] mL/min，壓力 [(15～35)±5%] kPa，輸出脈沖頻率設(shè)定為8～12 Hz。對于輸尿管硬鏡無法發(fā)現(xiàn)B超再次明確的殘余結(jié)石，改用輸尿管軟鏡聯(lián)合200 μm光纖的鈥激光碎石，鈥激光功率設(shè)置為1.5～2 J/10～15 Hz(15～30 W)。術(shù)后常規(guī)順行留置F5雙J管內(nèi)引流，PCNL通道放置F14腎造瘺管。術(shù)后夾閉腎造瘺管2～4 h后開放，5 d后夾閉造瘺管，復(fù)查KUB和B超，如殘留結(jié)石直徑 ≤ 0.6 cm，則拔除腎造瘺管，1～2 d后拔除尿管，輔以藥物等排石治療；若殘石直徑 ≥ 1.2 cm，兩周后行二期取石；若殘石直徑0.6～1.2 cm，則術(shù)后2～4周行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithptripsy, ESWL)術(shù)。術(shù)后4周門診復(fù)查拔除雙J管。術(shù)中常規(guī)給予地塞米松5 mg、呋塞米10 mg分別靜脈注射。術(shù)后常規(guī)給予抗生素、血必凈抗炎抗毒治療。

2 結(jié) 果

80例經(jīng)皮微通道腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)均經(jīng)成功穿刺造瘺，均為單通道，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)需切除腎臟的大出血、尿源性膿毒血癥、氣胸、臟器損傷等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。均成功行一期取石，其中57例結(jié)石完全清除；10例殘留結(jié)石直徑 ≤ 0.6 cm；5例殘石直徑 ≥ 1.2 cm(多為多發(fā)性腎結(jié)石)，給予二期取石；8例殘留結(jié)石直徑0.6～1.2 cm，給予ESWL。術(shù)中出血15～400 mL，平均125 mL。7例術(shù)后出血，給予夾閉腎造瘺管12 h，并靜脈給予止血藥物，其中3例術(shù)后輸血。68例患者術(shù)后合并不同程度血尿，術(shù)后3～5 d緩解，無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。5例術(shù)后發(fā)熱，體溫>38.5°，經(jīng)抗感染治療3～5 d體溫恢復(fù)正常。手術(shù)時(shí)間1～3.5 h，平均108 min。住院時(shí)間10～14 d，平均11.2 d。

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石的患者通常伴有反復(fù)發(fā)生的尿路感染和慢性腎功能不全，應(yīng)該給予積極的手術(shù)治療，但由于具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、結(jié)石殘留率高、術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)及感染率高的特點(diǎn)，對復(fù)雜腎結(jié)石的手術(shù)治療目前仍是泌尿外科臨床上的難點(diǎn)之一。傳統(tǒng)開放手術(shù)需要阻斷腎蒂血管及切開腎實(shí)質(zhì)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷較大。ESWL對于大于2 cm的較大結(jié)石，尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石治療效果較差，容易引起尿路梗阻及膿毒血癥。對手術(shù)療效的評價(jià)和比較，人們主要關(guān)注并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高和治療周期短，MiniPCNL被認(rèn)為是首選的治療方法。李遜等[5]應(yīng)用MiniPCNL取石治療腎結(jié)石，采用建立F14～16微通道，并將輸尿管鏡代替經(jīng)皮腎鏡，與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石相比，Peel-away鞘回水徑增大，水流通暢，腎盂壓力降低，輸尿管鏡便于進(jìn)入腎盞碎石，因此具有安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少及再手術(shù)率低等優(yōu)點(diǎn)。胡廣輝等[6]觀察了1 368例復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果，采用F16經(jīng)皮腎微通道鈥激光碎石，并發(fā)癥低，結(jié)石清除率高，MiniPCNL兼容了經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的高效性和輸尿管技術(shù)的安全性，不失為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的理想方法之一。

單一行輸尿管硬鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石，對于擊碎的殘余結(jié)石，彈道撞擊碎石時(shí)結(jié)石容易移動，甚至有時(shí)可穿透腎盂將結(jié)石推至腎外，且術(shù)后腎盂、腎盞黏膜會有不同程度水腫及出血。對于包埋在息肉中的結(jié)石處理比較困難，且不能處理特殊角度及視野之外的腎盞結(jié)石，若強(qiáng)行撬動工作鞘尋找結(jié)石，容易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)撕裂。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石，可尋找特殊位置殘留結(jié)石，但其工作效率低，手術(shù)時(shí)間長，對于較大殘留結(jié)石處理比較困難，用激光碎石時(shí)，一旦結(jié)石進(jìn)入腎盂，即可改用輸尿管硬鏡彈道碎石。為了探討一種既損傷小，又能提高結(jié)石清除率的手術(shù)方法，我院采用斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎微通道下雙鏡指引下氣壓彈道聯(lián)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石，綜合輸尿管硬鏡配合氣壓彈道及軟鏡配合鈥激光各自的優(yōu)勢，效果滿意。應(yīng)根據(jù)腎臟位置及結(jié)石大小等具體情況選擇穿刺中組后排腎盞或下盞的方式，采用F16～F18經(jīng)皮腎通道。首先利用輸尿管硬鏡聯(lián)合氣壓彈道擊碎視野范圍內(nèi)的結(jié)石，由于輸尿管硬鏡較細(xì)，擊碎的結(jié)石可利用水流流速沿斜側(cè)臥位體位形成基本水平的Peel-away工作通道迅速排出體外，碎石效率顯著加快。對于視野外的結(jié)石，采用輸尿管軟鏡的可彎曲性能尋找，結(jié)合鈥激光擊碎殘留結(jié)石。本組80例患者，57例結(jié)石一期完全清除；10例殘留結(jié)石直徑 ≤ 0.6 cm；5例殘石直徑 ≥ 1.2 cm，給予二期取石，總結(jié)石清除率90%(72/80)；8例殘留結(jié)石直徑0.6～1.2 cm，給予ESWL。平均手術(shù)時(shí)間108 min。平均住院時(shí)間11.2 d。均無穿刺并發(fā)癥發(fā)生。

