張代英，江 濤，胡運桃，李靜言，溫 希，肖金剛

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.手術(shù)室；2.口腔頜面外科，四川瀘州646000）

游離前臂皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后組織缺損的護理

張代英1，江 濤1，胡運桃1，李靜言2，溫 希1，肖金剛2

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.手術(shù)室；2.口腔頜面外科，四川瀘州646000）

為探討游離前臂皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后組織缺損的護理方法，2008年9月至2012年8月對該院收治的28例舌癌患者采用游離前臂皮瓣修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損，并在術(shù)前實施心理干預(yù)和指導(dǎo)及針對性訓(xùn)練，術(shù)后嚴密觀察和精心的護理，防止移植皮瓣血管危象的發(fā)生，并對治療效果進行隨訪觀察。經(jīng)過精心護理，28例患者移植的前臂皮瓣均存活，供受區(qū)切口均一期愈合，僅1例術(shù)后24 h內(nèi)皮瓣發(fā)生靜脈危象，經(jīng)及時通知醫(yī)生，搶救成功，皮瓣存活。表明術(shù)前加強針對性訓(xùn)練及心理干預(yù)和指導(dǎo)，術(shù)后精心觀察和護理，尤其是術(shù)后加強呼吸道、體位、移植皮瓣和負壓引流等護理，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后潛在并發(fā)癥并采取相應(yīng)措施，對確保手術(shù)成功起著至關(guān)重要的作用。

創(chuàng)傷和損傷； 舌腫瘤； 外科皮瓣； 前臂； 手術(shù)后期間； 圍手術(shù)期護理

舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，其惡性程度高，常早期發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。舌癌根治性切除術(shù)后常在局部遺留較大的軟硬組織缺損，嚴重影響患者的語言、吞咽和進食功能，并影響患者的容貌，使患者的生存質(zhì)量明顯降低。近年來，隨著功能性外科的快速發(fā)展和日益成熟，舌癌根治術(shù)同期應(yīng)用吻合血管的游離皮瓣修復(fù)缺損組織，不但可以改善或恢復(fù)患者的外形和功能，而且可以明顯提高患者的生存率和生存質(zhì)量[2]。然而需吻合血管的游離皮瓣移植容易發(fā)生血管危象[3-4]。本院手術(shù)室應(yīng)用游離前臂皮瓣移植同期修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損患者28例，術(shù)后通過精心護理，皮瓣均成活，術(shù)后外形和功能恢復(fù)良好，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為2008年9月至2012年8月在本院就診的28例舌癌患者，其中男17例，女11例；年齡35～71歲，平均53.6歲。

1.2 方法 手術(shù)均在鼻插管全身麻醉成功后行舌癌根治術(shù)，并行同期游離前臂皮瓣移植修復(fù)術(shù)、腹部全厚皮片移植術(shù)。均采用前臂橈側(cè)皮瓣，大小為5 cm×4 cm～12 cm×7 cm。護理分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理。

1.3 治療護理結(jié)果 經(jīng)過治療和護理，28例患者移植的前臂皮瓣均存活，供受區(qū)切口均一期愈合，僅1例術(shù)后24 h內(nèi)皮瓣發(fā)生靜脈危象，經(jīng)及時通知醫(yī)生手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)靜脈吻合口有靜脈血栓形成，清除血栓后重新吻合靜脈，皮瓣存活。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理干預(yù)及指導(dǎo) 舌癌術(shù)后會影響到患者的容貌及語音、進食等功能，而且吻合血管的游離皮瓣移植手術(shù)風險大、技術(shù)要求高，患者會產(chǎn)生不同程度的恐懼、消極悲觀等心理負擔，因此，術(shù)前對患者進行心理干預(yù)顯得非常重要。護士應(yīng)配合主管醫(yī)生向患者及家屬詳細介紹治療方案、手術(shù)方法、手術(shù)的預(yù)期效果、術(shù)后注意事項和可能出現(xiàn)的問題，介紹一些成功病例，并介紹處于術(shù)后恢復(fù)期的同種患者與其交流，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前訓(xùn)練 用一些固定的手勢和眼神表達基本的生理需要，或用書寫形式進行交流，不會寫字的患者需為其準備圖片板，以便及時了解患者的需求。指導(dǎo)患者練習吞咽動作，以適應(yīng)術(shù)后吞口水和進行語音功能訓(xùn)練，教患者練習咳痰方法。術(shù)前3 d開始訓(xùn)練臥床體位，練習臥床排便，以便順利度過術(shù)后臥床期。

2.1.3 皮瓣供區(qū)和受區(qū)的保護 了解患者近期前臂區(qū)有無靜脈穿刺及化療藥物注射史，檢查口腔頜面部受區(qū)、前臂供區(qū)和腹部取皮區(qū)有無水泡、疥瘡、毛囊炎、瘢痕等。對計劃切取游離皮瓣的前臂予以保護，可系紅色腕帶作為標識，禁止有損皮膚和血管的任何操作，如靜脈穿刺、肌內(nèi)注射等。

