向 鵬，武進(jìn)峰,李 靜

(1.山西醫(yī)科大學(xué)；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001)

·綜 述·

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻外科治療進(jìn)展

向 鵬1，武進(jìn)峰2,李 靜1

(1.山西醫(yī)科大學(xué)；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001)

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻是小兒和青少年腎積水常見的原因，可導(dǎo)致進(jìn)行性腎功能損害。既往外科手術(shù)治療方式主要采用開放性腎盂成形術(shù)，隨著輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，其外科治療方式得到極大發(fā)展。本文就先天性腎盂輸尿管連接部梗阻各項(xiàng)外科治療方式、最新研究進(jìn)展做一綜述。

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻；治療；手術(shù)；腎盂成形術(shù)；腹腔鏡

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)為由于各種先天性因素導(dǎo)致腎孟內(nèi)尿液向輸尿管排泄受阻，伴隨腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張并繼發(fā)腎損害的一類疾病，其中腎盂輸尿管連接部狹窄是導(dǎo)致先天性UPJO最常見原因(占87%)[1]。對(duì)于已經(jīng)診斷為先天性UPJO的患者，選擇手術(shù)或保守治療尚無明確共識(shí)，HASHIM等[2]認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)包括并發(fā)疼痛或感染，無明顯癥狀患者腎動(dòng)態(tài)顯像(MAG3腎圖)檢查患腎分腎功能<35%～40%、超聲檢查患腎腎盂前后徑(anteroposterior diameter，APD)>19 mm、保守治療失敗導(dǎo)致患腎腎功能惡化>10%(MAG3腎圖)、彩超示胎兒腎積水3級(jí)及4級(jí)(胎兒超聲協(xié)會(huì)SFU)；HEINLEN等[3]對(duì)243例UPJO患兒根據(jù)進(jìn)行回顧性分析提示MAG3腎圖檢查患腎分腎功能>40%的患兒可以暫時(shí)保守治療。外科手術(shù)治療目的是解除梗阻和改善腎功能，既往外科治療方式主要采用開放性腎盂成形手術(shù)，隨著輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡、機(jī)器人等新興技術(shù)出現(xiàn)及應(yīng)用，UPJO外科治療方式得到極大發(fā)展?，F(xiàn)將各項(xiàng)外科治療進(jìn)展綜述如下。

1 開放腎盂成形術(shù)(open pyeloplasty，OP)

主要分為離斷式腎盂成形術(shù)和非離斷式腎盂成形術(shù)。其手術(shù)要求完成解剖上足夠?qū)挼奈呛峡冢呛峡跓o張力，吻合后達(dá)到密封效果；并將UPJ做成漏斗狀，新形成的UPJ居于腎盂最低位[4,9]。

1.1 離斷式腎盂成形術(shù) 主要指Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)，切除輸尿管狹窄段和裁剪腎盂，成形后腎盂與輸尿管行端端吻合，恢復(fù)其蠕動(dòng)功能。開放Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)是UPJO手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這種手術(shù)的總體成功率為90%以上[1,5,23]。目前Anderson-Hynes離段式腎盂成形術(shù)應(yīng)用最為廣泛，治療效果確切，但不適合應(yīng)用于UPJ長(zhǎng)段狹窄、近端輸尿管多段狹窄及UPJO合并腎內(nèi)型小腎盂的治療[6]。單純腎盂成形術(shù)后是否需常規(guī)放置支架管作外引流或內(nèi)引流一直是有爭(zhēng)議的，近年來國(guó)內(nèi)多主張以放置雙J管進(jìn)行支撐和內(nèi)引流，利用其管腔內(nèi)引流和管周圍引流作用，保證引流通暢，降低尿外滲、防止吻合口扭曲狹窄。也有很多國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道不放置任何支架管也取得極大地成功，特別對(duì)于兒童患者，HELMY等[7]報(bào)道也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。而最近報(bào)道的一項(xiàng)RCT試驗(yàn)結(jié)果又提示腎盂成形術(shù)后僅放置腎造瘺管與僅放置雙J管對(duì)腎功能恢復(fù)及尿液引流效果是一致的[8]。

