李麗勤 李 進(jìn)

建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，是醫(yī)改攻堅(jiān)階段的重頭戲，也被視作是緩解群眾看病難、看病貴的治本之策。目前較多的省市已出臺(tái)推行分級(jí)診療的相關(guān)政策文件并進(jìn)行積極探索，這一政策的推行和實(shí)施，必然會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生重大影響。本組運(yùn)用SWOT 分析方法分析三級(jí)乙等醫(yī)院在分級(jí)診療中面臨的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅，從而提出增強(qiáng)其發(fā)展能力的對(duì)策和建議。

1 分級(jí)診療政策背景分析

所謂分級(jí)診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程［1］。在分級(jí)診療體系下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)常見多發(fā)疾病診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療及具備條件的一級(jí)手術(shù)等;二級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)一般疑難復(fù)雜疾病、常見多發(fā)病和?？萍膊∫约岸?、三級(jí)手術(shù)的診療;三級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)部分危重疾病的診療、疑難雜癥、亞?？萍膊∫约叭⑺募?jí)手術(shù)的診療［2］。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。

目前北京、上海、江蘇、湖北、四川、青海等省市已出臺(tái)推行分級(jí)診療的相關(guān)政策文件并進(jìn)行積極探索。雖然各地探索分級(jí)診療的具體措施有差異，但都明確了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，并通過醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等經(jīng)濟(jì)杠桿來(lái)調(diào)整人們的就醫(yī)習(xí)慣。中小型三級(jí)醫(yī)院在診療技術(shù)、人才隊(duì)伍、學(xué)科建設(shè)等方面與大型三級(jí)醫(yī)院相比還存在一定差距，而分級(jí)診療僅籠統(tǒng)地確定了三級(jí)醫(yī)院的功能定位、醫(yī)保政策等，并未充分考慮三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部的差異性。因此，將三乙醫(yī)院?jiǎn)瘟谐鰜?lái)，分析分級(jí)診療政策對(duì)其影響更為科學(xué)合理。通過剖析三級(jí)乙等醫(yī)院面臨的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅，明確其自身在分級(jí)診療政策中所處地位，促使其不斷調(diào)整發(fā)展策略，以便在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)中獲得生產(chǎn)和發(fā)展。

2 分級(jí)診療背景下三乙醫(yī)院發(fā)展的SWOT 分析

SWOT 分析法是指優(yōu)勢(shì)(Strengths)、劣勢(shì)(Weaknesses)、機(jī)會(huì)(Opportunities)和威脅(Threats)的第一個(gè)英文字母縮寫，是一種綜合考慮企業(yè)內(nèi)部條件和外部環(huán)境的各種因素，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而選擇組織的生存和發(fā)展戰(zhàn)略的一種決策分析方法［3］。隨著分級(jí)診療制度的逐步推行，三乙醫(yī)院所面臨的內(nèi)外環(huán)境都會(huì)發(fā)生較大的變化。

2.1 內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì) 三乙醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)是相對(duì)于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院而言的。一是醫(yī)療質(zhì)量和診療水平優(yōu)勢(shì)，三級(jí)醫(yī)院能夠承擔(dān)一、二級(jí)醫(yī)院所不能診治的疑難危重疾病，醫(yī)療服務(wù)水平和診療技術(shù)具有不可替代的優(yōu)勢(shì);二是學(xué)科優(yōu)勢(shì)，三級(jí)醫(yī)院擁有較多的省市級(jí)臨床重點(diǎn)專科，專科特色鮮明，臨床醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng);三是基礎(chǔ)設(shè)施優(yōu)勢(shì)，大部分三級(jí)醫(yī)院就診環(huán)境優(yōu)良，擁有先進(jìn)的大型醫(yī)療設(shè)備，可以開展技術(shù)水平較高的檢查和治療;四是品牌優(yōu)勢(shì)，三級(jí)醫(yī)院在公眾中有良好的知名度和美譽(yù)度，群眾對(duì)三級(jí)醫(yī)院的信賴度遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更愿意到三級(jí)醫(yī)院看病就醫(yī)。

