楊明麗

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的龍頭和核心［1］。近十年來，醫(yī)學(xué)學(xué)科迅猛發(fā)展，單獨依靠某一學(xué)科、依靠某一位專家的醫(yī)療知識難以滿足對疾病整體療效的需求，諸多的學(xué)者呼吁多學(xué)科協(xié)作的必要性［1-3］。國外有大量的研究表明多學(xué)科診治模式能促進(jìn)提高患者治愈率和生活質(zhì)量［4］。目前這一工作在國內(nèi)日益受到重視［5］，但實施過程中因為分科體制等原因受到了諸多限制，使得實證和行動難于步調(diào)一致［6-7］。筆者經(jīng)過調(diào)查研究，總結(jié)了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院瞄準(zhǔn)一流，通過遠(yuǎn)程嫁接、學(xué)科共建等國際戰(zhàn)略促進(jìn)了學(xué)科之間的交叉與協(xié)作的做法，取得了一定效果，現(xiàn)報告如下:

1 促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作的做法

1.1 以團結(jié)合作為主題形成與國際學(xué)科協(xié)作的共識

院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院中層會議上以“談團隊合作”為主題作專題報告倡導(dǎo)團隊合作文化。同時邀請美國約翰霍普金斯醫(yī)院、美國加州大學(xué)洛杉磯分校等教授來院作題為“臨床多學(xué)科診治的優(yōu)勢和挑戰(zhàn)”、“多學(xué)科團隊的建立”等講座，作為醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)內(nèi)容，使醫(yī)院全體管理團隊認(rèn)識到多學(xué)科合作之國際趨勢及其重要意義。并且自2009 年起醫(yī)院陸續(xù)組織臨床科主任和職能科室主任到美國約翰霍普金斯醫(yī)院等機構(gòu)考察多學(xué)科門診、多學(xué)科病例討論會等組織管理體系及實地運作情況，回國后在院周會上匯報所見所聞。與此同時以多學(xué)科團隊形式派出臨床骨干醫(yī)生到國外學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)生們對國際知名醫(yī)學(xué)中心的多學(xué)科合作的診療模式有了更深切的體驗。以胰腺多學(xué)科診療中心為例，先后派出了消化科、病理科、肝膽胰外科、放療科等醫(yī)師到國外圍繞胰腺癌的多學(xué)科診治進(jìn)行學(xué)習(xí)，參加進(jìn)修機構(gòu)的多學(xué)科病例討論會和觀摩胰腺癌多學(xué)科門診等，耳濡目染學(xué)科之間如何以病人為中心緊密協(xié)作形成最佳診療方案，由此全院自上而下形成了理念上的共同認(rèn)知，為開展院內(nèi)協(xié)作奠定基礎(chǔ)。

1.2 以診斷學(xué)科為切入點推動與國際多學(xué)科團隊協(xié)作

病理、放射、檢驗等學(xué)科的診斷水平直接影響醫(yī)院各類疾病的診斷及治療水平，是醫(yī)院聯(lián)系各學(xué)科的樞紐。自2009年起，該院與美國加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)簽署了合作備忘錄。在合作項目中我們首先選擇了全院各個學(xué)科的公共平臺—診斷學(xué)科作為雙方合作的切入點，特聘美國加州大學(xué)洛杉磯分校病理科教授、英國帝國理工學(xué)院超聲科教授為學(xué)科客座教授定期來院進(jìn)行交流。同時舉辦杭州國際分子影像研討會，西湖國際超聲影像論壇等學(xué)術(shù)活動，承辦上海-大阪-墨爾本病理讀片會活動。頻繁的交流使我們對國外的診斷學(xué)科建設(shè)有了更切身的體驗。國外診斷學(xué)科醫(yī)生人力資源相對豐富，亞專科性強，與臨床學(xué)科的亞專業(yè)建制一致。無論是臨床服務(wù)還是科學(xué)研究，臨床醫(yī)生和診斷學(xué)科的醫(yī)生互相之間協(xié)作緊密，病理科和放射科醫(yī)生每周至少一次參加臨床的病例討論會。在此影響下，該院病理科、放射科等相繼進(jìn)一步細(xì)分了亞專業(yè)，與臨床醫(yī)生形成緊密的合作伙伴關(guān)系，優(yōu)化了多學(xué)科合作診療團隊。

