陳一平，姚一民，婁延舉，李興鑫

橈骨遠(yuǎn)端骨折多見于骨質(zhì)疏松的中老年患者[1]，因跌倒時手部著地所致，目前臨床醫(yī)生傾向于手術(shù)治療，即使骨折位置較好的A2型也積極行手術(shù)內(nèi)固定。筆者于2009年7月~2014年5月，采用手法復(fù)位外固定（120例）和切開復(fù)位內(nèi)固定（46例）治療各型橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者共166例，男58例，女108例，年齡52~80歲，平均65歲，均為新鮮閉合性骨折。其中伸直型骨折152例，其他類型共14例。傷者均有明確的摔傷史及傷后腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹、局部畸形、腕關(guān)節(jié)活動障礙等特征。X線片證實橈骨遠(yuǎn)端骨折后，按照AO分類法[2]給骨折分型：A2型 91 例，A3型 43 例，B1型 20 例，C1型12例。其中A2型中76例行手法復(fù)位外固定（40例給予石膏外固定，15例行夾板外固定，21例行醫(yī)用外固定支具），15例行切開復(fù)位T形鋼板內(nèi)固定（背側(cè)12例，掌側(cè)3例）；A3型中13例、B1型中15例均行小切口切開透視下撬撥復(fù)位克氏針有限內(nèi)固定加外固定架外固定；C1型中3例行手法牽引有限復(fù)位后外固定架外固定。

1.2 治療方法 手法復(fù)位外固定者，均在局部血腫內(nèi)麻醉下牽引復(fù)位，X線透視顯示骨折位置復(fù)位好后，行石膏、小夾板或醫(yī)用護具外固定在腕關(guān)節(jié)掌屈（或背身）尺偏位。切開復(fù)位T形鋼板內(nèi)固定者，臂叢麻醉下，依據(jù)骨折移位方向選擇腕背側(cè)或掌側(cè)切口，直視下復(fù)位骨折，鋼板內(nèi)固定。小切口切開透視下撬撥復(fù)位、克氏針有限內(nèi)固定加外固定架外固定者，可以做多個小切口，運用克氏針撬撥復(fù)位透視后并固定在復(fù)位狀態(tài)，對有關(guān)節(jié)面塌陷或骨缺損者，可用骨刀插入抬高關(guān)節(jié)軟骨后取髂骨植骨，最后上外固定架維持腕關(guān)節(jié)在掌屈（或背身）尺偏位。C1型骨折閉合手法復(fù)位，恢復(fù)橈骨縱軸力線后上外固定架，不強求關(guān)節(jié)面的平整。

固定時間：石膏、護具固定者，3 w后間斷拆開，保護下活動腕關(guān)節(jié)；外固定架固定者，2 w后改換體位固定腕關(guān)節(jié)在中立位，4~6 w去除外固定架。所有外固定者均強調(diào)早期活動腕關(guān)節(jié)，功能鍛煉對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。同時進行手指、肘、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評定 治療后腕關(guān)節(jié)功能依據(jù)Dienst標(biāo)準(zhǔn)[3]評定分為優(yōu)、良、可、差4個級別。優(yōu)：無掌背側(cè)成角畸形，橈骨遠(yuǎn)端短縮＜3 mm，關(guān)節(jié)面平整；良：橈骨遠(yuǎn)端存在＜10°的掌背側(cè)成角畸形，短縮3~6 mm，關(guān)節(jié)面塌陷＜2 mm；可：存在＜11~14°的掌背側(cè)成角畸形，橈骨遠(yuǎn)端短縮7~11 mm，關(guān)節(jié)面塌陷＜4 mm；差：存在≥15°的掌背側(cè)成角畸形，橈骨遠(yuǎn)端短縮12 mm以上，關(guān)節(jié)面塌陷≥4 mm。

2 結(jié)果

本組138例獲得隨訪，平均隨訪時間14個月。骨折均愈合，愈合時間平均7.8 w；掌傾角平均110°，尺偏角平均190°。按Dienst標(biāo)準(zhǔn)評估腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及療效：優(yōu) 99 例（71.7%），良 25 例（18.1%），可 8例（5.8%），差 6例（4.3%），優(yōu)良率為 89.9%。

3 討論

對于橈骨遠(yuǎn)端骨折，筆者的體會是手法能達到功能復(fù)位的穩(wěn)定骨折盡量不手術(shù)，復(fù)位后外固定首選松緊可調(diào)的腕支具；如有難以復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨塊，可依據(jù)骨塊大小和部位選擇小切口撬撥復(fù)位，克氏針內(nèi)固定后配合外固定；如有關(guān)節(jié)面壓縮塌陷，則需要切開復(fù)位關(guān)節(jié)面，植骨融合內(nèi)固定或有限內(nèi)固定加外固定，因為腕關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛、無力或活動受限均與關(guān)節(jié)面畸形愈合有關(guān)[4]，故必須盡量復(fù)位關(guān)節(jié)面。

關(guān)于手術(shù)入路：對于大塊狀骨折，依據(jù)骨折移位方向，選擇掌側(cè)或背側(cè)切口，以便暴露和復(fù)位移位的骨折遠(yuǎn)端，然后給予內(nèi)固定。對于大多數(shù)老年骨折，橈骨遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位，筆者改良了腕背側(cè)切口[5]，即背側(cè)切口向橈側(cè)平移1.5 cm，這樣可以同時暴露橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)、橈側(cè)和掌側(cè)，可以很直觀地立體復(fù)位骨折。復(fù)位骨折并克氏針臨時固定后如要內(nèi)固定，切口遠(yuǎn)端可延向尺側(cè)在背側(cè)上鎖定板；如用外固定支架，則小切口內(nèi)有限內(nèi)固定后，即可經(jīng)皮進行。

關(guān)于外支架固定：外固定架跨腕關(guān)節(jié)固定骨折是在持續(xù)的牽引力量下，利用韌帶修復(fù)原理[5]糾正骨折的側(cè)方、成角和短縮畸形，同時消除了前臂肌群收縮可能導(dǎo)致的骨折再移位。其術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動從第2 w開始，即術(shù)后14 d起可間斷松開腕關(guān)節(jié)活動球，保護下做腕關(guān)節(jié)被動屈伸活動；術(shù)后4 w可松開牽引鎖，屈伸時可被動側(cè)方活動腕關(guān)節(jié)；術(shù)后6 w可拆除外支架，不負(fù)重下全方位主動活動。

總之，橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)依據(jù)骨折類型和患者主觀要求制定治療方案，絕大多數(shù)通過保守治療可以獲得較滿意的腕關(guān)節(jié)功能，不必過分強求解剖復(fù)位而太過積極手術(shù)治療，即使手術(shù)也以簡單有效為宜。

[1]邱貴興.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：301.

[2]趙勇，崔秀仁，王雷，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折分型研究報告[J].中國骨傷,2008，21（10）:800-801.

[3]Dienst M,Wozusek GE,Seligsond D.Dynamic external fixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop,1998,23（5）:920-925.

[4]楊帥，張世民.橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合與功能恢復(fù)的關(guān)系[J].中國矯形外科雜志，2010，18（6）：466-467.

[5]陳一平，姚一民，李興鑫.介紹一種橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折手術(shù)切口[J].中國矯形外科雜志，2010，18（6）：528-529.