2.2 內(nèi)部劣勢(shì) 相對(duì)于三甲醫(yī)院來(lái)說，三乙醫(yī)院在一些方面存在劣勢(shì)和不足。一是診療水平，一般的三乙醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)要低于三甲醫(yī)院，一般的疑難危重疾病可以診治，而病情復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高疾病無(wú)法診治，很多高難度的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)無(wú)法開展;二是學(xué)科發(fā)展不均衡，三甲醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡，而三乙醫(yī)院一般只有少數(shù)幾個(gè)省、市級(jí)重點(diǎn)?？?，依靠幾個(gè)優(yōu)勢(shì)學(xué)科發(fā)展，而其他學(xué)科則較為落后，學(xué)科發(fā)展不均衡;三是高精尖人才缺乏，三乙醫(yī)院的高精尖人才很少，尖端醫(yī)學(xué)專家、高級(jí)管理專家比較缺乏。

2.3 外部機(jī)會(huì) 分級(jí)診療的推行一是能夠減輕三乙醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)和壓力，醫(yī)務(wù)人員可將主要精力放在疑難危重疾病診療方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的提高，同時(shí)可以提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用效率［4］;二是通過轉(zhuǎn)診的病人大部分都是疑難、復(fù)雜、危重的病人，這類病人能夠讓三乙醫(yī)院有更多積累疑難危重疾病診治的方法和經(jīng)驗(yàn)，從而推進(jìn)三乙醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平提升;三是分級(jí)診療制度規(guī)定接受三級(jí)醫(yī)院治療處于康復(fù)期和慢性病患者可以及時(shí)轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有利于三乙醫(yī)院縮短平均住院日，提高病床使用率;四是大部分地區(qū)推行的分級(jí)診療制度規(guī)定，通過轉(zhuǎn)診的病人減免掛號(hào)費(fèi)，取消醫(yī)保起付線，在減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)也能讓三乙醫(yī)院的均次費(fèi)用有一定程度的下降。

2.4 外部威脅 一是門診量、住院量會(huì)降低。目前三乙醫(yī)院有較大一部分患者是看常見病、多發(fā)病，這一小病在大醫(yī)院就診的現(xiàn)象使其門診量、住院量虛高，而分級(jí)診療拉開基層與三級(jí)醫(yī)院之間的報(bào)銷差距，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格保持適當(dāng)差距，促進(jìn)患者合理分流，此差距并未針對(duì)三甲和三乙醫(yī)院分別制定標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)三級(jí)醫(yī)院門診量和住院量就會(huì)降低。二是轉(zhuǎn)診流程的違規(guī)處罰。大部分推行分級(jí)診療的地區(qū)都對(duì)不遵守分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診程序的醫(yī)療機(jī)進(jìn)行相應(yīng)的懲罰措施，有些地區(qū)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的將取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，有的報(bào)銷比例予以減半或者不予報(bào)銷。三是醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。為爭(zhēng)取更多的轉(zhuǎn)診患者三級(jí)醫(yī)院將爭(zhēng)取與更多的一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體等合作關(guān)系，而三乙醫(yī)院在這種競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)明顯弱于三甲醫(yī)院。

3 分級(jí)診療背景下三乙醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略分析

3.1 以三級(jí)醫(yī)院為平臺(tái)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 在分級(jí)診療政策背景下，三乙醫(yī)院應(yīng)充分利用自己是三級(jí)醫(yī)院這一平臺(tái)，依靠?jī)?nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)去抓住外部機(jī)會(huì)(也即SO 戰(zhàn)略)。以三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量和較高的診療水平為平臺(tái)，借助學(xué)科優(yōu)勢(shì)和先進(jìn)的儀器設(shè)備，充分挖掘醫(yī)務(wù)人員潛力，更加注重急、危、重和疑難雜證的治療，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合影響力。通過開展醫(yī)療質(zhì)量管理年活動(dòng)，利用PDCA 循環(huán)管理，建立醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制，重視醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，不斷縮小與三甲醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上的差距［5］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，醫(yī)院的平均住院日會(huì)進(jìn)一步縮短，病床使用率會(huì)不斷提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

