王文慧，張鳳格，米 鑫，王雅伶

(北京市順義區(qū)婦幼保健醫(yī)院，北京 101300)

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠58例臨床分析

王文慧，張鳳格，米 鑫，王雅伶

(北京市順義區(qū)婦幼保健醫(yī)院，北京 101300)

目的 探討剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠(CSP)的臨床特點、早期診斷和治療方法。方法 回顧性分析58例CSP患者的臨床資料。結(jié)果CSP患者中53例(91%)有流產(chǎn)史，其中有剖宮產(chǎn)術后流產(chǎn)史44例；距剖宮產(chǎn)時間2年內(nèi)17例，2～5年10例，5年后31例。24例有停經(jīng)陰道流血史，6例有藥流后出血，4例有人工流產(chǎn)后出血。首診超聲檢查明確診斷50例，誤診8例。根據(jù)病情選擇藥物保守治療2例，人工流產(chǎn)18例，宮腔鏡治療11例，腹腔鏡治療7例，開腹病灶切除術16例，子宮次全切除術2例，介入治療2例。結(jié)論CSP發(fā)病因素除與剖宮產(chǎn)手術有關外,還與流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)后時間等因素有關；停經(jīng)、陰道流血是主要癥狀，彩色超聲檢查是早期診斷CSP簡單有效的方法，應根據(jù)不同條件選擇個體化治療方案。

子宮瘢痕妊娠；臨床表現(xiàn)；剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠(cesareanscarspregnancy，CSP)是指孕卵、滋養(yǎng)細胞種植于剖宮產(chǎn)術后子宮切口瘢痕處，并在此生長發(fā)育的特殊形式的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術后的一種遠期并發(fā)癥。既往報道CSP是一種非常罕見而危險的異位妊娠，發(fā)病率為1/1800～1/2216[1]。近年其發(fā)病有逐年增高趨勢，原因除剖宮產(chǎn)數(shù)量增加外，也與對本病認識診斷水平提高有關。筆者對2009年1月—2013年12月我院收治的58例CSP患者的臨床資料進行了回顧性分析,并結(jié)合有關文獻對其發(fā)病相關因素、臨床表現(xiàn)、診斷與處理方法等進行了探討,旨在為本病的預防、治療等提供更多的參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組58例CSP患者中2009年收治3例，2010年收治8例，2011年收治11例，2012年收治8例，2013年收治28例；年齡20～43歲，平均31.9歲；孕1～7次，平均3.4次；產(chǎn)1～3次，平均1.2次；剖宮產(chǎn)1～2次，其中4例為2次；前次剖宮產(chǎn)到此次瘢痕部位妊娠時間8個月～12年，平均5.5年；停經(jīng)時間35～115d，平均49.4d。55例有流產(chǎn)史，2例前次妊娠為CSP，有剖宮產(chǎn)術后流產(chǎn)史44例；距剖宮產(chǎn)時間2年內(nèi)17例，2～5年10例，5年后31例。24例有陰道流血史，20例無任何癥狀，6例藥物流產(chǎn)后出血，4例人工流產(chǎn)后出血，2例外院介入治療后出血，1例孕16周已可感胎動，1例孕32周引產(chǎn)后出血、休克轉(zhuǎn)入院。

1.2 診斷情況 超聲檢查明確診斷49例，誤診為胎停育1例、早孕5例、輸卵管妊娠1例、中孕低置胎盤1例及妊娠并子宮肌瘤1例。

1.3 治療方法及結(jié)局

1.3.1 藥物治療 2例采用此法治療。1例停經(jīng)75d，血清β-HCG14485.00mIU/mL,采用甲氨蝶呤(MTX)5d療法。本例出現(xiàn)不良反應有口腔潰瘍、惡心、嘔吐及肝酶升高(ALT170IU/L、AST132IU/L)，予以止吐、保肝治療后恢復正常；白細胞下降至3.62×109L-1,未處理。治療后24d血β-HCG下降至549.87mIU/mL出院隨診。1例診斷“胎停育”擬行清宮術，術中5min內(nèi)出血400mL，超聲提示CSP，停手術，查血清β-HCG464.74mIU/mL，48h復查血β-HCG407.10mIU/mL，予MTX50mg/m2一次肌肉注射后治愈。

1.3.2 宮腔鏡檢查確診后并清宮術 11例采用此法治療，均治愈。其中3例術中出血不止予水囊(注水10～20mL)壓迫止血好轉(zhuǎn)；1例術后4d復查B超提示切口部位強回聲考慮不全流產(chǎn)，予MTX75mg/m2肌注后治愈，無不良反應。