1.2 非離斷式腎盂成形術(shù) 主要包括Y-V成形術(shù)(Foley術(shù))、螺旋形腎盂瓣技術(shù)(Culp術(shù))。目前非離斷式腎盂成形術(shù)臨床上應(yīng)用較少，但適用于特殊類型的UPJO患者。Y-V成形術(shù)即將腎盂輸尿管連接部作Y形切口、V形愈合，它不將輸尿管完全從腎盂上離斷，而是在腎盂上轉(zhuǎn)移一塊皮瓣覆蓋在輸尿管上從而消除梗阻，主要是治療輸尿管高位進(jìn)入腎盂的患者，當(dāng)有異位血管對(duì)腎盂尿液排出造成影響或腎盂需要裁剪時(shí)，不適合采用此術(shù)；Culp術(shù)適用于輸尿管狹窄段較長(zhǎng)，行切斷再吻合困難者[9]。

2 腔內(nèi)治療

2.1 腎盂內(nèi)切開術(shù) 主要指順行經(jīng)皮腎鏡UPJ梗阻內(nèi)切開術(shù)、逆行輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)以及Acucise內(nèi)切開術(shù)，因?yàn)榇蟛糠謭?bào)道腎盂內(nèi)切開術(shù)遠(yuǎn)期效果不理想，因此未能取代開放腎盂成形術(shù)[10]。手術(shù)基本原則為將梗阻的近端輸尿管全層切開，深至腎盂周圍脂肪，然后放置跨越切開的支撐物，使輸尿管沿支撐物愈合，手術(shù)成功關(guān)鍵在于如何成功跨越梗阻部位。SAMARASEKERA等[11]認(rèn)為雖然腎盂內(nèi)切開治療的成功率低于開放及腹腔鏡腎盂成形術(shù)10%～15%，但因其微創(chuàng)性、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用較少、技術(shù)容易掌握以及醫(yī)師不需要長(zhǎng)期專業(yè)的腹腔鏡技術(shù)訓(xùn)練等使得腔內(nèi)治療仍然是UPJO手術(shù)治療的一線治療方式，而且UPJO行腔內(nèi)治療失敗不影響其后行腎盂成形手術(shù)成功率。KIM等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究結(jié)果顯示UPJO首次行腎盂內(nèi)切開治療成功率為65%，但首次腎盂成形術(shù)失敗后再行腎盂內(nèi)切開治療(經(jīng)過5年隨訪)手術(shù)成功率為94%。腎盂內(nèi)切開治療影響腎盂內(nèi)切開手術(shù)療效包括狹窄長(zhǎng)度>1.5 cm、患腎腎功能差、嚴(yán)重腎積水、存在跨越血管及既往失敗的腔內(nèi)治療[13]。

順行經(jīng)皮腎鏡內(nèi)切開和逆行輸尿管鏡內(nèi)切開術(shù)使用的切開工具包括冷刀、電刀、鈥激光，腎盂內(nèi)切開應(yīng)用鈥激光較多、效果較好，因鈥激光可達(dá)到有效的組織凝固、氣化、切割及良好的止血目的[14]。兩種手術(shù)方法成功率基本相同，經(jīng)皮腎鏡內(nèi)切開損傷較輸尿管鏡內(nèi)切開可能高，但順行經(jīng)皮腎鏡內(nèi)切開術(shù)可能對(duì)于UPJO合并腎結(jié)石、中度腎積水效果好[9,14-15]。

Acucise內(nèi)切開術(shù)即帶氣囊電導(dǎo)線內(nèi)切開術(shù)，手術(shù)過程需要膀胱鏡和C臂X線透視設(shè)備,用膀胱鏡將該裝置插入腎盂，在C臂X線透視下操作，對(duì)梗阻的部位同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)張和電切開。EL-NAHAS 等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)比較逆行輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開和Acucise內(nèi)切開術(shù)的安全、有效性的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，在研究中發(fā)現(xiàn)激光組比Acucise組成功率高(85%vs.65%)，而且其并發(fā)癥發(fā)生率低(25%vs.10%)，但經(jīng)檢驗(yàn)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 球囊擴(kuò)張術(shù)及其發(fā)展 盡管逆行單純性球囊擴(kuò)張很早已應(yīng)用到臨床，但其遠(yuǎn)期效果頗受質(zhì)疑，HSU等[6]認(rèn)為球囊擴(kuò)張隨著遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，其有效率降至42%。我國(guó)李建業(yè)等[17]回顧性報(bào)道了17例UPJO患者經(jīng)皮腔內(nèi)順行球囊擴(kuò)張聯(lián)合內(nèi)切開術(shù)(采用電鉤)治療，術(shù)后隨訪7～31月，手術(shù)均獲成功，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，具有微創(chuàng)、患者耐受度好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。PARENTE等[18]報(bào)道逆行高壓氣囊擴(kuò)張治療50例嬰幼兒(<18月)，經(jīng)過18月～8年隨訪，其中84%的患兒手術(shù)成功，10%手術(shù)失敗以及6%復(fù)發(fā)，高壓氣囊擴(kuò)張治療可能是嬰幼兒UPJO可選的一種安全、有效的微創(chuàng)治療方式。近期有報(bào)道經(jīng)皮腔內(nèi)順行高壓氣囊擴(kuò)張聯(lián)合內(nèi)切開術(shù)治療9例兒童復(fù)發(fā)性UPJO，結(jié)果證實(shí)其療效尚可，但可能伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥(如持續(xù)性出血)[19]。

