劉金英 闕偉東 王 賓

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)，通常包括藥物的副作用、毒性反應(yīng)、后遺效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)和致癌、致畸、致突變作用等［1］。在臨床上誘發(fā)藥品不良反應(yīng)的原因十分復(fù)雜，藥物種類繁多，給藥方法不同，患者體質(zhì)及疾病程度各異，都與藥品不良反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)，此外，合并用藥也在一定程度上增加了其發(fā)生率［2］。近年來藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率在我國呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，由其產(chǎn)生的損害，已成為臨床常見致死疾病之一，據(jù)報道［3］我國每年發(fā)生藥品不良反應(yīng)的患者約有1000 萬，其中死于藥品不良反應(yīng)的人數(shù)達到19 萬人之多，嚴重危害患者健康和生命，預(yù)防藥品不良反應(yīng)越來越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注和重視。筆者結(jié)合自己多年的臨床藥師從業(yè)經(jīng)驗，就臨床發(fā)生藥品不良反應(yīng)的常見原因及臨床藥師在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中的作用進行總結(jié)，有利于提高臨床醫(yī)務(wù)人員的知識面，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，促進臨床合理用藥，合理治療。

1 藥品不良反應(yīng)的常見原因

1.1 藥品因素

藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物本身的毒副作用、理化特性、配伍變化、處方用量、體內(nèi)代謝特點、個體差異以及藥品質(zhì)量等因素密切相關(guān)。

1.1.1 藥理作用 藥物產(chǎn)生作用的物質(zhì)基礎(chǔ)是其所含的化學成分，由于化學成分在結(jié)構(gòu)上的復(fù)雜性，一種藥物常具有多種藥理作用，因此患者服用藥物產(chǎn)生治療作用的同時，也可能產(chǎn)生與用藥目的無關(guān)的毒副作用。

1.1.2 藥物的劑量 有些藥物其治療量與中毒量非常接近，臨床應(yīng)用有嚴格的規(guī)定，如果超劑量使用，有可能發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。

1.1.3 劑型的影響 同一藥物劑型不同。由于制造工藝和用藥方法的不同，往往影響藥物的吸收與血藥濃度，即生物利用度有所不同，如不注意掌握，也會引起不良反應(yīng)。

1.1.4 與藥物吸收、分布、排泄有關(guān)的因素 藥理作用與血藥濃度密切相關(guān)，其吸收、分布、排泄等因素對藥物的不良反應(yīng)有重要影響。如有些藥物與血漿蛋白結(jié)合減少，就會增加游離藥物濃度，使藥效增強，以致產(chǎn)生不良反應(yīng)。

1.1.5 藥品質(zhì)量 有些藥品在生產(chǎn)、運輸、保存過程中，混入雜質(zhì)或受到污染，而引起嚴重的不良反應(yīng)。如青霉素中聚合物(青霉烯酸、青梅噻唑等)是致敏物，引起過敏反應(yīng)。有些藥物制劑中含有添加劑(增溶劑、穩(wěn)定劑、著色劑等)，藥物合成中產(chǎn)生的雜質(zhì)等，均可能引起不良反應(yīng)。

1.2 患者因素

研究表明［4］不同的種族、民族、性別、年齡的患者在新陳代謝、體內(nèi)酶系統(tǒng)的活性、遺傳等方面都存在一定程度的差異，對藥物的藥理作用及不良反應(yīng)的耐受程度也不同。此外，同一個人在正常和病理情況下對藥物的藥理作用的反應(yīng)及不良反應(yīng)的耐受程度也不同。

1.3 不合理用藥

臨床不合理用藥是誘發(fā)藥品不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因，在藥物治療中［5］，混亂用藥勢必容易導(dǎo)致ADR 或藥害事件發(fā)生，推行標準治療原則有利于提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床常見的用藥錯誤有以下幾種情況。