1.3.3 腹腔鏡下病灶清除及子宮修補術 7例采用此法治療。其中1例診斷子宮肌瘤合并早期妊娠擬行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術及人工流產(chǎn)術，術中推開膀胱粘連后見子宮下段有妊娠囊鼓出而診治；1例誤診輸卵管妊娠，行腹腔鏡探查術，術中見子宮下段偏向右側(cè)闊韌帶凸起暗紫色包塊6.0cm×5.0cm，診斷CSP?；颊咝g中均于病灶旁宮體注射6IU垂體后葉素，推開膀胱，切開凸起的子宮肌層，清除病灶，修剪切口瘢痕組織，經(jīng)陰道吸宮2周，防止蛻膜殘留，減少術后出血，全層縫合子宮肌層，病灶旁注射MTX50mg預防持續(xù)性異位妊娠，術后檢測血β-HCG下降至正常。

1.3.4 經(jīng)腹行病灶清除及子宮修補術 16例采用此方法治療，術中出血20～400mL，術后7～9d出院。

1.3.5 人工流產(chǎn)術 18例采用此方法治療。1例術前血β-HCG33995.00mIU/mL，術后未遵醫(yī)囑復查血β-HCG，陰道淋漓出血33d，術后1個月超聲示右附件區(qū)不均質(zhì)中強回聲包塊5.0cm×4.7cm×4.4cm，血β-HCG9586mIU/mL，以“輸卵管妊娠？”行腹腔鏡探查術確診CSP而治療。2例血β-HCG大于50000mIU/mL，予MTX肌注后行人工流產(chǎn)術，術中宮口活動性出血，球囊注水10mL壓迫止血治愈。1例藥物流產(chǎn)后出血不止清宮后球囊注水15mL壓迫止血，術后檢測血β-HCG48h小于50%，予MTX肌肉注射治愈。5例流產(chǎn)時出血多予水囊壓迫。其余均手術成功。

1.3.6 子宮次全切除術 2例行此手術。1例孕16周終止妊娠，反復B超提示前壁胎盤，胎盤位置低，覆蓋宮頸內(nèi)口，在備血、子宮切除準備及家屬充分溝通下，擬行剖宮取胎術。術中見宮腔空虛，胎囊位于子宮下段，剝離部分胎盤即出現(xiàn)洶涌出血，考慮胎盤植入子宮肌層，行子宮次全切除術，術中出血4800mL，輸懸紅15IU、血漿1000mL。1例孕32周外院終止妊娠，產(chǎn)后胎盤滯留、出血，手取胎盤后出血不止，休克、DIC,Hb80g/L，B超提示產(chǎn)后子宮、子宮肌瘤，經(jīng)積極搶救后行子宮次全切除術。術中見子宮不全破裂，部分胎盤位于切口瘢痕處。輸懸紅24IU、血漿2000mL，挽救了患者生命。

1.3.7 介入治療 外院轉(zhuǎn)入2例中1例子宮動脈栓塞后48h行清宮術，術后2周陰道流血多，查切口處雜亂回聲3.2cm×2.4cm，予MTX+米非司酮治療，2周后再次陰道流血增多，血β-HCG下降緩慢，行腹腔鏡手術。另1例栓塞后24h行清宮術，術后持續(xù)陰道流血1個月余，查切口處低回聲1.9cm×1.8cm，血β-HCG1821.5mIU/mL，予MTX50mg/m2肌肉注射治療，1周突發(fā)陰道大量流血，急行清宮手術。1周后檢測血β-HCG下降至40mIU/mL，再次突發(fā)陰道大量流血而行經(jīng)腹手術，術中見切口部位瘢痕質(zhì)地硬，4cm×4cm陳舊機化組織。

