張愛民 劉曉鵬 徐靄賢

醫(yī)學(xué)是實踐性極強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育極其重要的組成部分。近年來醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)狀況令人堪憂，其中一方面是醫(yī)學(xué)生對實習(xí)重視不夠，學(xué)習(xí)的主動性差、對醫(yī)學(xué)缺乏興趣，缺乏醫(yī)患溝通技巧，缺乏創(chuàng)新意識［1-2］。在臨床教學(xué)中，如何激發(fā)學(xué)生內(nèi)在的自覺力量，誘導(dǎo)其積極主動地進(jìn)行學(xué)習(xí)，增強(qiáng)學(xué)生的成就感和自信心，全面提升其個人素質(zhì)，是臨床教學(xué)面臨的重要問題。賦能理論重視個體內(nèi)在的需求，尊重個體的權(quán)利，為臨床教學(xué)改革提供了新的視角。基于賦能理論的臨床教學(xué)模式(賦能臨床教學(xué)模式)將賦能理論與臨床教學(xué)活動有機(jī)結(jié)合，試圖建構(gòu)賦能臨床教學(xué)理論體系并探索其實踐策略，構(gòu)建行之有效的學(xué)生主導(dǎo)型的賦能臨床教學(xué)模式，促進(jìn)臨床教學(xué)效果的全面提升。

1 當(dāng)前臨床教學(xué)中存在的不足

多項調(diào)查分析結(jié)果顯示，半數(shù)實習(xí)生認(rèn)為臨床實習(xí)學(xué)不到很多東西，比較枯燥;醫(yī)學(xué)生對教師的帶教能力滿意度明顯低于教師臨床能力的滿意度;醫(yī)學(xué)生實習(xí)成效下降涉及實習(xí)生、帶教人員、教學(xué)醫(yī)院、制度體制等多方面因素，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性差，臨床教師教學(xué)能力弱化。倡導(dǎo)學(xué)生主導(dǎo)型臨床教學(xué)模式，提高臨床實踐教學(xué)能力，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，抓好帶教老師的自身建設(shè)，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的教師隊伍，以確保臨床帶教質(zhì)量，是搞好臨床教學(xué)工作的關(guān)鍵［3-5］。

學(xué)生主導(dǎo)型臨床教學(xué)模式并不是簡單的老師將發(fā)言權(quán)下放給學(xué)生，師生位置互換，是注重學(xué)生個性發(fā)展，重視學(xué)生創(chuàng)新意識、創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。臨床教學(xué)的主要方式包括教學(xué)查房和臨床病例討論等，其中臨床病例討論是一項重要的臨床教學(xué)活動。以學(xué)生為中心并注重其主觀能動性和個性發(fā)展的學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式有利于克服傳統(tǒng)教學(xué)不足，提高學(xué)生臨床綜合能力。長期以來在病例討論中形成的以教師講解為主的教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生發(fā)揮學(xué)習(xí)主動性、提高學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力產(chǎn)生了消極影響，容易導(dǎo)致學(xué)生的主觀能動性不夠、積極性不高和參與性不強(qiáng)等問題，并使得病例討論變?yōu)楣噍斒降膹?fù)習(xí)課，使學(xué)生感到乏味，不能體現(xiàn)病例討論的優(yōu)勢［6-7］。

2 賦能理論在臨床教學(xué)的應(yīng)用

2.1 賦能理論的內(nèi)涵

賦能(empowerment)又稱授權(quán)賦能，是20 世紀(jì)80 年代提出的概念，其內(nèi)涵是授予員工職權(quán)并提高其能力的過程。管理者可以通過對他人的賦能，使員工感到自己被信任，積極把握機(jī)會，調(diào)動個人主觀能動性和創(chuàng)造性，最大限度發(fā)揮個人才智和潛能，以鼓勵員工更多地創(chuàng)新，從而使他們既快樂又更加有效率。一個被賦能的人不是比之前獲得更多權(quán)利，而是與之前相比，自己感覺更加有力量。隨著知識經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的命令—支配型的管理模式在知識型組織中逐漸失去其存在的基礎(chǔ)，而授權(quán)賦能被視為是釋放員工潛能的關(guān)鍵，越來越引起學(xué)者的關(guān)注。不同研究領(lǐng)域的學(xué)者從各自的視角對授權(quán)賦能的方式進(jìn)行探討，代表性的觀點是結(jié)構(gòu)性授權(quán)賦能、心理授權(quán)賦能及領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)賦能三種類型。結(jié)構(gòu)性授權(quán)賦能就是要營建一個充分授權(quán)賦能的組織氛圍，重點在于必須把決策權(quán)授予員工，從而讓他們對自身的行為做出決斷。心理授權(quán)賦能是員工對自身的工作價值、能力、控制力及影響力的心理感知過程，從而產(chǎn)生內(nèi)在激勵;可以提高員工的自我效能感，從而使員工感受到自己能夠勝任工作。領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)賦能是領(lǐng)導(dǎo)如何讓員工擁有權(quán)力并提高能力，以改變工作場合的關(guān)系;領(lǐng)導(dǎo)者幫助員工解決難題，提高能力，使員工的責(zé)任感增強(qiáng)。目前國內(nèi)外學(xué)者對授權(quán)賦能的內(nèi)涵認(rèn)識不統(tǒng)一，在授權(quán)賦能類型上缺乏整合的研究方法［8］。

