董群偉 房銀鑫 王茂生

“公立醫(yī)院生存與發(fā)展的環(huán)境出現(xiàn)了前所未有的變化，如何在社會(huì)轉(zhuǎn)型期把握機(jī)遇，迎接挑戰(zhàn)，進(jìn)而深化醫(yī)院改革，實(shí)現(xiàn)健康、協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展，是公立醫(yī)院當(dāng)前積極應(yīng)對(duì)并加以研討的重要課題”。［1］連南瑤族自治縣地處粵北高寒山區(qū)，屬廣東省16個(gè)特困縣之一，人口17 萬，其中瑤族人口占53%，是全省少數(shù)民族人口最多的自治縣，也是全國(guó)唯一的排瑤聚居地。為了提高連南瑤族自治縣人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱連南醫(yī)院)醫(yī)療服務(wù)能力，早在1995 年，廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱廣藥附一院)和清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院就長(zhǎng)期派出專家到連南醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)幫帶，但培養(yǎng)的人才留不住。為了集中地區(qū)醫(yī)療資源，2007 年連南縣人民醫(yī)院與婦幼保健院合并，2011 年縣中醫(yī)院也并入了縣人民醫(yī)院，合并后的醫(yī)院不僅沒有增強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平，反而造成人員臃腫，人才流失更趨嚴(yán)重。群眾看病依然是“生了大病，有錢去廣州，沒錢去(廣西)賀州。為了從困境中突圍，清遠(yuǎn)市衛(wèi)計(jì)局領(lǐng)導(dǎo)和連南當(dāng)?shù)刂饕I(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)過長(zhǎng)調(diào)研和商討，認(rèn)為，解決這一困境，只有幫扶托管這一途經(jīng)。

1 實(shí)行全面托管的改革舉措

“托管醫(yī)院管理的本質(zhì)是所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離。但正因?yàn)樗袡?quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離，再加上合作的兩所醫(yī)院本身實(shí)力的不對(duì)稱，以及國(guó)家相關(guān)政策的限制，使得托管醫(yī)院的管理存在諸多困難。而醫(yī)院管理模式是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平的體現(xiàn)，醫(yī)院的管理者必須選擇、運(yùn)用、創(chuàng)建好自己的醫(yī)院管理模式，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)?！保?］“近日，清遠(yuǎn)市衛(wèi)計(jì)局召開新聞發(fā)布會(huì)，通報(bào)了2013 年以來清遠(yuǎn)的醫(yī)改和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化推進(jìn)情況。清遠(yuǎn)市政協(xié)主席、市衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)良遠(yuǎn)強(qiáng)在會(huì)上表示，下一階段，醫(yī)改工作要從打基礎(chǔ)提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變、從搭框架向建制轉(zhuǎn)變、從試點(diǎn)探索向全面推進(jìn)轉(zhuǎn)，不遺余力地推進(jìn)醫(yī)改和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化工作?！保?］廣藥附一院以這一托管的理論為依據(jù)，對(duì)托管后的連南縣人民醫(yī)院進(jìn)行了一系列大刀闊斧的改革。

1.1 優(yōu)化就醫(yī)流程 “通過采取提供預(yù)約診療服務(wù)，暢通急診綠色通道，優(yōu)化服務(wù)流程，按病情分類診療等措施，努力縮短病人等候時(shí)間。建立患者投訴管理機(jī)制，及時(shí)有效處理患者投訴和醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。”［4］連南人醫(yī)規(guī)范門診、急診管理，建立急救綠色通道，實(shí)行將門診、急診分開管理，將急診科與ICU 合并成立重癥醫(yī)學(xué)科，急診科撤銷抽血處，專門在門診成立抽血處，方便患者抽血檢查。將二樓專家診室統(tǒng)一規(guī)范管理，在診室設(shè)立醒目標(biāo)志和專家簡(jiǎn)介，在一樓門診大廳公布專家出診一覽表，全院主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師(包括下鄉(xiāng)幫扶專家)均需定期到?？崎T診坐診，使患者得到規(guī)范有效的?？浦委煛?/p>