2.3 經(jīng)皮腎盂內(nèi)成形術(shù)(percutaneous endopyeloplasty) 通過經(jīng)皮通道內(nèi)窺鏡輔助下行腎盂內(nèi)縱切橫縫式成形術(shù)，包含經(jīng)皮腎盂內(nèi)切開和內(nèi)窺鏡下Fenger成形術(shù)。目前該手術(shù)尚未進(jìn)行大量臨床試驗(yàn)，STEIN等[20]報(bào)道了55例患者經(jīng)此種手術(shù)后短期隨訪成功率超過90%；LEZREK等[21]對(duì)于經(jīng)皮腎盂內(nèi)成形術(shù)進(jìn)行可行性研究，認(rèn)為該術(shù)式是很有前景的技術(shù)，是可行的、有效的，但需要進(jìn)行大量多中心臨床試驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)以及長(zhǎng)期隨訪。

3 腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty，LP)

目前這種微創(chuàng)有效的手術(shù)方式作為開放手術(shù)和腎盂內(nèi)切開的替代已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，在腹腔鏡技術(shù)成熟的醫(yī)院，其手術(shù)成功率與開放手術(shù)相當(dāng)。KOJIMA等[22]對(duì)成人和兒童腹腔鏡腎盂成形術(shù)進(jìn)行比較后認(rèn)為手術(shù)成功率(>90%)、術(shù)后并發(fā)癥、兩組平均手術(shù)時(shí)間無顯著差異，但兒童UPJO暴露時(shí)間較短而腎盂輸尿管吻合時(shí)間較長(zhǎng)，APD減少百分比更明顯。對(duì)于年齡較小的兒童，PENN等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性RCT試驗(yàn)，結(jié)果表明LP與OP相比手術(shù)成功率無差異，且住院費(fèi)用相似，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)但總體住院時(shí)間縮短。最新報(bào)道對(duì)于<1歲的嬰幼兒UPJO，LP治療也是非常安全有效的[24]。手術(shù)入路主要包括經(jīng)腹腔、腹膜后，術(shù)中主要行腎盂輸尿管離斷成形術(shù)，但也可進(jìn)行非離斷Y-V成形術(shù)以及Culp術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證與開放手術(shù)基本相同。

3.1 傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)入路選擇 腹腔鏡重建技術(shù)需要熟練的腹腔鏡操作技術(shù)(特別是縫合技術(shù))及組織辨認(rèn)能力。經(jīng)腹腔入路LP操作空間大、解剖清晰，但暴露腎盂較難；經(jīng)腹膜后入路操作空間小，解剖標(biāo)志較難辨認(rèn)，但能快速暴露腎盂。SINGH等[25]組織了一項(xiàng)比較經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路LP長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的前瞻性RCT試驗(yàn)(總患者112人)，結(jié)果示經(jīng)腹腔LP與腹膜后LP手術(shù)成功率(經(jīng)過2～3年隨訪)分別為96.4%和96.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)兩種手術(shù)入路的安全、有效性是一致的，但經(jīng)腹腔LP組雖手術(shù)時(shí)間短，但其術(shù)后疼痛以及腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，而且住院時(shí)間更長(zhǎng)。至于最終選擇經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后入路行LP，應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生擅長(zhǎng)領(lǐng)域及患者的個(gè)體因素決定，經(jīng)腹腔途徑比較適合既往有腹膜后手術(shù)史和風(fēng)險(xiǎn)大、復(fù)雜UPJ成形手術(shù)類型患者，而經(jīng)腹膜后途徑比較適合肥胖和既往有腹膜手術(shù)史患者。

