陳亞琴綜述，胡懷東審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科，重慶400010）

肝癌治療中的營(yíng)養(yǎng)支持方案

陳亞琴綜述，胡懷東審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科，重慶400010）

肝腫瘤； 腸道營(yíng)養(yǎng)； 胃腸外營(yíng)養(yǎng)； 氨基酸類(lèi)，支鏈； 生長(zhǎng)激素； 脂肪乳劑； 綜述

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究，估計(jì)全球約有3.5億～4.0億人為乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者，其中中國(guó)約1.3億以上，且每年肝癌患者增速約35萬(wàn)人[1]。據(jù)調(diào)查，全球約70%～80%的肝癌患者可能由HBV引起[2]。防治疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)是合理營(yíng)養(yǎng)，而患者的營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響到該疾病的最終轉(zhuǎn)歸。目前對(duì)于肝癌的治療尚缺乏理想藥物，而營(yíng)養(yǎng)支持是公認(rèn)的支持肝癌治療的重要手段。肝癌患者由于攝入量少（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、惡心嘔吐、食欲減退、消化道黏膜病變、膽汁減少、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良、藥物不良反應(yīng)等）、出量及消耗增多（惡性腫瘤消耗、消化道出血、腹腔感染、毒血癥、組織分解、大量引流腹腔積液、內(nèi)分泌紊亂、免疫系統(tǒng)激活等）、正常肝細(xì)胞功能受損、機(jī)體適應(yīng)能力下降等因素，多數(shù)都伴營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為糖儲(chǔ)存和氧化減少，脂肪酸和酮體產(chǎn)生及利用障礙，蛋白質(zhì)分解增加。營(yíng)養(yǎng)支持不僅能滿足供能需求，還可促進(jìn)受損肝細(xì)胞修復(fù)再生，改善肝臟代謝，增強(qiáng)解毒能力，減少毒物生成；并且可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高其抵抗力。

1 營(yíng)養(yǎng)素

1.1 支鏈氨基酸 根據(jù)脂肪族側(cè)鏈分支點(diǎn)，支鏈氨基酸包括纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸。其在合成蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上，也是谷氨酸的主要來(lái)源。最終通過(guò)合成谷氨酰胺來(lái)降解血氨。根據(jù)一系列臨床試驗(yàn)及體內(nèi)外科學(xué)研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充支鏈氨基酸對(duì)慢性肝病患者具有廣闊應(yīng)用價(jià)值[3]。（1）促進(jìn)清蛋白生成：許多隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)均證明，補(bǔ)充支鏈氨基酸可以顯著增加患者血清蛋白水平。（2）改善胰島素抵抗：支鏈氨基酸可能通過(guò)改善胰島素抵抗來(lái)抑制肝癌形成[4]。（3）抑制肝癌進(jìn)展：臨床研究，支鏈氨基酸有助于減緩肝細(xì)胞癌進(jìn)展和降低肝癌患者介入術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。此外，支鏈氨基酸在某種程度上有抗肝細(xì)胞的致癌性特點(diǎn)，有助于肝癌患者的治療[5-6]。支鏈氨基酸通過(guò)改善胰島素抵抗抑制肝癌的發(fā)生[7]，間接地，支鏈氨基酸或許可以抑制腫瘤血管的生成、轉(zhuǎn)移及肝細(xì)胞上皮間質(zhì)的轉(zhuǎn)化。因此，支鏈氨基酸對(duì)胰島素抵抗的不同影響，可能會(huì)抑制致肝癌的活性[8-9]。雖然有大量研究表明肝癌患者補(bǔ)充支鏈氨基酸可能有許多益處，但是目前國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者有一共識(shí)：對(duì)于肝癌患者支鏈氨基酸的補(bǔ)充，只建議針對(duì)合并有肝硬化并肝性腦病傾向的肝癌患者[10-11]。

1.2 谷氨酰胺 谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，是氮源的供者，是蛋白質(zhì)、核酸等物質(zhì)的合成前體，是腸道和免疫細(xì)胞的主要能量來(lái)源，并參與了體內(nèi)酸堿代謝的平衡。谷氨酰胺是維持正常細(xì)胞代謝運(yùn)動(dòng)的重要載體。研究證明，惡性腫瘤是谷氨酰胺消耗的主要原因之一，而在應(yīng)激狀態(tài)下（創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等），谷氨酰胺的需要量更大大超過(guò)了其合成[12]。肝臟是合成和消耗谷氨酰胺的主要器官，惡性腫瘤使谷氨酰胺代謝增加，也增加了肝臟蛋白加工的負(fù)擔(dān)，對(duì)合并肝硬化的肝癌患者，可誘發(fā)及加重肝功能障礙。研究表明，補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺對(duì)應(yīng)激反應(yīng)有保護(hù)作用，有利于通過(guò)免疫應(yīng)答來(lái)改善應(yīng)激狀態(tài)后的機(jī)體不良反應(yīng)[13]。谷氨酰胺也是應(yīng)激時(shí)產(chǎn)生熱休克蛋白的有效增強(qiáng)劑。另外，谷氨酰胺缺乏可導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷、細(xì)菌移位、蛋白質(zhì)代謝紊亂等其他不良事件[14]。因此對(duì)于肝癌患者，建議補(bǔ)充足量的谷氨酰胺，可提高機(jī)體的免疫及抗感染能力。