1.3 以國際遠(yuǎn)程病理和放射會診推動多學(xué)科團隊協(xié)作

2010 年10 月起該院與UCLA 建立聯(lián)合診斷學(xué)術(shù)中心，以此為平臺率先在國內(nèi)開展國際遠(yuǎn)程病理會診［8］，迄今已經(jīng)完成1700 余例聯(lián)合診斷。2011 年9 月起，該院還與美國UCLA 啟動了遠(yuǎn)程放射會診工作。聯(lián)合診斷工作不但拉近了雙邊病理和放射科醫(yī)生的距離，同時拉近了美國的病理和放射科醫(yī)生與該院臨床學(xué)科醫(yī)生的距離。他們?yōu)榱诉_(dá)成最佳診斷頻繁互動，積極交流。以甲狀腺腫瘤診治為例，通過與UCLA 的病理科教授的交流院內(nèi)同仁對規(guī)范甲狀腺腫瘤診治形成了共識。2010 年底成立了由頸部外科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、病理科技術(shù)人員、病理科醫(yī)生形成的甲狀腺腫瘤診治多學(xué)科診療團隊，制定了甲狀腺腫瘤診治規(guī)范。對發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊的病人首先由內(nèi)分泌科醫(yī)生確認(rèn)是否有腫塊穿刺適應(yīng)癥，如有適應(yīng)癥即由超聲科醫(yī)生進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺，病理科技術(shù)人員到超聲科床邊即時制作病理切片判斷是否穿刺到了足夠用以診斷的細(xì)胞，從而幫助超聲科醫(yī)生確定是否需要進(jìn)行二次穿刺，避免了盲目穿刺。之后根據(jù)腫塊穿刺病理結(jié)果決定是否手術(shù)以及手術(shù)方案?，F(xiàn)甲狀腺細(xì)針細(xì)胞穿刺已逾8000 多例，部分術(shù)前穿刺細(xì)胞病理診斷為惡性的病人已經(jīng)取消了術(shù)中冰凍，加快了手術(shù)臺的周轉(zhuǎn)，使很多病人免除了不必要的手術(shù)和痛苦，降低醫(yī)療費用，已有上海、北京、山東、遼寧等地多家知名醫(yī)院的同行到院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

1.4 以遠(yuǎn)程嫁接，與多個醫(yī)學(xué)中心開展視頻病例討論會

在聯(lián)合診斷中心的合作框架下，該院定期與UCLA 開展多學(xué)科遠(yuǎn)程視頻會議。美國洛杉磯下午4:00 -5:00 點正好是北京時間上午7:00 ～8:00 點，為雙邊開展實時的多學(xué)科視頻會議創(chuàng)造了有利時機。根據(jù)臨床病例需要，臨床醫(yī)生一般在2 周前提出會議需求至國際交流辦公室，申請資料包括英文版病史概要、輔助診斷資料、會議擬解決的問題、主要參加人員等。由國際交流辦公室將討論資料發(fā)郵件給美國UCLA 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)多學(xué)科遠(yuǎn)程視頻會議的人員，由其組織協(xié)調(diào)UCLA 方面的參會人員和確認(rèn)會議時間。并穿插安排UCLA的病例進(jìn)行討論，或結(jié)合討論的病例安排教授進(jìn)行專題講座。雙方在確認(rèn)會議時間后，國際交流辦公室在醫(yī)院網(wǎng)站上發(fā)布通知邀請全院感興趣的同行參加，同時給多學(xué)科團隊內(nèi)的各個學(xué)科的人員發(fā)送短信到個人通知會議時間和地點及討論主題。同時負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)國際網(wǎng)絡(luò)連接測試、會議場地安排等工作。以垂體瘤多學(xué)科視頻會議為例，通常兩邊各討論兩個案例。由住院醫(yī)師首先匯報病例概況，拋出本次討論的主要問題。隨后放射科醫(yī)生解讀影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，主刀醫(yī)生結(jié)合手術(shù)錄像短片介紹手術(shù)情況，接著由病理科醫(yī)生匯報病理切片情況，最后由住院醫(yī)師匯報病人術(shù)后的情況以及當(dāng)今最新有關(guān)該病例診治的研究進(jìn)展。期間會穿插雙方的互動討論，會議一般在1 小時內(nèi)結(jié)束。除了和UCLA 進(jìn)行國際遠(yuǎn)程視頻會議之外，我們還先后與美國約翰霍普金斯醫(yī)院和MD 安德森癌癥中心召開過數(shù)次視頻會議，迄今我們已經(jīng)完成40 多次的視頻會議，參會人員涵蓋神經(jīng)內(nèi)外科、腫瘤內(nèi)外科、外科、骨科、康復(fù)科、婦科、血液科、消化科、放療科、小兒科、病理科、放射科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科等20 多個學(xué)科。

