畢禮明,陳英蘭

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院/江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無錫 214071；2.江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

綜 述

藥浴輔助治療慢性腎臟病臨床研究進展

畢禮明1,陳英蘭2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院/江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無錫 214071；2.江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

藥??；慢性腎臟?。恢嗅t(yī)藥

中醫(yī)藥浴應(yīng)用于疾病治療已有三千多年歷史[1]，早在《五十二病方》就有記載。藥浴屬中醫(yī)的外治法，即在沐浴的溫水中加入中藥的煎煮液或提取物，可分為局部浴及全身浴。清代吳師機在《理瀹駢文》中將藥浴詳細分類為洗、沐、浴、浸、漬、澆、噴、潠、灌等九類。藥浴可作為多種內(nèi)科病的輔助治療方法[2]，機制正如元代齊德之在《外科精義》提出的“疏導(dǎo)腠理，通調(diào)水道，使無凝滯”。而溫?zé)嵝?yīng)和中藥有效成分的吸收是藥浴發(fā)揮內(nèi)病外治作用基礎(chǔ)，如《醫(yī)宗金鑒》所言藥浴可“借濕以通竅，干則藥氣不入”。慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的特點是容易出現(xiàn)水腫、毒素蓄積體內(nèi)、高凝以及合并皮膚病變等，藥浴治療有很大優(yōu)勢。本文就藥浴治療CKD的臨床研究作一綜述，探討藥浴治療的優(yōu)勢。

1 減輕水腫

水腫是腎臟疾病常見體征之一，原因與低蛋白血癥、球管失衡、水鈉潴留等相關(guān)。水腫可造成細胞組織的營養(yǎng)不良、易合并感染、影響器官組織功能活動。從中醫(yī)角度講水腫發(fā)病機制為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦氣化不利，而中醫(yī)治療水腫則是根據(jù)“故其本在腎，其末在肺”“其在皮者，汗而發(fā)之”“開鬼門”等言論制定[3-4]?！督饏T要略》曰“風(fēng)氣相搏，身體洪腫，汗出乃愈”；《丹溪心法》曰“水氣在表，可汗”。腎病水腫時患者汗腺排汗功能減退，如《素問·水熱穴論》提到的風(fēng)水為“內(nèi)不得入臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮裹，轉(zhuǎn)為胕腫”，常需要使用中藥輔助排汗消腫，應(yīng)用藥浴發(fā)汗治療水腫療效更為顯著[5]。

慢性腎炎、慢性腎衰竭水腫如果合并難治性高血壓、心功能不全等一般需要使用利尿劑，而利尿劑可能帶來腎功能惡化、電解質(zhì)紊亂、過敏等不良反應(yīng)。傅文錄[6]認為藥浴療法不僅可以發(fā)汗，還可解肌祛邪，改善全身性循環(huán)，促進腎損害恢復(fù)，常常用麻黃、桂枝、細辛、荊芥、防風(fēng)、羌活、獨活、蒼術(shù)、白術(shù)、紅花等各30g進行藥浴治療腎炎和腎衰竭的水腫。結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥浴不僅使腎病水腫迅速消退，還由于全身性循環(huán)改善而促進腎臟自身的修復(fù)與功能的恢復(fù)，并使口服利濕消腫中藥的療效大大加強。其機制在于：肺主身之皮毛，藥浴熏洗內(nèi)歸肺臟，一則促使宣通，同時又使其肅降，促其行使通調(diào)水道之功用，達到了“啟壺蓋”的作用，使津液從下焦膀胱而出。在藥浴熏洗時，由于溫?zé)嵝?yīng)能提高組織的溫度，改善微循環(huán)、使血流加快，且通過皮膚組織吸收后，能調(diào)節(jié)局部免疫狀態(tài)，抑制毛細血管的通透性，抑制和減少生物活性物質(zhì)(組胺、五羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、激肽、緩激肽、前列腺素等)的釋放，還通過經(jīng)絡(luò)、穴位的局部使用，使藥物效應(yīng)直達臟腑。