2.2 術(shù)中護理 患者取平躺仰臥位，擬切取游離前臂皮瓣的手臂外展90°放于手術(shù)臺上。上臂放置驅(qū)血帶，術(shù)中驅(qū)血帶每小時放松1次。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 基礎(chǔ)護理 病房溫度維持在25℃左右，保持空氣流通、環(huán)境安靜、床單整潔，限制探訪人數(shù)及探訪時間。

2.3.2 生命體征監(jiān)測 術(shù)后48 h應(yīng)對患者進行心電監(jiān)護，嚴密觀察呼吸、心率、血氧飽和度、血壓和體溫的變化，持續(xù)低流量給氧（2 L/min）。注意勿將測血壓的袖帶放置于皮瓣供區(qū)的上臂，以免影響前臂的血液循環(huán)及植皮創(chuàng)面的愈合。

2.3.3 體位護理 患者麻醉清醒后，去枕仰臥位，頭位的角度取決于術(shù)中吻合血管時頭和頸的位置，頭頸部兩側(cè)用鹽袋固定，頭部制動6 d，以防止吻合血管扭曲而發(fā)生血管危象[5]。供區(qū)前臂用軟枕墊高15°～30°，以利于手臂靜脈及淋巴回流，減輕術(shù)區(qū)腫脹。觀察指端的血液循環(huán)，按壓指甲床至蒼白放松后很快恢復(fù)紅潤，表明血流通暢。教會患者進行抬腿、屈腿訓(xùn)練，這不但能夠預(yù)防長時間臥床后深靜脈血栓的產(chǎn)生，而且可以有效緩解骨及肌肉酸痛。

2.3.4 保持呼吸道通暢 舌癌根治術(shù)同期行游離皮瓣移植修復(fù)的患者手術(shù)范圍廣、手術(shù)所需時間長，術(shù)后殘余舌、口底、面頸部、喉頭水腫明顯，加之術(shù)后舌運動受限、吞咽功能障礙，口腔分泌物增多，唾液及滲出液滯留于口腔內(nèi)，均可能造成呼吸道梗阻[6]。因此，保持呼吸道通暢非常重要。床旁常規(guī)準備負壓吸引器，及時清除口鼻腔的血性分泌物、唾液及痰痂；常規(guī)霧化吸入、濕化氣道，并鼓勵患者咳嗽和深呼吸，排出氣道分泌物；床旁常規(guī)備氣管切開包，以備緊急搶救用。本組28例患者中有6例行預(yù)防性氣管切開，術(shù)后按氣管切開護理常規(guī)進行護理。

2.3.5 移植皮瓣的護理 術(shù)后需重點觀察移植皮瓣的血液循環(huán)，移植皮瓣的血管危象一般發(fā)生在術(shù)后24～72h，尤其是前24小時內(nèi)。因此，術(shù)后24 h內(nèi)每30分鐘觀察皮瓣1次并記錄，24～48 h內(nèi)每小時觀察1次并記錄，48～72 h每2小時觀察1次并記錄，術(shù)后4～7 d每4小時觀察1次并記錄[7]。手術(shù)當天值班護士應(yīng)在手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下，了解手術(shù)過程及移植皮瓣的位置，在充分的照明下觀察皮瓣并做好記錄及交接班工作。

移植皮瓣主要觀察以下指標：（1）顏色。皮瓣顏色是判斷血運是否正常的重要指標，術(shù)后72 h內(nèi)移植皮瓣的顏色與供區(qū)皮膚的顏色基本一致，一般為黃白色。血管危象最常見的是靜脈危象，靜脈危象的最初表現(xiàn)是皮膚出現(xiàn)散在紫斑，逐漸加重并轉(zhuǎn)為暗紫色，繼而成片狀暗紫色斑，最后變?yōu)槠瑺钭虾谏?，一?～6 h內(nèi)可完全變成紫黑色斑。皮瓣顏色青紫、明顯腫脹，表明靜脈回流障礙；若皮瓣顏色蒼白，則提示動脈供血不足。（2）皮紋。術(shù)后72 h內(nèi)移植皮瓣常有輕度腫脹，但有正常的皮紋皺褶，若皮瓣表面皮紋消失、皮瓣明顯腫脹，則提示血管危象發(fā)生。（3）毛細血管充盈試驗。以指端輕壓皮瓣至發(fā)白，放松后變白區(qū)域逐漸泛紅，泛紅時間的長短常提示微循環(huán)狀況，超過5 s常表明微循環(huán)功能差。（4）質(zhì)地。皮瓣移植后常有輕度腫脹、質(zhì)地柔軟、彈性好，如果皮瓣明顯腫脹、質(zhì)地變硬、彈性差，結(jié)合其顏色改變即可判斷為靜脈危象。（5）針刺出血試驗。若判斷皮瓣有血管危象發(fā)生，可用7號無菌針頭針刺皮瓣，深度3～5 mm，拔出后如果緩慢溢出鮮紅色血液，表明血供正常；如果多點針刺后溢出暗紅色血液，表明靜脈回流障礙；如果無血液溢出，表明動脈危象發(fā)生[8]。靜脈管壁薄，容易受壓扭曲，導(dǎo)致管腔變小、靜脈血流阻力增大，容易形成靜脈血栓；而動脈管壁厚、彈性好、不易受壓扭曲，且血流速度快，不易形成動脈血栓。因而臨床上靜脈危象的發(fā)生率遠高于動脈危象。護士觀察皮瓣時若懷疑有血管危象發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。本組患者中有1例術(shù)后24 h內(nèi)皮瓣出現(xiàn)散在紫斑，經(jīng)及時手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)靜脈吻合口有靜脈血栓形成，清除血栓后重新吻合靜脈，皮瓣存活。