1.3.1 用藥原則錯誤，如診斷不明確錯誤用藥或臨床用藥適應(yīng)癥選擇不當，該用的未用，禁用的卻使用。特別要注意有些藥物的禁忌癥，還有特殊人群的使用。

1.3.2 藥品使用方法不當，給藥途徑不當可能誘發(fā)藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，如:尼莫地平常見的給藥途徑是口服，消化道外給藥可產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)。而一些特殊的藥物劑型，如鼻噴劑、氣霧劑等。對于第一次使用的病人因其不能掌握正確的使用方法，療效就會受到影響。

1.3.3 用藥時間不當，對于一些需要特定時間服用的藥物，如:活菌制劑和抗菌藥物，這兩種藥物應(yīng)間隔一定時間服用。各種降糖藥由于降糖作用機制不同，在體內(nèi)的吸收、代謝和排泄方式也不相同，從而使藥物的服用時間不同，如:阿卡波糖應(yīng)飯前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用，而鹽酸二甲雙胍片應(yīng)隨餐同時服用才有效等。因此掌握好用藥的最佳時間，可以提高療效，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3.4 用藥劑量錯誤，藥品存在量效關(guān)系，如果藥品超劑量使用可誘發(fā)藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。尤其是兒童，要嚴格按照公斤體重核算藥物用量，稍有超量，就會出現(xiàn)嚴重的毒副作用，造成不可挽回的后果。

1.3.5 聯(lián)合用藥不當，在臨床實踐中，為了加強療效，減少副作用，采用聯(lián)合用藥是很普遍的。如果有配伍禁忌的藥物聯(lián)用，不但作用相互抵消甚至可導(dǎo)致毒副作用增強。此外臨床上重復(fù)用藥，也是誘發(fā)藥品不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因。如:幾種復(fù)方制劑的感冒藥聯(lián)用，有可能不同制劑中的有些成分相同，導(dǎo)致重復(fù)用藥而引起不良反應(yīng)。

2 臨床藥師在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中的作用

2.1 橋梁作用

臨床藥師作為專職的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員長期在臨床一線工作，其工作包含了對藥物療效和安全性的監(jiān)護及不良反應(yīng)監(jiān)測和報告工作。臨床藥師在臨床可以直接與醫(yī)生、護士、患者打交道，了解全院藥品的使用情況，容易獲得藥品使用信息，開展藥學服務(wù)，并將最新的藥學知識帶給醫(yī)務(wù)人員及患者。在ADR監(jiān)測中，藥師負責醫(yī)院不良反應(yīng)病例資料的收集、整理、分析、反饋，并將臨床發(fā)生的ADR 及時報告ADR 監(jiān)測中心。在發(fā)生ADR 時，相對于醫(yī)生和護士，臨床藥師可以更快、更準確地記錄不良反應(yīng)的表現(xiàn)及其他相關(guān)信息，增加了ADR 報表的準確性。結(jié)合自己的藥學專業(yè)向臨床醫(yī)師提供不良反應(yīng)的處理建議，同時轉(zhuǎn)發(fā)上級ADR 監(jiān)測機構(gòu)下發(fā)的藥品警示和不良反應(yīng)信息資料。在不良反應(yīng)的監(jiān)測及控制中起到橋梁作用。

2.2 發(fā)揮藥學專業(yè)優(yōu)勢

ADR 監(jiān)測工作的最終目的是促進臨床用藥安全、合理，隨著醫(yī)藥行業(yè)的飛速發(fā)展，藥物品種日趨增多且新藥層出不窮，臨床醫(yī)護人員由于自己專業(yè)方面的限制，對藥品發(fā)生不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、影響因素以及不良反應(yīng)的新信息一般了解不清，這在一定程度上增加了給患者帶來不必要的藥物損害的可能性。藥師與臨床醫(yī)護人員相比，對藥品知識的掌握比較全面，同時藥師又能及時從上級不良反應(yīng)監(jiān)測部門獲取藥品不良反應(yīng)新信息，因此臨床藥師可以憑借自己的臨床專業(yè)知識和藥學優(yōu)勢，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，提供合理化建議，更好地協(xié)助臨床醫(yī)生做好合理用藥工作，有效防止或減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生［6-10］。

