王疏影，張 穎，楊小燕

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) 是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損處， 是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升，CSP 的發(fā)生率也逐年增高，CSP 在全部妊娠中發(fā)生的概率是1∶2226，占全部異位妊娠的6.1%[2]，已超過宮頸妊娠。 若處理不當(dāng)，可發(fā)生子宮破裂或引起難以控制的大出血，嚴(yán)重者需切除子宮甚至危及生命。 導(dǎo)尿管球囊宮內(nèi)置入可壓迫止血，卡孕栓有助于子宮收縮減少出血。 本研究探討Foley 導(dǎo)尿管球囊宮內(nèi)置入配伍卡孕栓治療子宮瘢痕妊娠刮宮時(shí)大出血的療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院計(jì)劃生育門診2000 年1月～2014 年12 月共治療子宮瘢痕妊娠1513 例，發(fā)生刮宮大出血9 例，患者年齡22～39(33.8±4.8)歲，均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，1 次者8 例，2 次者1 例；妊娠天數(shù)43～55 d，平均47 d。 術(shù)前B 超提示子宮切口部位見孕囊或孕囊著床前壁下端近宮頸內(nèi)口處，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，確診瘢痕妊娠。 其中4 例為藥物流產(chǎn)不全行清宮術(shù)，2 例要求直接手術(shù)，2 例為帶環(huán)受孕不能藥流行人流加取環(huán)術(shù)，1 例為難免流產(chǎn)行清宮術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查體溫、血壓、脈搏、白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能、心電圖等，均無(wú)手術(shù)禁忌。 無(wú)陰道出血的根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)癥行3～5 d 陰道清潔消毒，復(fù)查白帶清潔度Ⅱ度以下。 術(shù)前備血，空腹4 h，建立良好的靜脈通道，術(shù)中采用靜脈推注芬太尼+宮頸注射利多卡因麻醉， 患者清醒微痛便于配合手術(shù)。 取膀胱截石位，常規(guī)消毒后行人工流產(chǎn)術(shù)，按手術(shù)步驟實(shí)施[3]。 術(shù)中出血超過100 ml（面積法估算），B 超監(jiān)測(cè)宮腔積血不凈，且宮口仍有鮮血流出時(shí)，把15 號(hào)Foley 雙腔氣囊導(dǎo)尿管[Unomedical Sdn.Bhd， 國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn)) 字2010 第2661390 號(hào)(更)] 置入宮腔， 氣囊內(nèi)注入無(wú)菌0.9%NaCl 溶液20～25 ml 壓迫子宮切口； 再將2 枚卡孕栓分別放在陰道后穹窿兩側(cè)， 靜脈滴注5%葡萄糖溶液500 ml+10 U 縮宮素維持。觀察止血效果，無(wú)出血術(shù)畢，返人流監(jiān)護(hù)室觀察治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量 術(shù)中出血量估算采用面積法[3]，出血量＜300 ml 以下為滿意，反之為不滿意。 9 例平均失血量230 ml，術(shù)中均無(wú)失血性休克發(fā)生，滿意度88.89%（8/9）。

2.2 術(shù)后出血時(shí)間 術(shù)后24～48 h 拔出Foley 氣囊導(dǎo)尿管。根據(jù)術(shù)后取出導(dǎo)尿管10 d 內(nèi)陰道出血量的多少，分為滿意、較滿意、不滿意[4]，＜50 ml 為滿意，50～100 ml 較滿意，＞100 ml 為不滿意，滿意率為88.89%（8/9）。

2.3 療效 滿意：術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。 不滿意：術(shù)后有再次就診治療史。 7 例拔出后10 d 內(nèi)陰道流血停止， β-HCG 術(shù)后15 d 正常，30～45 d 月經(jīng)復(fù)潮，月經(jīng)復(fù)潮后再次B 超檢查均未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常。 滿意率為77.78%（7/9），有效率為88.89%（8/9）。

2.4 并發(fā)癥 1 例在拔出尿管后出現(xiàn)持續(xù)少量陰道出血， β-HCG 術(shù)后15 d 未降至正常，B 超提示子宮切口有殘留，給予藥物治療失敗，于第20 d 再次出血，行宮腔鏡下清宮術(shù)后恢復(fù)正常。1 例拔出尿管后次日再次大出血，致輕度失血性休克，強(qiáng)烈要求行子宮次全切除術(shù)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)，由于麻醉學(xué)、輸血、輸液、水電解質(zhì)平衡知識(shí)以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進(jìn)和控制感染等措施的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段[5-6]。近年來，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦也逐漸增加，盡管剖宮產(chǎn)手術(shù)有一定優(yōu)點(diǎn)， 但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率卻呈顯著上升的趨勢(shì)，威脅孕產(chǎn)婦生命安全。 目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的治療，大多采用藥物保守和手術(shù)治療，藥物治療是目前治療疤痕妊娠的主要手段，成功率也非常高。 但對(duì)藥流不全、服藥禁忌的仍需手術(shù)治療，一旦手術(shù)就存在出血風(fēng)險(xiǎn)。 所以，把好手術(shù)關(guān)并防止刮宮時(shí)大出血顯得尤為重要。

Foley 導(dǎo)尿管又名氣囊導(dǎo)尿管，為一次性使用的氣囊導(dǎo)尿管，由錐形接口、閥、球囊（有球囊型）、管身等部分組成，采用乳膠、PVC 等材料制成，型號(hào)有單腔、雙腔、三腔。 本研究所用是雙腔Foley 導(dǎo)尿管，向球囊注入生理鹽水變成水囊，充填宮腔，壓迫剖宮產(chǎn)切口出血?jiǎng)?chuàng)面， 而達(dá)到止血的目的。 術(shù)后24～48 h 抽出球囊內(nèi)注入的生理鹽水， 拔出Foley 導(dǎo)尿管，操作簡(jiǎn)單安全，無(wú)副作用。 卡孕栓通用名為卡前列甲酯栓，是一種合成前列腺素F2a(PGF2a)的衍生物，對(duì)子宮平滑肌有很強(qiáng)的收縮作用，且活性較強(qiáng)，一般5 min 內(nèi)即對(duì)子宮產(chǎn)生興奮作用。其吸收快，在血液中半衰期約30 min，6～9 h 由尿中代謝排出。 許多研究證明，卡孕栓預(yù)防產(chǎn)后出血效果顯著[7-8]。目前促進(jìn)子宮收縮的藥物有欣母沛、卡貝縮宮素、催產(chǎn)素等，相比而言，卡孕栓具有良好的促進(jìn)子宮收縮、減少產(chǎn)后出血的作用，且用藥方便，價(jià)格適中，是防止產(chǎn)后出血的首選藥物之一。 需要注意的是，卡孕栓能收縮平滑肌，有輕微升壓作用，因此，應(yīng)監(jiān)測(cè)用藥前后血壓的變化[9]。

總之，F(xiàn)oley 導(dǎo)尿管球囊宮內(nèi)置入配伍卡孕栓治療子宮瘢痕妊娠刮宮時(shí)大出血，療效確切，操作簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，對(duì)患者月經(jīng)、內(nèi)分泌、生育等均無(wú)影響，值得推廣。

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