1.2 強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)工作 一是為提升醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，廣藥幫扶團(tuán)隊(duì)努力加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的管理，規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)、病歷書寫等工作，從廣藥幫扶專家中抽取人員成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組，規(guī)范病歷書寫及臨床合理用藥，其中處方點(diǎn)評(píng)采取開處方醫(yī)生親自點(diǎn)評(píng)后，再由專家進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)，明顯改善了處方用藥的合理性和規(guī)范性。二是廣藥幫扶專家在加強(qiáng)科室管理的同時(shí)，每一名專家要帶一名徒弟，進(jìn)行全方位的傳、幫、帶。三是積極開展培訓(xùn)工作。廣藥附一院幫扶專家均定期為全院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師授課及培訓(xùn)，全院醫(yī)護(hù)人員參加了急救技能培訓(xùn)，并要求全院醫(yī)護(hù)人員均要通過考核。廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院為鼓勵(lì)連南醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到院本部進(jìn)修學(xué)習(xí)，每月提供680 元生活補(bǔ)助，解決了進(jìn)修人員的后顧之憂，現(xiàn)已逐步分期選派業(yè)務(wù)骨干到廣藥附屬一院進(jìn)行?？婆囵B(yǎng)。四是積極拓展新技術(shù)項(xiàng)目，邀請(qǐng)廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院專家到醫(yī)院進(jìn)行授課及開展手術(shù)，醫(yī)院的大病、重病患者逐漸增加，老百姓在家門口就可享受到“三甲”醫(yī)院的服務(wù)。五是加強(qiáng)和廣藥附一院的雙向轉(zhuǎn)診工作，使老百姓能得到及時(shí)有效的治療，進(jìn)一步減輕患者的治療費(fèi)用。

1.3 提升護(hù)理水平 為提升護(hù)理管理水平及護(hù)理管理能力，與廣藥附一院護(hù)理部聯(lián)合舉辦省級(jí)及市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，逐步派出護(hù)理骨干到廣藥附一院進(jìn)修學(xué)習(xí)。加強(qiáng)分診工作，使患者得到規(guī)范有效的專科治療。成立導(dǎo)診臺(tái)，分別在門診、二樓專家診室配置導(dǎo)診護(hù)士，對(duì)病人進(jìn)行就診引導(dǎo)工作，方便患者就診。另外，為提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，不斷充實(shí)護(hù)理工作隊(duì)伍，托管后招聘了26 名護(hù)士，使護(hù)理人員更加年輕化，更具有活力。

1.4 開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，優(yōu)先發(fā)展重點(diǎn)科室 醫(yī)療隊(duì)員在工作中十分注重新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，在支援專家的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，開展10 余項(xiàng)新業(yè)務(wù)及新技術(shù)。根據(jù)連南縣特點(diǎn)，優(yōu)先發(fā)展骨科及中醫(yī)康復(fù)科。經(jīng)過努力，現(xiàn)在這兩個(gè)科室業(yè)務(wù)量明顯增加，爭(zhēng)取在托管周期內(nèi)成為清遠(yuǎn)市重點(diǎn)?？啤?/p>

1.5 完善制度建設(shè) “制度要有效能，總是隱含著某種對(duì)違規(guī)的懲罰，任何人的行為若違反了這種制度而占了便宜，便會(huì)受到更大懲罰，從而得不償失。制度變遷就是實(shí)現(xiàn)效率更高的制度，表現(xiàn)為對(duì)制度均衡的動(dòng)態(tài)創(chuàng)新的找尋。實(shí)現(xiàn)合理、有效的制度安排并提供給社會(huì)選擇，是政府的公共職能，其制度選擇影響和制約著政府本身及社會(huì)的價(jià)值選擇和行為方式。”［5］一是制定醫(yī)院總值班制度，完善醫(yī)院醫(yī)療、行政、后勤管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院應(yīng)急事件的協(xié)調(diào)指揮作用，預(yù)防各種醫(yī)療事故、安全隱患的發(fā)生。二是制定各科二值制度，完善臨床科室的值班制度。三是調(diào)整藥事委員會(huì)、成立醫(yī)院招標(biāo)采購委員會(huì)、醫(yī)療安全委員會(huì)等領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。四是完善績(jī)效考核方案，使大部分科室職工績(jī)效工資明顯增高，增加了干部職工的工作積極性、主動(dòng)性。

1.6 合并相關(guān)科室 一是將網(wǎng)絡(luò)與設(shè)備、信息科劃歸后勤股管理，將病案室及院感科劃歸醫(yī)務(wù)科管理;二是將二門診暫時(shí)關(guān)閉，劃歸中醫(yī)康復(fù)科管理，并擴(kuò)大中醫(yī)康復(fù)科，經(jīng)組合，現(xiàn)康復(fù)科的業(yè)務(wù)量明顯增多;三是成立醫(yī)?？疲?guī)范各項(xiàng)醫(yī)保制度;四是成立外聯(lián)部，加強(qiáng)下鄉(xiāng)義診管理和對(duì)外宣傳;五是成立二甲復(fù)審辦，推進(jìn)二甲復(fù)審工作開展。

1.7 成立支持系統(tǒng) 為加強(qiáng)和防范醫(yī)療事故的發(fā)生，提高臨床護(hù)理工作效率，減少醫(yī)療安全隱患，成立全院支持系統(tǒng)，負(fù)責(zé)臨床科室應(yīng)急藥品及標(biāo)本配送任務(wù)。