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①采用斜側(cè)臥位，腎臟的額狀面基本與手術(shù)臺平行。此時(shí)穿刺的進(jìn)針角度就接近水平，因此工作通道較為平緩，一方面有利于術(shù)者操作，另一方面也能增加術(shù)中異物鉗取石或碎石快速排出體外的效率，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)相對于俯臥位，斜側(cè)臥位較舒適，對麻醉、血壓、心率及肺功能影響較小，能降低術(shù)中并發(fā)癥，對合并心肺疾病患者也能較長時(shí)間耐受手術(shù)，提高一期碎石清石率。②首先對于復(fù)雜行巨大腎結(jié)石，輸尿管硬鏡配合氣壓彈道相對于鈥激光碎石效率大大增加，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間。其次，對于氣壓彈道碎石后殘留的結(jié)石，體積亦不大，但輸尿管硬鏡限制了其操作空間，由于輸尿管軟鏡的可彎曲性，可以到達(dá)輸尿管硬鏡無法到達(dá)的腎盞或者部位，能彌補(bǔ)輸尿管硬鏡的缺陷，從而拓展了工作視野，能較方便的處理復(fù)雜性腎結(jié)石分支和碎石過程中殘留于其他腎盞的結(jié)石，達(dá)到最大限度提高腎結(jié)石的清除率。③單一通道取石，減少了因多通道穿刺造成的腎實(shí)質(zhì)損傷，降低了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。④使用輸尿管鏡碎石，相對于Peel-away鞘，仍有較大間隙，術(shù)中可避免因高壓沖水引起的腎盂內(nèi)高壓，從而減少術(shù)后感染的發(fā)生率。

綜上所述，斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎微通道下雙鏡指引下氣壓彈道聯(lián)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有碎石效率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。

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(編輯 王 瑋)

Treatment of complex renal calculi by oblique lateral position and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy using EMS combined with holmium laser under the guidance of rigid and flexible ureteroscope

DAI Feng, MI Yuan-yuan, WANG Jian, WU Sheng, SHAO Hong-bao, ZHU Li-jie

(Department of Urology, the Third Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 214041, China)

Objective To explore the clinical efficacy and safety of treating complex renal calculi by oblique lateral position and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy using EMS combined with holmium laser under the guidance of rigid and flexible ureteroscope. Methods During Jan. 1th, 2010 and Sept. 30th, 2014, 80 cases of complex renal calculi were treated by oblique lateral position and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy using EMS combined with holmium laser under the guidance of rigid and flexible ureteroscope. Results All cases were successful managed at the first stage; 57 cases were stone-free; 10 cases had residual stones ≤0.5 cm; 5 cases had residual stones ≥1.2 cm, which went through second-stage lithotripsy; 8 cases had residual stones between 0.6 ～1.2 cm, which were processed by extracorporeal shock wave lithptripsy (ESWL). The intraoperative average blood loss was 125 mL. A total of 7 patients had postoperative bleeding, 3 of whom needed blood transfusion. Hematuria occurred in 68 patients. Postoperative fever occurred in 5 patients, with temperature more than 38.5 ℃, and they were cured with anti-infective therapy after 3～5 days. The mean operation time was 108 min. The patients were discharged from hospital after an average of 11.2 d. Conclusions EMS combined with holmium laser under the guidance of rigid and flexible ureteroscope by oblique lateral position and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy produces perfect therapeutic effect in treating complex renal calculi, since this technique has advantages of less bleeding, higher efficiency and fewer complications. Therefore, it is one of the safe and effective methods for the treatment of complex renal calculi.

minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; EMS; holmium laser; rigid ureteroscope; flexible ureteroscope

2015-04-01

2015-04-28

無錫市醫(yī)院管理中心醫(yī)學(xué)科研聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(No.YGZXL1203，1318)

祝黎潔，主任醫(yī)師.E-mail：zhulijie001@hotmail.com

戴楓(1979-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系腫瘤流行病學(xué)及分子致病機(jī)制研究工作.E-mail：miniao1984@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.10.006