楊 鑫 熊新明 方丹青

胸腔鏡技術(shù)是上世紀(jì)末胸外科發(fā)展的里程碑，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，也是今后胸外科的發(fā)展方向。胸腔鏡技術(shù)在胸外傷的診治中扮演著重要的角色，具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢(shì)。我們對(duì)本院2009 年1 月～2013 年12 月收治的43 例患者采用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行診治，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009 年1 月～2013 年12 月我院收治的43 例胸外傷患者，其中男27 例，女16 例，最小年齡17 歲，最大年齡73 歲，平均年齡34.7 ±3.8 歲。受傷原因:車禍傷18 例，刀砍傷6例，墜落傷14 例，其它原因5 例。其中開放性損傷13 例，閉合性損傷30 例。臨床診斷氣胸5 例，血胸4 例，血?dú)庑?7例，肋骨骨折14 例，膈肌損傷2 例，凝固性血胸1 例。

1.2 手術(shù)方法

全組病例均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全麻，術(shù)中選擇健側(cè)單肺通氣?；紓?cè)腋中線第7 肋間作1.2 cm 切口，置入10 mm 30°或0 ～120°可變式(變色龍)胸腔鏡(術(shù)前放置引流管者，拔除胸管并從原孔置入胸腔鏡)探查，根據(jù)病情需要，選擇腋前線第3 或4 肋間作1.5 ～3 cm 切口作主操作口，腋后線第6 或7 肋間作0.5 ～1.5 cm 切口為副操作孔(膈肌損傷選擇較低位切口)。如操作需要，作6 ～8 cm 胸腔鏡輔助小切口，用小撐開器撐開，胸腔鏡或直視下對(duì)隔腔內(nèi)病變進(jìn)行處理。有血胸者，先清除積血及血塊，迅速探查有無活動(dòng)性出血或異物，有序探查胸壁、肺、縱膈、心包及膈肌。肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂常規(guī)予超聲刀、電刀電凝止血或絲線縫扎，必要時(shí)鈦夾或血管夾夾閉。對(duì)于肋間血管斷端已縮入胸膜內(nèi)，筆者的做法是，在肋間血管出血位置做0.5 cm 皮膚切口至肋骨表面，用粗絲線自外向內(nèi)穿入，繞出血的血管和肋骨作“U”型縫合引向胸壁外結(jié)扎，止血效果良好。較小肺損傷采用普通絲線褥式縫合或3 ～0 prolene 線連續(xù)縫合，較大缺損予切割縫合器切除破損肺組織。行肺葉切除時(shí)，常規(guī)解剖肺門及肺裂，用切割縫合器處理血管、支氣管及肺裂。肺大皰破裂予切割縫合器處理，較多細(xì)小或膜性肺大皰常規(guī)結(jié)扎或縫扎。肋骨骨折若斷端移位明顯或多根肋骨骨折引起連枷胸導(dǎo)致反常呼吸者，斷端附近作輔助小切口，采用接骨板斷端接合內(nèi)固定。膈肌損傷采用絲線褥式縫合修補(bǔ)。術(shù)閉均常規(guī)行浮水試驗(yàn)檢查有無肺漏氣，經(jīng)觀察孔留置24#胸腔閉式引流管1 根。

2 結(jié)果

全組病例均手術(shù)成功，術(shù)中無死亡病例，僅有1 例因術(shù)中探查見已有大血管損傷而中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)方式分別為:14例行肋骨骨折接骨板內(nèi)固定術(shù);12 例行血胸探查止血術(shù);3例行肺大皰切除術(shù);10 例行肺破裂修補(bǔ)術(shù);2 例行膈肌修補(bǔ)術(shù);1 例行凝固性血胸清除術(shù);1 例中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間40 ～220 min，平均(72.4 ±26.7)min;術(shù)中出血量30 ～250 ml，平均(83.5 ±23.3)ml;術(shù)后胸管總引流量60 ～478 ml，平均(210.7 ±68.3)ml;拔管時(shí)間2 ～5 d，平均(3.2 ±0.7)d;住院時(shí)間3 ～12 d，平均(6.5 ±1.2)d。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥如下:肺部感染3 例(6.9%)，心律失常1 例(2.3%)。所有患者術(shù)后隨訪6 個(gè)月～2 年，均恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥。復(fù)查胸片均提示肺復(fù)張良好，無明顯積氣積液，傷口愈合情況良好。

3 討論

電視胸腔鏡技術(shù)已然成為普胸手術(shù)的主力軍，從最開始的胸腔鏡輔助小切口到全腔鏡手術(shù)再到如今頗為流行的單孔胸腔鏡手術(shù)，無不體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念。而胸外傷又是臨床的危急重癥，選擇合適的處理方案成為搶救的頭等工作。微創(chuàng)與高效讓胸腔鏡技術(shù)在胸外傷的診治中扮演著重要角色。而電視胸腔鏡能在直視下明確診斷，縮短時(shí)間為臨床醫(yī)生有效診治提供確切的依據(jù)。［1］

