徐 磊，王 巖，張 騰,張懷東

(1.北京市東城區(qū)公安司法鑒定中心,北京 100061;2.北京中正司法鑒定所)

尿動(dòng)力學(xué)檢查是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理，通過檢測(cè)尿路各部位壓力、流率及生物電活動(dòng)，檢測(cè)尿路功能及排尿障礙的病理生理學(xué)變化過程的檢查方法。本文主要目的是介紹尿動(dòng)力學(xué)檢查在法醫(yī)臨床鑒定中的應(yīng)用，探討鑒定實(shí)踐過程中對(duì)于尿路功能障礙、泌尿系統(tǒng)損傷及損傷后遺癥、并發(fā)癥的評(píng)估。

1 尿動(dòng)力學(xué)檢查臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

尿動(dòng)力學(xué)是泌尿外科學(xué)的分支學(xué)科之一，主要通過檢測(cè)尿路各部位壓力、流率及生物電活動(dòng)，反映尿路功能及排尿障礙的病理生理變化。尿動(dòng)力學(xué)不反映解剖結(jié)構(gòu)，而是與腦電圖、心電圖等檢查一樣再現(xiàn)功能情況的檢查,通過尿流率、膀胱壓力感受器、直腸壓力感受器再現(xiàn)并量化排尿過程中不同時(shí)相的排尿癥狀的嚴(yán)重程度。

20多年前，當(dāng)我國泌尿外科醫(yī)師將主要精力放在泌尿系統(tǒng)腫瘤的時(shí)候，國外的許多泌尿外科醫(yī)師已經(jīng)開始探討我們尚未引起重視的下尿路癥狀(LUTS）[1]。法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，我們往往把注意力集中在尿道損傷、膀胱破裂、腎挫傷等原發(fā)損傷的嚴(yán)重程度，而在傷殘鑒定中，卻鮮有對(duì)下尿路功能障礙的評(píng)估方法。我們目前應(yīng)用的大多數(shù)尿路檢查方法主要是形態(tài)學(xué)檢查，且現(xiàn)行的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)多以解剖結(jié)構(gòu)障礙評(píng)價(jià)傷殘情況，而尿動(dòng)力學(xué)檢查能夠通過圖示、參數(shù)等較為直觀地反映排尿、儲(chǔ)尿過程中的功能障礙等功能學(xué)問題[2]。尿動(dòng)力學(xué)檢查能夠更好地讓臨床醫(yī)生和法醫(yī)較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患病的嚴(yán)重程度，以便更好地為司法鑒定和臨床治療服務(wù)。

2 尿動(dòng)力學(xué)檢查原理與方法

常用的尿動(dòng)力學(xué)檢查包括尿流率、充盈期壓力容積測(cè)定、壓力流率測(cè)定、同步括約肌肌電測(cè)定。針對(duì)常用尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目不能解決的情況，還可以選用影像尿動(dòng)力學(xué)、尿道壓力測(cè)定、漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定、兒童尿動(dòng)力學(xué)檢查、盆底神經(jīng)電生理學(xué)檢查、動(dòng)態(tài)尿動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等[3]。

2.1 檢查策略 臨床上，尿動(dòng)力學(xué)檢查方法的選擇需要遵循明確的適應(yīng)證、選擇適當(dāng)?shù)南嚓P(guān)檢查項(xiàng)目和檢查步驟，進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查必須確?；颊叩陌Y狀能夠在檢查過程中如實(shí)體現(xiàn)[4]。首先通過病史、體格檢查和標(biāo)準(zhǔn)泌尿系檢查，排除感染，鑒別梗阻部位。同時(shí)，要注意各種檢查的局限性，如單純尿流率檢查無法判斷梗阻的嚴(yán)重程度，尿流率檢查正常并不能排除伴有膀胱代償性改變的梗阻等。同時(shí)，應(yīng)避免不必要的尿動(dòng)力學(xué)檢查，特別是一些有創(chuàng)性的檢查項(xiàng)目[5]。對(duì)于尿道狹窄膀胱測(cè)壓管插入困難的患者，應(yīng)當(dāng)選擇其它檢查項(xiàng)目，如逆行尿道造影檢查等。

2.2 膀胱流出道梗阻(bladder outlet obstruction，BOO） 隨著逼尿肌壓力-流率研究的進(jìn)展，已逐漸認(rèn)識(shí)到尿流率是逼尿肌收縮力和出口阻力相互作用的反映，尿流率的下降可能是因?yàn)槌隹诠Ｗ?，也可能由于逼尿肌收縮力減弱或尿量減少，而且還存在高流率尿道梗阻的情況[6]。尿動(dòng)力學(xué)檢查膀胱流出道梗阻，在AG圖(Abrams-Griffths）中，AG=PdetQmax(最大尿流率時(shí)逼尿肌壓）-2Qmax(最大尿流率）。AG大于40表明膀胱出口梗阻，AG在15-40之間為可疑梗阻，小于15為無梗阻。推薦使用的國際尿控協(xié)會(huì)(ICS）暫定壓力流率圖，該方法將AG圖的可疑梗阻區(qū)視為無梗阻區(qū)，從線性被動(dòng)尿道阻力關(guān)系(Shaffer圖LinPURR）可以得出半定量的梗阻嚴(yán)重程度和比尿急收縮力。