2.3.6 負壓引流護理 舌癌根治術(shù)同期行游離皮瓣移植修復(fù)患者手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大，加之皮瓣移植后不能用止血藥物，而要用抗凝、擴血管、抗痙攣藥物。因此術(shù)后滲血滲液較多，若引流不暢，可能形成血腫而壓迫血管蒂，誘發(fā)血管危象，甚至可能導(dǎo)致呼吸道梗阻而危及生命。

術(shù)后應(yīng)嚴密觀察負壓引流管是否通暢、負壓大小是否合適，觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀。（1）保持負壓引流通暢，防止負壓引流管折疊、阻塞，負壓吸引力量要適當，不可過大或過小，負壓引流器的引流量不能超過引流器容積的2/3，以免引流器內(nèi)液體倒流。本院手術(shù)室采用50 mL空針針筒自制負壓吸引器，吸引力適中。（2）術(shù)后12 h引流量一般不超過300 mL，如果超過300mL或短時間內(nèi)引流過快，引流量過多，顏色鮮紅，提示可能有出血；如果無引流或引流較少但面頸部明顯腫脹，提示負壓引流管折疊或阻塞導(dǎo)致引流不暢，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。術(shù)后3d至24h內(nèi)若引流量少于30mL，可拔除負壓引流管。（3）正常情況下，引流液顏色應(yīng)由暗紅逐漸變淡到淡紅，最后為淡黃色清亮液體。如果引流液為乳白色或黃色渾濁液體，引流量較多，多為乳糜瘺或淋巴管瘺發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理[9]。

2.3.7 口腔常規(guī)護理 術(shù)后口腔內(nèi)移植皮瓣處創(chuàng)口滲血、滲液較多，不但影響呼吸道通暢，還會影響皮瓣觀察，并使感染機會增加，因此，口腔護理十分重要。術(shù)后第l天開始由護士對患者進行口腔沖洗，每天3次，用復(fù)方氯己定含漱液30 mL、生理鹽水30 mL交替沖洗，邊沖洗邊吸引，沖洗時注意皮瓣邊緣的清潔，并注意洗凈口腔各個面。

2.3.8 飲食護理 術(shù)后創(chuàng)口未愈合前禁止從口腔進食，可經(jīng)鼻置胃管行鼻飼流質(zhì)飲食。24 h后可開始鼻飼飲食，鼻飼前向鼻飼管內(nèi)注入約50 mL溫開水，無不良反應(yīng)再注入鼻飼流食，如牛奶、米湯、魚湯、菜湯、營養(yǎng)膳食等無渣流質(zhì)飲食，溫度40℃左右，鼻飼完后應(yīng)向鼻飼管內(nèi)緩慢注入約50 mL溫開水，清洗胃管，以免阻塞鼻飼管。第1次注入不宜過快、過多，量約80 mL，10 min左右注完，以后量逐漸增多，少量多餐，每次200～300 mL，每天至少6次，一般為每2小時1次。

2.3.9 康復(fù)訓(xùn)練 再造舌早期沒有感覺功能，術(shù)后3個月感覺功能開始逐漸恢復(fù)，所以應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬注意保護再造舌。鼻飼流質(zhì)飲食2周、口腔流質(zhì)飲食2周，食物不能過熱或過冷。舌體及口腔運動功能訓(xùn)練有助于舌癌術(shù)后患者口腔功能的康復(fù)，明顯提高患者的生存質(zhì)量[10]。鼓勵和督促患者練習講話、進行舌功能鍛煉，指導(dǎo)患者進行伸舌、翹舌、咂舌、卷舌、舌繞唇的訓(xùn)練，練習吞咽、吸吮等動作，循序漸進、反復(fù)進行，每天3～5次，每次訓(xùn)練時間約30 min。

總之，游離前臂皮瓣移植修復(fù)是否成功與醫(yī)生的血管吻合技術(shù)水平及患者的身體條件密切相關(guān)；此外，術(shù)前實施心理干預(yù)和指導(dǎo)、進行針對性訓(xùn)練，術(shù)后精心觀察和細心護理，尤其是術(shù)后護理中的體位護理、移植皮瓣護理和負壓引流護理，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后潛在的并發(fā)癥并采取相應(yīng)措施，也是皮瓣成活的重要環(huán)節(jié)。指導(dǎo)患者進行針對性的舌及口腔功能訓(xùn)練，對舌癌術(shù)后患者的功能恢復(fù)有著積極的作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.039

B

1009-5519（2015）18-2824-03

2015-05-10）

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項目（80170）。

張代英（1968-），女，四川富順人，主管護師，主要從事臨床護理工作；E-mail：zhangdysss@163.com。