3.2 以分級(jí)診療為契機(jī)，提高轉(zhuǎn)診患者的救治能力 分級(jí)診療政策既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，三乙醫(yī)院應(yīng)利用外部機(jī)會(huì)來(lái)改進(jìn)內(nèi)部弱點(diǎn)的戰(zhàn)略(即WO 戰(zhàn)略)?！靶〔〗鐓^(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的分級(jí)診療模式促使常見病、多發(fā)病患者到一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，通過轉(zhuǎn)診的病人大部分都是疑難、復(fù)雜、危重的病人。高精尖的診療技術(shù)的推行需要建立在多操作的基礎(chǔ)上，三乙醫(yī)院應(yīng)充分利用分級(jí)診療提供更多接觸疑難危重病例的外部機(jī)會(huì)，不斷積累疑難危重疾病診治的方法和經(jīng)驗(yàn)。通過規(guī)范新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，鼓勵(lì)臨床醫(yī)務(wù)工作者開展診療技術(shù)創(chuàng)新，推動(dòng)三、四級(jí)手術(shù)的開展，促進(jìn)醫(yī)院不斷提高處理急、危、重和疑難雜癥的能力。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展不僅能吸引病源，創(chuàng)造新的經(jīng)濟(jì)附加值而且能帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展，增強(qiáng)醫(yī)院影響力。

3.3 以政策落實(shí)為基礎(chǔ)，將優(yōu)化服務(wù)和外部拓展相結(jié)合分級(jí)診療政策的推行必定將對(duì)三乙醫(yī)院的門診量、住院量產(chǎn)生重要影響，三乙醫(yī)院要利用內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)，去避免或減輕外部競(jìng)爭(zhēng)的威脅(即ST 戰(zhàn)略)。一方面要從自身實(shí)際出發(fā)，做好分級(jí)診療政策的深度剖析，并將這一政策向各科室解讀和宣傳，嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，確保不違規(guī);同時(shí)規(guī)范醫(yī)院的診療行為和收費(fèi)行為，努力降低門診均次費(fèi)用和住院人均費(fèi)用;通過設(shè)立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院優(yōu)先結(jié)算窗口，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人優(yōu)先安排就診，及時(shí)、快速地辦理轉(zhuǎn)診病人的住院手續(xù)等方式吸引更多的轉(zhuǎn)診病人。另一方面充分利用醫(yī)療技術(shù)、人員、設(shè)備等優(yōu)勢(shì)，積極與更多的二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立緊密型的醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團(tuán)，爭(zhēng)取更多地轉(zhuǎn)診病人［6］;通過醫(yī)院聯(lián)盟、醫(yī)院合作等多種形式建立與三甲醫(yī)院的危急重癥患者轉(zhuǎn)診綠色通道，推動(dòng)資源整合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，建立差異化醫(yī)療服務(wù)避免與三甲醫(yī)院進(jìn)行無(wú)效競(jìng)爭(zhēng)。

3.4 以內(nèi)涵建設(shè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院人才學(xué)科建設(shè)

WT 戰(zhàn)略就是減少內(nèi)部弱點(diǎn)和避免外部威脅的戰(zhàn)略。三乙醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)療技術(shù)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等方面加強(qiáng)與三甲醫(yī)院的交流與合作，不斷縮小與三甲醫(yī)院的差距。人才建設(shè)堅(jiān)持“內(nèi)培外引”戰(zhàn)略，通過引入三甲醫(yī)院資歷較高的醫(yī)生到三乙醫(yī)院坐診或指導(dǎo)手術(shù)、外派人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、鼓勵(lì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方式培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人才，另外根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況注重高層次人才的引進(jìn)，加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè);高度重視醫(yī)療質(zhì)量與學(xué)科建設(shè)的內(nèi)在聯(lián)系，三乙醫(yī)院要增加學(xué)科建設(shè)投入，提供科研平臺(tái)，加大科研力度。通過內(nèi)涵建設(shè)，使醫(yī)院人才學(xué)科建設(shè)提升到一個(gè)新臺(tái)階，增強(qiáng)三乙醫(yī)院應(yīng)對(duì)分級(jí)診療政策的能力。

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