膀胱逼尿肌過度活動(dòng)與脊髓損傷、梗阻、去神經(jīng)、震顫麻痹、間質(zhì)性膀胱炎、糖尿病、多發(fā)性硬化及衰老有關(guān),在骶髓水平以上的脊髓被破壞時(shí)會(huì)導(dǎo)致逼尿肌過度活動(dòng)[7]。臨床主要通過尿動(dòng)力學(xué)反映逼尿肌不穩(wěn)定是否與BOO相關(guān)，以評(píng)估TURP術(shù)預(yù)后。

2.3 神經(jīng)源性膀胱 是調(diào)節(jié)和控制排尿的中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損而引起的膀胱及尿道的功能障礙，尿動(dòng)力學(xué)檢查是目前其最重要的診斷手段。所有存在神經(jīng)源性膀胱功能癥狀的患者都應(yīng)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，且首選影像尿動(dòng)力學(xué)檢查，以便明確輸尿管返流情況。對(duì)于脊髓損傷患者，對(duì)神經(jīng)源性膀胱應(yīng)積極處理，目的是降低輸尿管返流、腎積水的發(fā)生，減少殘余尿量，對(duì)于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后有深遠(yuǎn)影響。法醫(yī)臨床鑒定過程中，應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注脊髓損傷患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況，特別要關(guān)注其腎功能情況[8]。

3 現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)在工作實(shí)踐中存在的問題

《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂稿）》（京司鑒協(xié)[2011]5號(hào)）涉及下尿路的傷殘標(biāo)準(zhǔn)有如下幾條:

第2.5.28條:重度排尿障礙。

第2.5.29條:神經(jīng)源性膀胱殘余尿大于或等于50ml。

第2.8.29條:輕度排尿障礙。

附則第3.1.32條:排尿障礙分度:重度系出現(xiàn)真性重度尿失禁或尿儲(chǔ)留殘余尿≥50ml者;輕度系出現(xiàn)真性輕度尿失禁或殘余尿＜50ml，＞10ml者。

臨床上，真性尿失禁是指在任何時(shí)候和任何體位均有尿液不受意識(shí)控制而自尿道口流出。因尿道外括約肌缺陷、嚴(yán)重?fù)p傷或尿道支配神經(jīng)功能障礙，膀胱括約?。ò螂最i機(jī)制）喪失了控制尿液的能力，表現(xiàn)為膀胱空虛、持續(xù)流尿，且沒有正常的排尿，多見于神經(jīng)源性膀胱、女性尿道產(chǎn)傷，以及前列腺手術(shù)引起的尿道外括約肌損傷。壓力性尿失禁多見于經(jīng)產(chǎn)婦和絕經(jīng)后婦女，男性前列腺手術(shù)等操作不當(dāng)也會(huì)發(fā)生醫(yī)源性壓力性尿失禁，表現(xiàn)為增大腹壓的活動(dòng)時(shí)有尿液突然自尿道口流出。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料[3]并結(jié)合實(shí)踐中所接觸到的類似案例，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)中的輕度真性尿失禁可理解為:伴有尿道括約肌或膀胱頸機(jī)制障礙的壓力性尿失禁，例如TURP術(shù)后患者咳嗽或Valsalva動(dòng)作時(shí)有漏尿。

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定（GB18667-2002）》涉及下尿路的傷殘標(biāo)準(zhǔn)有如下幾條:

第4.5.1條:顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷致:g.大便或小便失禁，難以恢復(fù)。

第4.5.7條:盆部損傷致：b.膀胱切除；c.尿道閉鎖；d.大便或小便失禁，難以恢復(fù)。

第4.8.7條:c.盆部損傷致尿道嚴(yán)重狹窄。

第4.9.7條:盆部損傷致:c.尿道狹窄。

第4.10.7h條:尿道輕度狹窄。

尿道狹窄主要根據(jù)尿道造影X線攝片結(jié)果加以判斷。尿道閉鎖:造影顯示尿道連續(xù)性中斷，管腔消失;尿道嚴(yán)重狹窄:小于正常管腔1/3;尿道狹窄:小于正常管腔1/3;尿道輕度狹窄:小于正常管腔的3/4[5]。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)存在以下問題:尿道造影攝片顯示的是直徑，而非尿道管腔橫截面積。攝片角度的影響，斜位片往往能夠較客觀的反應(yīng)尿道狹窄，但二維圖像始終不能客觀反映三維管腔的狹窄程度，且膀胱流出道梗阻(BOO）對(duì)膀胱順應(yīng)性也會(huì)產(chǎn)生影響，單純研究解剖結(jié)構(gòu)，并不能對(duì)其作出準(zhǔn)確評(píng)估[9]。尿道探條測(cè)量也是臨床常用的尿道狹窄程度評(píng)價(jià)手段，一般從F18開始，逐漸減細(xì)，直至可通過尿道狹窄部，F(xiàn)8不能通過的提示嚴(yán)重狹窄。該檢查有形成假道的風(fēng)險(xiǎn)，且這種方法與尿道擴(kuò)張一樣有可能發(fā)生再狹窄。