2 討 論

2.1CSP病因及臨床表現(xiàn) 目前其確切病因仍然不明，可能的原因是：①剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層生長，植入甚至穿透子宮壁。②剖宮產(chǎn)術中切口縫合錯位、術后感染愈合不良，瘢痕組織形成縫隙空洞，滋養(yǎng)細胞易侵入子宮肌肉層生長。除此之外，剖宮產(chǎn)術后流產(chǎn)以及術后發(fā)病時間與本病有關。剖宮產(chǎn)術后2年內(nèi)或5年后，CSP發(fā)病比例多，原因可能是流產(chǎn)可以損傷或加重損傷子宮內(nèi)膜。剖宮產(chǎn)術后1年內(nèi)切口內(nèi)平滑肌細胞少，纖維結(jié)締組織和肉芽組織多，2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，隨時間延長，子宮瘢痕肌肉化程度越差且逐漸退化。當妊娠于瘢痕組織，由于局部血供差，易導致早期流產(chǎn)，常表現(xiàn)早孕期陰道流血，無明顯腹痛，容易誤診為流產(chǎn),甚至有誤診滋養(yǎng)細胞疾病報道[2]。人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)中容易發(fā)生大出血，少數(shù)病例妊娠可持續(xù)至中晚期，終止妊娠時出現(xiàn)大出血而危及生命、切除子宮。本組58例CSP與上述病史及臨床表現(xiàn)相吻合。

2.2 診斷 目前認為彩色多普勒超聲是診斷本病的比較可靠方法，隨著陰道超聲的廣泛應用，本病已能得到早期診斷。公認的診斷標準：①無宮腔和宮頸管妊娠證據(jù)；②妊娠囊生長在子宮峽部前壁；③約2/3患者孕囊和膀胱壁間組織厚度<0.5cm；④偶見子宮下段肌性組織斷損，孕囊突于其間[3]。對超聲有疑者可以磁共振或?qū)m腔鏡協(xié)助診斷，宮腔鏡下可見剖宮產(chǎn)切口處有孕囊或壞死組織，而宮頸管和宮腔內(nèi)無妊娠組織即可確診；磁共振能明確胎囊部位、子宮肌層的厚度，但相對宮腔鏡價格昂貴，不能同時治療是其不足之處。本病早期應與宮頸妊娠、流產(chǎn)鑒別，中晚期應與前置胎盤、胎盤植入鑒別。本組術前9例未明確診斷，主要還是對本病認識不夠，尤其是中期妊娠及晚孕引產(chǎn)者，可能病例少見而未引起足夠重視。因此婦產(chǎn)科醫(yī)師及超聲醫(yī)師應提高對CSP的認識，對于有1次以上剖宮產(chǎn)史者，B超檢查宮腔內(nèi)無妊娠囊，子宮前壁下段有妊娠物應高度懷疑CSP。在各種流產(chǎn)中出現(xiàn)大量陰道流血時，尤其下級醫(yī)院、門診轉(zhuǎn)來患者應懷疑本病，立即詢問分娩史，復查陰道彩超，可減少誤診漏診。如瘢痕妊娠至中晚期，應特別注意胎盤位置。Chattopadhyay首先提出兇險型前置胎盤概念，是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入，而植入胎盤時，由于母體-胎盤界面異常促進胎盤分泌激素和蛋白進入母體，故血清AFP和β-HCG異常升高，AFP>2mom時,胎盤植入發(fā)生比例45%，建議兇險型前置胎盤可能者行血清AFP檢查[4]。但也有資料顯示中孕期胎盤植入通常在胎兒娩出后診斷，存在滯后性，應重視引產(chǎn)后的隨診以及時發(fā)現(xiàn)胎盤植入的可能[5]。

2.3 治療方法CSP至今尚沒有規(guī)范化治療方案，原則上應盡量保留患者的生育功能。主要治療方法有藥物保守治療、人工流產(chǎn)術(清宮術)、手術切除病灶(開腹、腹腔鏡、宮腔鏡，近年有經(jīng)陰道手術)、子宮切除術、介入治療+藥物或介入+手術等幾大類[6]。

2.3.1 藥物治療 這是一種非侵入性的治療方法，多在妊娠早期應用。主要適用于病情平穩(wěn),血β-HCG較低、出血不多者，尚沒有明確指征。目前主要藥物為MTX，MTX保守治療CSP國內(nèi)文獻報道較多、成功率高，用法包括全身用藥、宮頸用藥和孕囊內(nèi)注射局部用藥等，治療后檢測并隨訪血β-HCG直至正常。住院時間長、有失敗可能是藥物治療不足之處。筆者認為CSP保守治療指征不應等同于輸卵管妊娠，因瘢痕妊娠部位條件不同于輸卵管妊娠，CSP尚可妊娠至中晚期，外出血可以及時觀察到，故CSP保守治療血β-HCG指標可適當高于輸卵管妊娠保守治療。因病例少，臨床還需觀察探索。

