李 彬，李 震，李曉艷，張 樂，姜 丹

（安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥230032）

神經(jīng)眼科體征在腦干梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值

李 彬，李 震，李曉艷，張 樂，姜 丹

（安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥230032）

目的分析神經(jīng)眼科體征在腦干梗死中的特點(diǎn)，評價(jià)其在腦干梗死診斷中的意義。方法收集2013年2月至2015年4月收治的46例腦干梗死患者的臨床資料，選取其中出現(xiàn)神經(jīng)眼科體征的9例患者，回顧性分析其眼部表現(xiàn)、病變部位等。結(jié)果9例患者中男 4例，女 5例；發(fā)病部位：中腦梗死 4例（44.44%），腦橋梗死 5例（55.56%）。中腦梗死患者的眼肌麻痹均為核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。腦橋梗死引起的眼球運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)多樣，有2例表現(xiàn)為核性神經(jīng)麻痹，1例為核間性眼肌麻痹 （INO），1例伴眼球震顫，1例為核上性眼肌麻痹。結(jié)論腦干梗死患者眼球運(yùn)動(dòng)異常的主要特點(diǎn)包括核性眼肌麻痹、INO、眼球震顫、核上性眼肌麻痹等，神經(jīng)眼科體征對腦干梗死的診斷具有重要提示作用。

腦干梗死/診斷； 神經(jīng)系統(tǒng)； 眼； 神經(jīng)眼科體征

腦干梗死可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，許多病例常缺乏典型表現(xiàn)，給早期定位診斷帶來困難；而神經(jīng)眼科檢查對腦干梗死常有重要提示意義。本文選取出現(xiàn)神經(jīng)眼科體征的腦干梗死患者9例，對其進(jìn)行臨床資料回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年2月至2015年4月共收治腦干梗死患者46例，其中中腦梗死7例，腦橋梗死35例，延髓梗死4例；男29例，女 17例；年齡30～86歲，平均（65.11±12.15）歲。46例患者中有9例出現(xiàn)眼科體征，約占腦干梗死患者的19.57%（9/46）。所有患者均于發(fā)病后72 h內(nèi)行頭顱MRI檢查確診，排除其他眼部及肌源性疾病。9例出現(xiàn)眼科體征患者中腦梗死4例（44.44%），腦橋梗死5例（55.56%）；男4例，女5例；年齡30～74歲，平均（55.67±13.99）歲。既往有原發(fā)性高血壓9例（100.00%），糖尿病2例 （22.22%），高脂血7例（77.78%），冠心病1例（11.11%）。

1.2 方法 （1）按照神經(jīng)眼科體征的類型和記錄方法，分別對眼震、眼位異常、眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)麻痹、瞳孔大小異常、眼瞼運(yùn)動(dòng)麻痹等進(jìn)行分析。（2）全部患者均應(yīng)用3.0 T磁共振掃描儀常規(guī)行自旋回波（SE）序列軸位、T1WI、T2WI、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）檢查。

2 結(jié) 果

9例患者的一般情況、神經(jīng)眼科體征及影像學(xué)定位等見表1。在各種伴隨癥狀中，66.67%（6/9）的患者伴頭暈，22.22%（2/9）伴頭痛，22.22%（2/9）伴惡心，44.44%（4/9）伴飲水嗆咳、構(gòu)音障礙，33.33%（3/9）伴偏身感覺障礙，44.44%（4/9）伴病灶對側(cè)肢體偏癱。

中腦梗死患者的眼肌麻痹表現(xiàn)為核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹4例，其中有3例表現(xiàn)為不全性；腦橋梗死引起的眼部異常表現(xiàn)多樣，其中2例為核性眼肌麻痹，1例為核間性眼肌麻痹（INO），1例有眼球震顫，1例核上性眼肌麻痹。