1.8 爭(zhēng)取政府資金支持 爭(zhēng)取當(dāng)?shù)卣谪?cái)政十分困難的情況下，支持醫(yī)院購置16 排CT 機(jī)1 臺(tái)。又借款500 萬元藥品采購流動(dòng)資金。廣清幫扶連南工作隊(duì)撥付20 萬元予以供應(yīng)室暫時(shí)性搬遷改造。

1.9 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

“隨著醫(yī)療改革不斷深化和衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展，宣傳工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占有極為重要的地位和作用。它既是宣傳黨和國(guó)家衛(wèi)生工作的路線、方針、政策的重要途徑，又是醫(yī)院與社會(huì)密切聯(lián)系的橋梁和樞紐。正確的輿論導(dǎo)向，可樹立醫(yī)院良好形象，增進(jìn)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)院的了解，提高醫(yī)院知名度;反之，則會(huì)影響醫(yī)院聲譽(yù)。”［6］

廣藥附屬一院幫扶團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐縣人民醫(yī)院后，設(shè)置了外聯(lián)部，專門對(duì)廣州幫扶我縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行深入廣泛地宣傳。一是由外聯(lián)部定期帶隊(duì)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展義診活動(dòng)及送藥活動(dòng)，并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師及鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行傳、幫、帶，提高基層衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平、護(hù)理質(zhì)量及急救水平。二是積極與電視臺(tái)等新聞媒體聯(lián)系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各種大型義診活動(dòng)、重大醫(yī)療手術(shù)、醫(yī)院管理、醫(yī)院文化建設(shè)等方面的宣傳。三是在院內(nèi)設(shè)立多處宣傳欄，印發(fā)宣傳手冊(cè)，由外聯(lián)部到各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行派發(fā)宣傳手冊(cè)，加強(qiáng)宣傳政府和廣藥附一院托管縣人民醫(yī)院的相關(guān)政策及醫(yī)療信息。利用縣政府網(wǎng)站，設(shè)立了連南縣人民醫(yī)院網(wǎng)頁，使老百姓能進(jìn)一步及時(shí)了解到醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平及動(dòng)態(tài)，通過以上的宣傳，提高了醫(yī)院的信譽(yù)度，提高了全縣群眾對(duì)縣人民醫(yī)院的信賴程度。

2 全面托管成效斐然

2.1 醫(yī)療技術(shù)明顯提高 托管后，通過加強(qiáng)管理、改進(jìn)技術(shù)、改善服務(wù)，醫(yī)院的診療人次、業(yè)務(wù)收入及高難度手術(shù)人次有了明顯增長(zhǎng)。開展了如胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，頸、胸、腰椎各類手術(shù)，此外，大病、重病和ICU 病人明顯增多。

2.2 病人滿意度提高 通過內(nèi)強(qiáng)管理，外樹形象，提高服務(wù)質(zhì)量，病人滿意度大幅度提高。2015 年第一季度病人滿意度達(dá)86.2%，比2014 年第四季度提高了6.1 個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)院信譽(yù)度提高了，病人回流明顯健康報(bào)、羊城晚報(bào)、南方日?qǐng)?bào)、廣東衛(wèi)視、廣州電視臺(tái)、新快報(bào)、信息時(shí)報(bào)、南方都市報(bào)、清遠(yuǎn)日?qǐng)?bào)等主流媒體給予了充分肯定的報(bào)道。

2.3 醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境大大改善 現(xiàn)在群眾到醫(yī)院就診最明顯就是，看到舒適、整潔的衛(wèi)生環(huán)境。已完成后勤服務(wù)社會(huì)化，五月份開始由物業(yè)公司承擔(dān)保潔、保安等業(yè)務(wù)，屆時(shí)醫(yī)院環(huán)境、安全得到更大改善，患者和群眾更加滿意。

2.4 藥品占比明顯向好 在業(yè)務(wù)收入增加的同時(shí)，藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例逐步減少，即:2014 年7 月～2015 年3 月為26.63%，2013 年7 月～2014 年3 月為37.18%，同比下降10.55 %。

2.5 醫(yī)院服務(wù)量增長(zhǎng)明顯 “托管行為有助于提升被托管醫(yī)院的住院服務(wù)能力，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，同時(shí)使其經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)向以康復(fù)治療為主，有利于形成不同層次醫(yī)院的合理分工”［7］。2014 年7 月～2015 年4 月與2013 年7 月～2014 年4 月比，總收入同比增長(zhǎng)18.20%，其中:業(yè)務(wù)收入同比增長(zhǎng)21.77%，住院收入同期增長(zhǎng)39.96%，醫(yī)院徹底扭轉(zhuǎn)了以往住院收入低于門診收入的局面。門診總診療人數(shù)增長(zhǎng)7.08%，急診增長(zhǎng)27.76%，出院人數(shù)增長(zhǎng)12.2%，急診出車增長(zhǎng)28.54%。