法醫(yī)工作者常常把焦點(diǎn)集中在殘余尿量上，但殘余尿量僅僅是梗阻或神經(jīng)源性膀胱的損害后果之一，真正危險(xiǎn)的，如逼尿肌、括約肌協(xié)同失調(diào)，具有足夠的膀胱流出量和充盈末壓≥40cmH2O的患者，最終可導(dǎo)致上尿路損害的風(fēng)險(xiǎn)[11]。尿動(dòng)力學(xué)檢查能夠反映尿道狹窄是否造成膀胱逼尿肌的損傷[12],這在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)中并未對(duì)其進(jìn)行傷殘等級(jí)劃分，但其對(duì)生活質(zhì)量的影響也不容小視。另外，還需要對(duì)外傷性尿道狹窄與炎性尿道狹窄、先天性尿道狹窄相鑒別[13]，同時(shí)注意留置尿管造成的尿道狹窄、淋球菌性尿道狹窄及結(jié)核性尿道狹窄。留置尿管造成的尿道狹窄在損傷程度認(rèn)定中不應(yīng)予以認(rèn)定，但對(duì)于傷殘鑒定應(yīng)當(dāng)將責(zé)任歸咎于肇事者，在排除尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔先天性狹窄等之后評(píng)定相應(yīng)的傷殘等級(jí)[10]。

4 尿動(dòng)力學(xué)在法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用前景展望

尿動(dòng)力學(xué)檢查是一項(xiàng)直接量化并反映功能障礙的檢查，隨著相關(guān)條款的不斷完善，傷殘等級(jí)評(píng)定工作為該檢查提供了充分的應(yīng)用空間，因而在司法鑒定工作中具有較大應(yīng)用價(jià)值。

目前, 部分鑒定機(jī)構(gòu)已經(jīng)采用了尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)對(duì)狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[14-15]，該方法一般依賴于綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院尿動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)室的配合。尿動(dòng)力學(xué)檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，對(duì)于檢查成功與否會(huì)產(chǎn)生質(zhì)的影響。對(duì)于具體操作過程和尿動(dòng)力學(xué)報(bào)告的解讀，法醫(yī)鑒定人還需對(duì)何時(shí)需要尿動(dòng)力學(xué)檢查，需何種尿動(dòng)力學(xué)檢查，以及尿動(dòng)力學(xué)檢查能夠?yàn)槲覀兘鉀Q什么問題進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。例如對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的排尿障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，需要行影像尿動(dòng)力學(xué)，以明確是否存在輸尿管反流的情況，才能正確使用尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果[16]。對(duì)檢查結(jié)果的解讀，需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者病情，善于辨識(shí)贗像，去偽存真。對(duì)于法醫(yī)尿動(dòng)力學(xué)檢查報(bào)告的解讀，應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床醫(yī)生意見，對(duì)于尿動(dòng)力學(xué)檢查過程中贗像的鑒別工作，應(yīng)當(dāng)由實(shí)施檢查者親自完成。

當(dāng)我們準(zhǔn)備將一項(xiàng)檢查應(yīng)用到臨床工作中，試圖通過它為我們解決實(shí)際問題時(shí)，必將涉及到標(biāo)準(zhǔn)化問題。ICS建議遵循《尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范》（GUP），該規(guī)范討論了如下內(nèi)容:尿動(dòng)力學(xué)檢查策略、儀器配置、信號(hào)的檢測(cè)、可靠性控制、信號(hào)模式識(shí)別、贗像的矯正等問題。具體步驟建議參考《尿動(dòng)力學(xué)檢查操作指南》[4]。目前，我國尚缺乏尿動(dòng)力實(shí)驗(yàn)室相應(yīng)的資質(zhì)認(rèn)證，國內(nèi)醫(yī)院雖已日益完善尿動(dòng)力學(xué)檢查室的配置、檢查人員的細(xì)致分工及專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，但對(duì)于尿動(dòng)力學(xué)檢查的質(zhì)量控制體系仍然有待進(jìn)一步完善。

尿動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱尿道功能障礙仍存在很多的未知領(lǐng)域，許多課題仍需要我們深入研究，如尿動(dòng)力學(xué)作為客觀證據(jù)如何評(píng)價(jià)新治療的療效[17]，比較特殊疾病與正常人群的尿動(dòng)力學(xué)證據(jù)差異，建立盆底異常和膀胱出口梗阻的更為完整的生物機(jī)械模型，建立不同性別和不同年齡神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，下尿路的皮層和情感控制研究，膀胱測(cè)壓時(shí)感覺信號(hào)測(cè)定的新方法等[1-9]。針對(duì)排尿障礙的評(píng)估，在與臨床醫(yī)學(xué)接軌的同時(shí)，我們需要更深入地進(jìn)行專業(yè)領(lǐng)域研究，構(gòu)建完善的專業(yè)知識(shí)體系，從而做出準(zhǔn)確、客觀的鑒定結(jié)論。

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