2.2 賦能理論的應(yīng)用研究

國外對賦能的概念、類型、測量工具等進(jìn)行了深入探討，而國內(nèi)對該研究起步較晚，對賦能在護(hù)理管理中的應(yīng)用做了大量實證研究，護(hù)理教育中的賦能定義為一個交際過程，在這個過程中，教育者給予方法指導(dǎo)，提供優(yōu)良環(huán)境，以利于學(xué)生提升自我決策能力。護(hù)理教育者在教學(xué)過程中考慮學(xué)生的不同背景和護(hù)生對賦能的感知能力，并且在整個過程中通過反饋與學(xué)生逐漸融合會得到比較滿意的結(jié)果［9］。賦能護(hù)理是從病人角度出發(fā)，通過開發(fā)和利用病人自身潛能以達(dá)到對自我生活的控制，護(hù)理人員利用專業(yè)知識和技能對病人進(jìn)行指導(dǎo)，為病人提供改變某種狀態(tài)或處境所必需的技能、資源、機(jī)會及權(quán)力;護(hù)理人員通過提高認(rèn)識、增加知識和技能，促進(jìn)病人主動參與護(hù)理活動，充分發(fā)揮病人自身潛能的過程。賦能后的個體不但擁有更多的權(quán)力，而且擁有更強(qiáng)大的力量，表現(xiàn)為自我效能的增強(qiáng)，自尊心、自主性及責(zé)任心的提高［10］。

2.3 基于賦能理論的臨床教學(xué)

臨床教學(xué)的目的是提高醫(yī)學(xué)生臨床分析問題和解決問題的能力，促進(jìn)培養(yǎng)高素質(zhì)、技能型的醫(yī)療衛(wèi)生人才。傳統(tǒng)的以傳授具體知識為目的、灌輸式教育已經(jīng)不能滿足時代對醫(yī)學(xué)人才的要求，而必須把對學(xué)生創(chuàng)新精神的培養(yǎng)和自我發(fā)展能力的培養(yǎng)作為教學(xué)的重點來抓?；谫x能理論的學(xué)生主導(dǎo)型臨床教學(xué)模式中，重視以學(xué)生為中心的理念，教師在臨床教學(xué)中通過對學(xué)生的賦能，不斷為學(xué)生創(chuàng)設(shè)氛圍，激發(fā)其主觀能動性，鼓勵學(xué)生利用個人的力量，充分激發(fā)出學(xué)生的創(chuàng)新熱情，使學(xué)生能運用自己所有的智慧，更能充分發(fā)揮潛力。這種積極的變化將進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任感，提升他們的自信心和自我認(rèn)同感，由此可見，賦能與臨床教學(xué)模式密切相關(guān)。有必要從賦能的視角重新審視臨床教學(xué)，找到提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和臨床教學(xué)效率的有效途徑，為當(dāng)前的臨床教學(xué)提供有益的借鑒。