當(dāng)UPJO位于右側(cè)時(shí)，傳統(tǒng)經(jīng)腹腔LP只需在一個(gè)較小的腹膜切開下進(jìn)行抬起肝臟、確認(rèn)腎盂操作，即可發(fā)現(xiàn)右側(cè)UPJO，然而UPJO位于左側(cè)時(shí)，傳統(tǒng)經(jīng)腹腔LP需游離較大部分降結(jié)腸暴露UPJO(結(jié)腸后途徑)，使得近年來提出了直接經(jīng)腸系膜途徑的手術(shù)。該術(shù)式不需要繁瑣的腸操作而通過腸系膜途徑直接進(jìn)入腹膜后腔尋找左側(cè)UPJO，與經(jīng)結(jié)腸后途徑相比明顯縮短了手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率，近期報(bào)道的RCT試驗(yàn)也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[26]。

3.2 單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù) 傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)需3～5個(gè)小切口，而單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)只需1個(gè)約2 cm左右切口，其切口位置主要在臍部，所有腹腔鏡器械僅通過一個(gè)操作通道進(jìn)入體內(nèi)，活動(dòng)范圍小，對(duì)術(shù)者要求高，尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)關(guān)于單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)綜合評(píng)估的前瞻性RCT試驗(yàn)，平均隨訪19.7月，兩者手術(shù)成功率相同(95%)，在失血量、輸血率及住院時(shí)間上無明顯差異，單孔腹腔鏡平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)但恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間短，術(shù)后視覺模擬評(píng)分和鎮(zhèn)痛藥的使用較低，取得了良好的美容效果和患者滿意度[27]。這種新興技術(shù)有望成為治療UPJO的一種可選擇的微創(chuàng)手術(shù)方式。

3.3 迷你腹腔鏡腎盂成形術(shù) 又稱微型腹腔鏡腎盂成形術(shù)，微型器械直徑一般小于3 mm,微型腹腔鏡主要應(yīng)用在膽囊疾患、闌尾疾患、小兒斜疝、甲狀腺病變，關(guān)于微型腹腔鏡腎盂成形術(shù)在國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。最近國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為迷你腹腔鏡腎盂成形術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡具有更小的創(chuàng)傷、更好的美容效果(3月后復(fù)查trocars處幾乎看不清疤痕)以及相似的治療結(jié)果，而且迷你腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)上是類似的，不需要特別的培訓(xùn)[28]。

4 機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(Robot-assisted

laparoscopic pyeloplasty，RP)

近幾年達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中得到比較廣泛的應(yīng)用，得益于其放大的3D視野、運(yùn)動(dòng)縮放、機(jī)械手臂精確縫合、較短的學(xué)習(xí)曲線以及包含傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)等[5,29-32]。TRAUMANN等[30]近期報(bào)道了60例UPJO成人患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)手術(shù)成功率高達(dá)98%。CUNDY等[31]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為在兒童患者中機(jī)器人輔助腹腔鏡較開放腎盂成形術(shù)可能減少了住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛要求、術(shù)中失血量，但這是以更高的費(fèi)用及手術(shù)時(shí)間為代價(jià)的。根據(jù)AUTORINO等[32]的分析機(jī)器人及腹腔鏡腎盂成形術(shù)在成年患者中較兒童患者優(yōu)勢(shì)顯著，如果在降低其成本前提下，RP很可能成為未來微創(chuàng)手術(shù)首選方式。

5 總 結(jié)

隨著微創(chuàng)時(shí)代的來臨，先天性UPJO的外科治療方式多種多樣，應(yīng)根據(jù)患者具體情況和外科術(shù)者本人擅長(zhǎng)術(shù)式，嚴(yán)格掌握各種手術(shù)適應(yīng)證，才能提高手術(shù)成功率。各項(xiàng)手術(shù)方式的選擇都應(yīng)把改善腎功能放在最重要位置，并把患者自身情況及經(jīng)濟(jì)條件作為重要參考標(biāo)準(zhǔn)。目前仍是傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用最多，而各種微創(chuàng)手術(shù)要真正流行，不僅要保證其安全、有效、減少并發(fā)癥和住院時(shí)間，還在于其成本-效益性。

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(編輯 王 瑋)

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2015-03-25

2015-05-05

武進(jìn)峰,主任醫(yī)師,教授,碩士生導(dǎo)師.E-mail：wujf005@126.com.

向鵬(1992-),男,(漢族),碩士研究生在讀.研究方向：泌尿系疾病的微創(chuàng)治療.E-mail：504846250@qq.com.

R691.2

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015.10.022