3 發(fā)展面臨諸多困難

3.1 衛(wèi)生人才匱乏 連南縣人民院是連南縣的醫(yī)療中心，醫(yī)生任務(wù)繁重、收入低、福利差、社會(huì)保障水平低，本科以上畢業(yè)生很難招入，即使招聘進(jìn)來的，大多數(shù)因待遇及個(gè)人發(fā)展等客觀因素相繼辭職離開。

3.2 先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備短缺 由于資金有限，醫(yī)療診斷、治療等設(shè)備更新比較困難，醫(yī)院現(xiàn)有的設(shè)備超期“服役”，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3 財(cái)政投入不足 我院退休職工153 人，財(cái)政撥款不足以發(fā)放退休職工工資。3.4 醫(yī)保補(bǔ)助虧損巨大。自廣藥附一院托管以后，醫(yī)院技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量大幅度提升，住院病人、門診人次、大型手術(shù)等增長(zhǎng)明顯，2014 年度我院清算超定額達(dá)505 萬余元(其中住院費(fèi)用超定額達(dá)417 萬余元)，占統(tǒng)籌應(yīng)支付費(fèi)用23%，費(fèi)用巨大，超過了以往所有年度。巨額的超定額費(fèi)用若無補(bǔ)償，不利于托管后醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展。

4 對(duì)策與建議

4.1 加大人才培養(yǎng)力度 “在完善人才的培養(yǎng)方面應(yīng)當(dāng)多渠道解決，努力建造醫(yī)院優(yōu)秀人才的再生機(jī)制?！保?］制定包括工資、福利、住房、配偶就業(yè)、子女上學(xué)、醫(yī)保、養(yǎng)老等內(nèi)容在內(nèi)的優(yōu)惠政策。提升干部隊(duì)伍建設(shè)，提高管理水平，派出中層干部及技術(shù)骨干到廣藥附一院相應(yīng)科室進(jìn)行管理培訓(xùn)，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

4.2 加強(qiáng)學(xué)科管理建設(shè) 擴(kuò)大及加大投入建設(shè)中醫(yī)科和中醫(yī)康復(fù)科，利用瑤醫(yī)特點(diǎn)，成立瑤醫(yī)館，加大瑤醫(yī)瑤藥的開發(fā)及使用。在廣藥本部外科支持下，開展2 個(gè)省級(jí)及市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，邀請(qǐng)省內(nèi)知名專家組到連南醫(yī)院進(jìn)行?？茖W(xué)術(shù)講座，加強(qiáng)職工的繼續(xù)教育，提高醫(yī)院的知名度。

4.3 爭(zhēng)取政府財(cái)政支持 一是計(jì)劃建設(shè)連南縣醫(yī)療消毒供應(yīng)中心、120 急救網(wǎng)絡(luò)指揮中心、獻(xiàn)血屋、醫(yī)療影像中心等項(xiàng)目，爭(zhēng)取廣清指揮部及省、市的資金支持，加上縣政府的財(cái)政投入來共同建設(shè)。二是因鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾特別是瑤區(qū)，部分老百姓收入較低，坐車?yán)щy，建議由政府出臺(tái)政策，交通部門配合，設(shè)立免費(fèi)就醫(yī)交通車，終點(diǎn)站為縣人民醫(yī)院。三是加大中央、省、市、縣等財(cái)政部門應(yīng)加大對(duì)貧困少數(shù)民族地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度和補(bǔ)償機(jī)制的改革，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，讓廣大民族同胞能夠享受均等化的醫(yī)療服務(wù)。

［1］ 論社會(huì)轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院的發(fā)展環(huán)境［J］. 中國(guó)醫(yī)院管理，2007(3).

［2］ 王華明.醫(yī)改背景下托管醫(yī)院管理模式研究［J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012.

［3］ 市級(jí)醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院［J］.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策與參考，2014(1).

［4］ 關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見［J］. 中國(guó)法制出版社，2010，3.

［5］ 淺析對(duì)于制度化醫(yī)院管理的重要性.網(wǎng)址:http://www.hxyjw.com/guanli/zhidu/2512989/，2013 -3 -28.

［6］ 經(jīng)本輝. 淺談宣傳工作助推醫(yī)院發(fā)展重要性. 網(wǎng)址:http://www.dbbk.cn/document/18632/，2012 -11 -14.

［7］ 托管前后被托管醫(yī)院住院病人地理分布和疾病情況的比較研究》，中國(guó)醫(yī)院管理，2009(10).

［8］ 辰小鍾. 醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要性. 網(wǎng)址:http://www. hxyjw.com/guanli/renli/show-144529，2014 -9 -3.