3 賦能臨床教學(xué)的特點

基于賦能理論的學(xué)生主導(dǎo)型教學(xué)模式是選擇臨床病例討論為切入點，探討賦能臨床教學(xué)模式中結(jié)構(gòu)性授權(quán)賦能、心理授權(quán)賦能及領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)賦能三種不同的授權(quán)賦能方式的特點。首先，老師在臨床教學(xué)中讓學(xué)生相互對照點評討論稿，發(fā)現(xiàn)個體差異，提出問題，闡述自己看法，學(xué)生間相互點評，回應(yīng)答疑，據(jù)理力爭。帶教老師對學(xué)生個體化總結(jié)指導(dǎo)，幫助學(xué)生樹立自信;一方面可促進(jìn)學(xué)生大膽發(fā)言，鍛煉批判性思維，另一方面使得學(xué)生獲得了以前由上級老師完成工作的權(quán)力，學(xué)生的主動性被激發(fā)，思維得以釋放，這是落實學(xué)生主體地位的根本手段。師生分享討論有用的信息和知識，共同決策，營建一個充分授權(quán)賦能的組織氛圍，體現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性授權(quán)賦能類型的特點。其次賦能臨床教學(xué)中學(xué)生容易感受到自己能夠勝任工作，學(xué)生擁有主導(dǎo)權(quán)力并提高能力，生命處于興奮狀態(tài);能夠充分發(fā)揮其內(nèi)在潛力，更好地調(diào)動學(xué)生思維的積極性，發(fā)掘人的智慧潛力;激發(fā)學(xué)生的自信心、興奮感、和學(xué)習(xí)興趣，從而產(chǎn)生內(nèi)在激勵，這是心理授權(quán)賦能的體現(xiàn)。再者，帶教老師在教學(xué)中需要思考如何通過對學(xué)生賦能，并借助自身經(jīng)驗幫助學(xué)生提供能力，激發(fā)學(xué)生積極性，增強(qiáng)責(zé)任感。領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)賦能強(qiáng)調(diào)的正是帶教老師在學(xué)生主導(dǎo)型臨床教學(xué)中所起的教練和導(dǎo)師作用。賦能臨床教學(xué)同時體現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性授權(quán)賦能、心理授權(quán)賦能及領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)賦能三種不同的授權(quán)賦能方式。

4 賦能臨床教學(xué)的實施方法

基于賦能理論的學(xué)生主導(dǎo)型教學(xué)病例討論模式主要是由主治醫(yī)師以上主持，提前2 ～3 天通知學(xué)生，印發(fā)病歷摘要并提出能引導(dǎo)學(xué)生參與討論的問題和提綱。討論前要求每位實習(xí)生討論前獨立思考，書面回答每個問題，擬定一份病例討論文稿。討論時，首先學(xué)生間交換病例討論稿，互相點評，以批判性思維就對方病例討論內(nèi)容提出疑問，找出優(yōu)點及不足之處，并要求對方回答;被評者及時回應(yīng)點評者疑問，申訴自己看法，根據(jù)教科書或相關(guān)診療指南找出支持自己觀點的論據(jù)。每人輪流點評及答疑。以學(xué)生為中心的、小組討論式的教學(xué)手段，以臨床問題為起點來激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)從問題著手應(yīng)用知識去分析和解決問題，是一種探索式的學(xué)習(xí)，整個病例討論過程帶教老師全程指導(dǎo)，每個學(xué)生主持點評討論時間不宜太長，以10分鐘左右為宜，保證教學(xué)活動進(jìn)行的流暢性。引導(dǎo)學(xué)生闡述自己的觀點、并進(jìn)行討論、交流，鼓勵學(xué)生獨立分析決策，主要是根據(jù)實習(xí)生個人對他人的點評內(nèi)容以及答疑內(nèi)容進(jìn)行提問解答，從學(xué)生細(xì)微的異常變化中發(fā)現(xiàn)問題。每討論一個問題，老師進(jìn)行總結(jié)分析和評價，及時糾正學(xué)生的錯誤，指出發(fā)生錯誤的原因。最后給予總的指導(dǎo)結(jié)論和評價，歸納整個實習(xí)組討論過程存在的問題及注意事項，師生分享討論有用的信息和知識，幫助學(xué)生樹立自信?？偨Y(jié)時盡可能使用學(xué)生提供的信息及觀點，共同決策。討論后學(xué)生根據(jù)討論結(jié)果修改自己的病例討論稿，并將討論前后文稿上交帶教老師修改及存檔。

總而言之，賦能臨床教學(xué)重視以學(xué)生為中心的理念，教師在臨床教學(xué)中通過對學(xué)生賦能，不斷激發(fā)其主觀能動性，充分發(fā)揮學(xué)生自身潛能。通過鼓勵醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)過程中追求自我實現(xiàn)，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新熱情，使之樂于承擔(dān)責(zé)任、主動、大膽、富有創(chuàng)造性;培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生的成就感和自信心，培養(yǎng)出更加符合未來醫(yī)學(xué)要求的人才。同時賦能臨床教學(xué)也對教師的綜合調(diào)控能力與臨場應(yīng)變能力提出了挑戰(zhàn)，教師不但要有善于發(fā)現(xiàn)的眼睛，還要有高速旋轉(zhuǎn)的大腦，在教學(xué)過程中隨時發(fā)現(xiàn)并捕捉學(xué)生創(chuàng)造性思維的火花，帶教老師在幫助學(xué)生樹立自信同時，也不斷提高自身的帶教水平。賦能臨床教學(xué)構(gòu)建了行之有效的以學(xué)生為主導(dǎo)型的臨床教學(xué)模式，創(chuàng)新了臨床教學(xué)方法，增強(qiáng)了教學(xué)效果，有助于推動臨床教學(xué)改革。

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