1.5 以多種形式、方法和新理念舉辦多學(xué)科國際學(xué)術(shù)論壇

在實時國際遠(yuǎn)程視頻會議的基礎(chǔ)上，國際交流辦公室還積極推動多學(xué)科腫瘤診治國際論壇的召開。2011 年4 月舉行的甲狀腺腫瘤多學(xué)科診治論壇，全國150 多名外科醫(yī)生、病理科、超聲科等醫(yī)生參加會議，推廣了以穿刺為先導(dǎo)的甲狀腺腫瘤診治規(guī)范的推行。2012 年4 月召開了胰腺腫瘤的多學(xué)科診治高峰論壇，2012 年10 月舉辦了乳腺癌多學(xué)科論壇，2013 年舉辦了大腸癌的國際多學(xué)科高峰論壇。論壇上除了國內(nèi)外專家的講座之外，特別還開辟專場進(jìn)行多學(xué)科的病例討論，從理論到病人的實際診治無不體現(xiàn)多學(xué)科合作的理念。

2 促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作的效果

2.1 多學(xué)科協(xié)作搶救急危重患者

隨著國際交流的推進(jìn)，多學(xué)科理念日益深入，醫(yī)院逐步成立了大腸癌、胰腺腫瘤、難治性高血壓等10 余個多學(xué)科聯(lián)合門診直接服務(wù)于病人，學(xué)科之間形成共識以后才反饋信息給病人，避免了病人面對不同學(xué)科之間不同意見時的無措，提高了病人的滿意度。杭州7.5 公交事件該院收治了19 例燒傷患者，都是燒傷體表面積大，吸入性損傷嚴(yán)重的重度燒傷病人。16 人氣管切開，燒傷面積最高達(dá)95%，超過90%有2 人，超過50%有8 人，還有的病人原有心臟等基礎(chǔ)疾病。該院燒傷科、急診科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、心內(nèi)科、營養(yǎng)科、精神科等多學(xué)科合作使病人轉(zhuǎn)危為安，目前已經(jīng)有4位病人出院，這些都是來自于多學(xué)科團隊合作的力量。

2.2 多學(xué)科聯(lián)合開展學(xué)術(shù)交流活動

癲癇中心等多學(xué)科中心也相繼在院內(nèi)成立，除多學(xué)科的學(xué)術(shù)交流，并作為單病種綜合治療中心收治病人，成為華東地區(qū)目前最大的癲癇中心。此外醫(yī)院層面還有醫(yī)務(wù)部牽頭的全院性的多學(xué)科病例討論會，自2013 年下半年開始以來已經(jīng)進(jìn)行了近30 次的學(xué)術(shù)活動。

2.3 拓展多學(xué)科協(xié)作領(lǐng)域的科研項目

學(xué)科間的合作不僅僅限于臨床各學(xué)科之間的合作，也在不斷尋求醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科之間的合作，比如神經(jīng)外科學(xué)與生物工程學(xué)科，燒傷科與納米學(xué)院的合作等進(jìn)一步拓展了學(xué)科合作領(lǐng)域。醫(yī)院自2012 年起每年均獲得至少2 項國家自然科學(xué)基金海外合作項目和國際合作項目資助，進(jìn)一步在合作中嘗到了甜頭。

3 多學(xué)科協(xié)作的體會

3.1 形成共識才能使多學(xué)科協(xié)作落到實處

以國際交流帶動多學(xué)科協(xié)作是一個循序漸進(jìn)的過程。院內(nèi)的同事的認(rèn)同和支持至關(guān)重要，只有形成自上而下的共識才能使工作真正落到實處。

3.2 形成溝通模式才能使協(xié)作持續(xù)有效

國際遠(yuǎn)程視頻多學(xué)科會議作為一種多學(xué)科合作的示范讓參與的同仁有最直接的和不間斷的持續(xù)刺激，讓醫(yī)生們能夠形成一種自然而然的學(xué)科之間溝通的模式。值得一提的是它還是一種經(jīng)濟高效的交流方式，與傳統(tǒng)的邀請幾位專家到醫(yī)院交流的方式相比性價比要高得多，而且因為長期持續(xù)的交流容易增進(jìn)彼此友誼，為后續(xù)合作創(chuàng)造了契機。另一方面，英語作為世界上使用最廣泛的語言，很多醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新學(xué)術(shù)信息及國際會議所用語言均為英語［10］，通過定期開展的國際遠(yuǎn)程視頻會議也能提高自身的英語水平，有利于我們的員工與國際同行開展深層次的對話，提升人才的國際競爭力。

3.3 形成服務(wù)與協(xié)調(diào)才能使協(xié)作保持良性互動

國際交流辦公室的工作不直接服務(wù)于病人，是在各學(xué)科背后為臨床服務(wù)、科研及教學(xué)工作服務(wù)的部門。要主動做好服務(wù)與協(xié)調(diào)工作，盡可能創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)內(nèi)事外事的良性互動非常重要。

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