2.3.2 人工流產(chǎn)或清宮術Vial等[7]提出瘢痕妊娠有2種不同形式：一種為外生型，孕囊向子宮肌層生長，孕早期即可出現(xiàn)出血甚至子宮破裂，危險性極大；另一種是內(nèi)生型，孕囊向子宮腔生長，有繼續(xù)妊娠至妊娠中晚期可能。內(nèi)生型者結(jié)合血β-HCG和病灶處子宮壁厚度可選擇超聲監(jiān)視下清宮術或人工流產(chǎn)術，術中應防止大出血，少量出血可球囊注水10～20mL壓迫止血，術后檢測血β-HCG，如48h下降小于50%，予MTX肌肉注射治療。對血β-HCG>50000mIU/mL者，術前3d予MTX50mg/m2肌肉注射治療。術中不能強求清凈，出血多而不止者盡快手術治療。本組18例中1例失敗最終腹腔鏡手術治療，可能與血β-HCG高有關。血β-HCG高者可治療前或后輔以藥物治療。

2.3.3 手術治療 主要方法有開腹和腹腔鏡局部病灶切除、宮腔鏡手術和子宮切除術。近年也有經(jīng)陰道病灶切除子宮修補術報道，適于那些陰式手術嫻熟者。手術治療能迅速清除病灶，縮短β-HCG恢復的時間，治療徹底。宮、腹腔鏡微創(chuàng)，手術時間短，出血少，術后恢復快，其中藥物+宮腔鏡刮宮+水囊壓迫是一種值得推廣的方法[8]。宮腔鏡主要適于內(nèi)生型者，可以減少盲目刮宮引起的大出血，避免宮腔其他部位內(nèi)膜損傷，電凝止血可減少術中術后出血，同時可明確是否完全流產(chǎn)，術后檢測血β-HCG下降不滿意或者B超提示不全流產(chǎn)者可加藥物治療。而腹腔鏡和開腹手術主要適于外生型者[9]，可完全清除病灶，同時切除舊瘢痕，修復切口，矯正子宮憩室[10]，有利于防止再次CSP。故目前主張有條件者應首選宮、腹腔鏡手術。對有再次妊娠要求者，筆者支持經(jīng)腹部手術，瘢痕切除完全、切口對合完美。對于難以控制的陰道出血，介入治療失敗或無介入條件及年齡較大完成生育者，可選子宮切除術。子宮切除術適用于胎盤植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時間內(nèi)出血量多的情況，如為經(jīng)產(chǎn)婦、有剖宮產(chǎn)史尤其植入在原切口部位、出血洶涌者，應果斷地行子宮切除術。保守治療適用于胎盤植入面積小、表淺、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少者，有生育要求者可采用局部挖除、局部腸線縫扎止血、宮腔填塞紗條壓迫止血等方法[10]。胎盤植入手術注意子宮切口盡量避開胎盤，不要試圖剝離胎盤，必要時可子宮后壁切口取胎后切除子宮，以防難以控制的大出血。

2.3.4 介入治療 子宮動脈栓塞術適用于大部分病例，尤其是那些需要保留子宮、大出血者，常與MTX、清宮術、宮腔鏡、腹腔鏡或開腹手術聯(lián)合應用。介入治療能有效控制CSP大出血；與MTX合用，局部藥物濃度高，可縮短治療周期，減少化療不良反應，減少各種手術時出血風險。胎盤植入者手術前行子宮動脈栓塞術有保留子宮可能，可于栓塞后24～48h行清宮術。有資料分析子宮動脈栓塞術+MTX可作為既能保留子宮又能有效止血的首選治療CSP方法[11]。本組中2例最終手術治療，可能與首次清宮不全、藥物治療晚有關(1例2周后、1例5周后)。術后予常規(guī)預防或根據(jù)血β-HCG給予及時藥物治療有助于治療成功。但子宮動脈栓塞術需要設備和技術的支持，基層醫(yī)院受限。對于有胎盤植入高危因素的病例，無子宮動脈栓塞術條件，無論施行何種分娩方式，均應做好產(chǎn)時或術中大出血的準備，包括技術力量的準備和充足血源的準備，無條件者應及時轉(zhuǎn)診治療。

總之，CSP目前已絕非罕見病例，降低剖宮產(chǎn)率及提高手術技巧、減少刮宮流產(chǎn)是預防CSP的重點。該病臨床表現(xiàn)無特殊性，剖宮產(chǎn)病史是關鍵，盡早行陰道超聲檢查，以早發(fā)現(xiàn)早治療，禁止盲目清宮，根據(jù)不同條件選擇個體化治療方案。中晚期病例處理棘手，應特別注意胎盤植入可能。

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2014-05-30