根據(jù)有關(guān)報(bào)道，70%胸外傷患者合并有血?dú)庑兀厍粌?nèi)大出血是早期胸外傷的主要死亡原因。［2］以往傳統(tǒng)的治療方法為先放置胸腔閉式引流管，通過引流量及全身總體情況判斷是否應(yīng)行急診手術(shù)，引流指標(biāo)為:引流量＞200 ml/h，持續(xù)3 h 或首次引流量已＞800 ml。在開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)等因素限制下，臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵守開胸手術(shù)指征，容易造成患者失血量過多，病情延誤甚至再次出血等。即使在保守治療下血胸趨于穩(wěn)定，部分凝固性血塊仍不能有效吸收，容易產(chǎn)生感染、機(jī)化、纖維板形成，甚至造成DIC，導(dǎo)致預(yù)后不良。［3］因此筆者認(rèn)為，在無明顯手術(shù)禁忌癥時(shí)，應(yīng)盡早剖胸探查，清除積血，明確診斷，避免延誤病情。在首次引流后，胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血，引流量波動(dòng)在100 ～150 ml/h，持續(xù)3 h，均有胸腔鏡手術(shù)探查指征，改變傳統(tǒng)的消極等待變?yōu)榉e極主動(dòng)處理。

氣胸是胸外傷后常見的并發(fā)癥。常規(guī)行胸腔閉式引流，部分破損肺組織并不能自行修復(fù)，出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間肺漏氣，導(dǎo)致留置胸管時(shí)間過長(zhǎng)，而最終仍需手術(shù)治療。應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)可以行早期干預(yù)，我們的體會(huì)是，出現(xiàn)持續(xù)肺漏氣＞3 d，而臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，均應(yīng)盡早手術(shù)治療。胸腔鏡肺破裂修補(bǔ)技術(shù)成熟，而切割縫合器的出現(xiàn)，使得電視胸腔鏡技術(shù)代替以往開胸手術(shù)成為氣胸首選的治療方法。

胸腹聯(lián)合傷、胸部銳器傷、穿透?jìng)然颊?，往往存在膈肌損傷。而既往各類檢查方式，均不能有效明確診斷，尤其是右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝由于位置較低，容易被其他癥狀所掩蓋，部分報(bào)道誤診及漏診率高達(dá)30%。［4］胸腔鏡下尤其是變色龍?jiān)谔讲殡跫r(shí)無視野上的死角，能清楚地觀察到膈面及肋膈角，并可以在腔鏡下行膈肌破裂修補(bǔ)，減少因診斷不明而行不必要的剖胸探查。

肋骨骨折是胸外傷最常見的形式，約占胸部外傷的50%。［5］多根多處肋骨骨折容易引起連枷胸，引發(fā)呼吸、循環(huán)功能障礙，選擇性地對(duì)移位骨折進(jìn)行復(fù)位固定，減少并發(fā)癥的發(fā)生和減低病死率有重要意義。本組患者均在胸腔鏡輔助小切口下行肋骨骨折接骨板內(nèi)固定術(shù)，使胸壁軟化區(qū)域恢復(fù)至原本位置，消除反常呼吸，改善呼吸功能?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，對(duì)呼吸、循環(huán)影響小。與李強(qiáng)［6］等報(bào)道的一致。

胸腔鏡探查相對(duì)于開胸手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)但也有缺陷。優(yōu)點(diǎn):①胸腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，切口小，術(shù)中不必切除肋骨或撐開肋間肌，出血少，對(duì)呼吸影響小，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，并發(fā)癥少，留置胸管與住院時(shí)間均縮短，大大縮小了治療成本;［7-8］②縮短術(shù)前觀察時(shí)間，為手術(shù)提供更多依據(jù)，避免不必要的長(zhǎng)時(shí)間等待;③術(shù)中探查范圍廣，上至胸膜頂，下至膈肌、肋膈角，均無需較大切口，對(duì)于非廣泛膜性及條索性胸膜粘連，在腔鏡下分離顯得更容易;④更有利于降低外傷病人局部乃至全身炎癥反應(yīng)，更早恢復(fù)至正常生理狀態(tài);［9］⑤減少直接開胸的盲目性，即使中轉(zhuǎn)開胸，也方便了手術(shù)切口的選擇。缺陷:①對(duì)麻醉要求高，需要雙腔氣管插管，對(duì)不能耐受單肺通氣的患者不適合;②大血管、心臟及廣泛損傷的胸外傷患者不適合;③對(duì)于廣泛致密胸膜粘連患者不適合。

總之，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及操作技巧下，電視胸腔鏡技術(shù)治療胸外傷具有手術(shù)適應(yīng)癥寬，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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