1.3 生長(zhǎng)激素 臨床上單純地依靠大劑量的氮源不僅不能夠糾正負(fù)氮平衡，而且還會(huì)增加機(jī)體臟器負(fù)擔(dān)。生長(zhǎng)激素可以促進(jìn)蛋白的合成，改善機(jī)體免疫力，并且降低應(yīng)激不良反應(yīng)[15]。生長(zhǎng)激素可提高患者外周血CD4+T細(xì)胞亞群水平并提高自然殺傷（NK）細(xì)胞活性，改善營(yíng)養(yǎng)及細(xì)胞免疫[16]。谷氨酰胺聯(lián)合重組人生長(zhǎng)激素被廣泛應(yīng)用于肝部分切除術(shù)后降低肝衰竭發(fā)生率，減輕術(shù)后癥狀并促進(jìn)全面恢復(fù)。但是，肝癌是激素依賴型惡性腫瘤，生長(zhǎng)激素促進(jìn)殘余肝細(xì)胞再生時(shí)也會(huì)有促進(jìn)肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)的可能。而有研究報(bào)道，生長(zhǎng)激素受體在肝癌及癌旁肝硬化組織細(xì)胞表面表達(dá)相對(duì)缺乏[17]，但相關(guān)遠(yuǎn)期生存數(shù)據(jù)較缺乏。目前大多數(shù)專(zhuān)家學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于能根治切除的肝臟腫瘤，在沒(méi)有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象時(shí)，術(shù)后在補(bǔ)充氨基酸、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上短期合理使用生長(zhǎng)激素是安全的。以此增加蛋白合成、抑制術(shù)后應(yīng)激性蛋白分解、改善免疫功能。

1.4 脂肪乳 脂肪乳是營(yíng)養(yǎng)支持的重要內(nèi)容，尤其是長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的患者，如合并肝硬化的肝癌患者。其中長(zhǎng)鏈脂肪乳有促炎癥、抑免疫、加重肝臟負(fù)擔(dān)等缺點(diǎn)[18]。而中鏈脂肪乳雖可減輕肝臟負(fù)擔(dān)，但不含多不飽和脂肪酸，單用無(wú)益。物理等比混合二者（含中鏈50%）仍有加重肝臟負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。而中長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)三酰甘油是一種較新型脂肪乳，比率更適合營(yíng)養(yǎng)需求，對(duì)肝臟影響小[19]。研究認(rèn)為，這種新型結(jié)構(gòu)化脂肪乳（含中鏈36%）具有肝功能損害少、代謝更徹底、更利于氮平衡等優(yōu)點(diǎn)[20]。

1.5 全靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑 全靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑是按一定比例和速度將營(yíng)養(yǎng)素以靜脈滴注體內(nèi)的注射劑，包含氨基酸、脂肪酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等成分。其作為腸外營(yíng)養(yǎng)支持，已廣泛用于臨床。

2 營(yíng)養(yǎng)方式

營(yíng)養(yǎng)供給方式分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)[21]。目前普遍認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)接近人正常生理營(yíng)養(yǎng)方式，可保護(hù)腸道功能完整性、防止內(nèi)毒素血癥及菌群移位、增加肝血流量、維護(hù)肝功能穩(wěn)定、促進(jìn)肝臟蛋白合成，并且患者易于接受[22-23]。對(duì)某些存在（部分或全部）胃腸道吸收功能的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是主要的且較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，其中優(yōu)先選擇口服獲得營(yíng)養(yǎng)支持[24]，不能口服者，如晚期肝病或肝性腦病昏迷患者，可給予鼻飼[25]，不能耐受鼻飼，再考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)的缺點(diǎn)，就是即使配方再完美、比例再均衡，仍缺乏對(duì)肝臟蛋白合成產(chǎn)生刺激的作用，且可加重肝損害及引起感染風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)患者不能或不愿進(jìn)食時(shí)，腸道外營(yíng)養(yǎng)可以提供寶貴能量、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及維持生命基本[26]。與胃腸外營(yíng)養(yǎng)相比,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有助于機(jī)體腸黏膜屏障等結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)[27-28]。

3 小 結(jié)

肝癌患者多數(shù)因營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、消化吸收障礙、代謝異常、蛋白質(zhì)合成能力下降等原因而出現(xiàn)明顯營(yíng)養(yǎng)不良。近年來(lái)對(duì)肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究逐漸增多，為廣泛應(yīng)用于臨床提供了豐富的依據(jù)。對(duì)肝癌患者合理、及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少手術(shù)危險(xiǎn)性、并發(fā)癥及創(chuàng)傷愈合時(shí)間，并促進(jìn)全面恢復(fù)，從中獲得良好社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.018

A

1009-5519（2015）18-2776-03

2015-04-11）

陳亞琴（1986-），女，重慶石柱人，碩士研究生，主要從事消化內(nèi)科臨床工作；E-mail：84993872@qq.com。