表1 9例患者神經(jīng)眼科表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

由于腦干解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此，不同部位、不同大小病灶的腦干梗死，臨床表現(xiàn)及體征復(fù)雜多樣，典型表現(xiàn)和綜合征并不常見[1-2]，容易對病灶定位及病情判斷失誤。而研究腦干梗死中神經(jīng)眼科體征特點(diǎn)，有助于加深對該病的認(rèn)識，提高臨床診治率。

本資料中伴神經(jīng)眼科體征的4例中腦梗死患者（表1中病例1～4）均表現(xiàn)為核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，其中有3例表現(xiàn)為不全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)核在中腦中的分布相對彌散，病變可僅影響動(dòng)眼神經(jīng)的一個(gè)亞核，表現(xiàn)為不全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。病例1患者除神經(jīng)眼科體征外，另有對側(cè)中樞性偏癱，較符合大腦腳綜合征（Weber syndrome）。但核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也可成為中腦梗死的唯一表現(xiàn)[3]，這也提醒臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)時(shí)（特別是表現(xiàn)為不全性時(shí)），要及時(shí)行影像學(xué)檢查，以排除無腦干病變可能。本資料中病例5、6腦橋梗死患者表現(xiàn)有核性展神經(jīng)麻痹。其中病例6尚有患側(cè)周圍性面癱、對側(cè)中樞性偏癱，較符合腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndrome），病例5臨床表現(xiàn)則不符合此典型綜合征。因腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和展神經(jīng)核混在一起，腦橋梗死僅出現(xiàn)展神經(jīng)麻痹并不多見[4]。

INO主要是由于腦干的內(nèi)側(cè)縱束損害所致。本資料中病例7為一側(cè)腦橋病變，臨床表現(xiàn)為較典型的INO。INO常多見于背側(cè)腦干梗死或多發(fā)性硬化等，甚至可為腦干梗死的唯一癥狀[3-4]。Obuchowska等[5]曾對INO的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行過詳細(xì)闡述；Hassen等[6]對1例多發(fā)性硬化患者出現(xiàn)雙側(cè)INO的眼球運(yùn)動(dòng)圖片進(jìn)行了報(bào)道。近年來又陸續(xù)報(bào)道了一些伴INO的少見病例，如Sakamoto等[7]報(bào)道的1例由于背側(cè)中央腦橋梗死所致的外斜性雙側(cè)核間性眼肌麻痹綜合征（WEBINOS）；以及Gong等[8]觀察到的1例由于腦橋下端受損而出現(xiàn)伴急促的蹺蹺板型眼震的INO患者。

中腦、腦橋或延髓梗死患者均可出現(xiàn)眼震，但表現(xiàn)多樣，可為水平型、垂直型或旋轉(zhuǎn)型等。本資料中病例8為一側(cè)腦橋被蓋部病變引出水平性眼震。有時(shí)臨床上也可見到一些少見的眼震形式，如有報(bào)道延髓病變所致的蹺蹺板型眼震[9]和一側(cè)腦橋梗死引起的上跳性眼球震顫[10]等。

腦干梗死所致的核上性眼肌麻痹多由皮質(zhì)下眼球同向運(yùn)動(dòng)中樞損害所致。本資料中病例9即為一側(cè)腦橋病變導(dǎo)致向患側(cè)凝視麻痹。但Jikumaru等[11]曾報(bào)道雙側(cè)延髓梗死、Khalil等[12]報(bào)道中腦大腦腳部位病變而出現(xiàn)垂直性凝視麻痹的罕見病例。

綜上所述，本研究由于病例資料有限，對神經(jīng)眼科體征觀察尚不充分，有待于今后臨床工作中進(jìn)一步觀察總結(jié)。但從上述病例分析可以看出，腦干梗死時(shí)出現(xiàn)的神經(jīng)眼科體征多種多樣，有些具有明確的定位診斷意義。臨床醫(yī)生必須加強(qiáng)神經(jīng)眼科體征的觀察力，熟練掌握這一診斷方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.030

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1009-5519（2015）18-2806-02

2015-06-11）

李彬（1978-），男，安徽無為人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作；E-mail：libinaaa@yeah.net。

姜丹（E-mail：jiangdan87@sina.com）。