2.3 參與不良反應(yīng)的處置

患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)后，處置是否及時得當，直接關(guān)系患者的生命健康。臨床藥師在不良反應(yīng)病例會診中運用自己的藥學知識和臨床專業(yè)知識，第一時間協(xié)助醫(yī)生對藥源性疾病的診斷，最大程度為臨床科室贏得救治發(fā)生藥品不良反應(yīng)患者的寶貴時間，降低藥品不良反應(yīng)對患者造成的嚴重損害。同時為住院患者建立藥歷，進行用藥監(jiān)測，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

加強ADR 監(jiān)測是臨床藥師不可缺少的工作，專職ADR 監(jiān)測員協(xié)助臨床醫(yī)生護士填寫ADR 報表，并上報ADR 監(jiān)測中心，運用專業(yè)知識做好對ADR 的分析評價及反饋。通過收集各科ADR 信息，如果發(fā)現(xiàn)藥品批號比較集中時，即刻通知藥劑科及時召回導(dǎo)致ADR 藥品，杜絕院內(nèi)發(fā)生藥害事件。

2.4 加強藥物治療過程監(jiān)測

臨床藥師加強對特殊人群進行藥療監(jiān)護，在藥物治療過程中對藥品不良反應(yīng)實施不間斷、時時的動態(tài)監(jiān)測。在此過程中臨床藥師的作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面［11］。①在藥療監(jiān)護過程中，及時發(fā)現(xiàn)和鑒別藥品不良反應(yīng)。②協(xié)助醫(yī)生對不良反應(yīng)原因的確定及對藥品不良反應(yīng)的干預(yù)，并進行相應(yīng)處理。③為醫(yī)生進行治療藥物的更換提供參考意見。④應(yīng)用藥學專業(yè)知識向患者解釋發(fā)生藥品不良反應(yīng)的原因，及時給病人安慰，解除患者的疑慮和不安情緒。

2.5 加強藥學信息交流，提高醫(yī)護人員安全意識

時下藥學服務(wù)模式由“傳統(tǒng)保障供應(yīng)型”向“技術(shù)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變［12］，臨床藥師不但要學習書本知識和實踐知識，還要及時補充醫(yī)學知識的不足，促進藥學知識的更新，以應(yīng)對醫(yī)生和護士及患者日新月異的服務(wù)需求。臨床藥師在參與臨床的過程中結(jié)合自己的藥學專業(yè)優(yōu)勢，及時向醫(yī)護人員介紹相關(guān)藥品信息、不良反應(yīng)的常見原因，監(jiān)測、鑒定方法，不良反應(yīng)的防范措施及管理辦法。通過對醫(yī)護人員的藥學知識培訓，全面了解藥物的藥理作用及其副作用，提高臨床醫(yī)務(wù)人員的安全用藥意識及合理用藥水平，保障公眾用藥安全，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3 體會

綜上所述，臨床藥師在預(yù)防藥品不良反應(yīng)，促進臨床安全合理用藥方面發(fā)揮著越來越重要的作用。臨床藥師主動參與臨床，實施藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，負責藥品不良反應(yīng)收集、整理和報告，協(xié)助醫(yī)護人員進行藥品不良反應(yīng)的有效防控，使藥品不良反應(yīng)降到最低限度，全面促進臨床合理安全用藥。

隨著臨床藥師制度的推行，開展以合理用藥為核心的藥學服務(wù)已成為醫(yī)院藥學的重要內(nèi)容。臨床藥學的學科特點是醫(yī)藥結(jié)合，醫(yī)學知識所占比例越來越大，要求臨床藥師增強藥學與臨床知識的綜合運用能力，為患者及其家屬提供直接的、負責的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟性。

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