糖尿病腎病患者腎臟損害嚴重、疾病進展快，且心血管及周圍神經(jīng)并發(fā)癥明顯，出現(xiàn)水腫時對利尿劑反應(yīng)差[7]。王明青[8]觀察中藥熏蒸汽浴法對糖尿病腎病水腫的治療效果，方以麻黃、桂枝、細辛、荊芥、桃仁、紅花等煎為湯劑，通過汽療儀熏蒸汽浴30例糖尿病腎病患者，結(jié)果顯效10例，有效18例，無效2例，總有效率93.3%。趙文景等[9]在西醫(yī)糖尿病腎病基礎(chǔ)治療上，加用中藥藥浴療法，藥物組成為桑白皮60g、麻黃60g、桃仁60g、杏仁60g、赤芍60g、澤瀉60g、川芎60g、生黃芪100g，治療組在減輕水腫方面療效明顯優(yōu)于對照組。因此藥浴對糖尿病腎病水腫患者有利尿消腫的作用，而中醫(yī)外治法作為一種獨特有效的治療手段，其毒副反應(yīng)小且可彌補內(nèi)治法的某些不足之處，應(yīng)在臨床上推廣。

2 減少慢性腎衰竭代謝毒素蓄積

慢性腎衰竭尤其是終末期腎衰時，體內(nèi)代謝廢物排泄障礙，出現(xiàn)尿毒癥癥狀[10]，總病機為脾腎衰敗、氣血陰陽不足，濕熱瘀毒內(nèi)蘊，氣機逆亂[11]。汗液中除水分外，還有一定量的電解質(zhì)、中小分子毒素等。王建軍[12]應(yīng)用麻黃、桂枝、羌活、獨活、丹參、川芎、大黃、苦參、地膚子、白鮮皮各60g，白花蛇舌草、艾葉各120g，煎煮提取藥液12L，藥液倒入木制桶內(nèi)，加入溫水至120L，調(diào)水溫40～41℃，患者坐入藥浴桶內(nèi)，水浸至頸部，泡至患者全身出汗；每3天藥浴1次，15次為1個療程；結(jié)果觀察到中藥藥浴對慢性腎衰竭有較好的療效，可改善腎功能，促進毒素排泄，并對消化道癥狀明顯、不能進服中藥者更適合。陳少卿[13]將麻黃、艾葉、桃仁各15g，細辛、制附子、紅花各9g，桂枝、防風(fēng)、羌活、獨活、蒼術(shù)、當歸各30g，浸泡后水煎3次，共取煎液7500mL，放在浴缸讓患者浸泡，隔天1次，每次20～30min，用冷熱水調(diào)溫，使溫度保持在40℃左右；另配合中藥辨證施治內(nèi)服及西藥降壓利尿等對癥治療。結(jié)果治療組總有效率85%，對照組65%，2組比較差異有顯著性。蘭祝飚等[14]用桂枝50g、大黃100g、皂角刺50g、當歸100g、地膚子200g，煎湯取汁500mL另加氯化鈉250g、碳酸氫鈉250g倒入盛有50L溫水浴缸中，配成藥浴外洗液，然后讓患者頭外露浸泡30min，之后用帶按摩功能的噴頭按摩足三里、腎俞、關(guān)元、涌泉等穴及全身淋浴15min，每天1次，1個月為1個療程，觀察6個療程，治療后患者血磷下降，尿蛋白減少，尿量增多，高血壓、水腫、皮膚瘙癢等癥狀明顯改善，患者惡心、嘔吐等消化道癥狀明顯減輕，胃納好轉(zhuǎn)，血紅蛋白、白蛋白增高，腰酸、乏力及精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。蘭芳林[15]運用蘇葉30g、桂枝20g、細辛15g、土茯苓60g、益母草50g、金銀花50g、地膚子30g，煎煮過濾制成藥液，而藥浴用水200L，水溫40～42℃，皮膚干燥者酌加麻油，皮膚瘙癢明顯者加少許食醋，患者除頭頸部外全部浸沒于浴液中，每次沐浴20～30min，用浴球輕柔擦洗全身皮膚，使周身出汗，每天1次，2周為1個療程，治療后乏力、納差、惡心嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，而水腫、皮膚瘙癢的癥狀改善最為顯著，治療后血肌酐、尿素氮均明顯降低，總有效率63%。耿軍等[16]采用排毒藥浴液藥浴，藥用艾葉、麻黃、大黃、赤芍、雞血藤、威靈仙各50g，加水30L，濃煎取液倒入大木桶內(nèi)，加開水適量，水量以平躺時蓋于身體為宜，水溫約45℃，每次浸泡20～30min，每天1次，10d為1個療程，休息5d，治療2個月為限，治療后患者腎功能、生活質(zhì)量得到改善，其效果與中藥灌腸相似。陸憲英等[17]應(yīng)用熟附子、生大黃、澤瀉、茯苓、黃芪、黨參等組成的藥物藥浴預(yù)防治療慢性腎衰竭，療程20d，藥浴水溫40℃，時間30min，pH值6.0～7.0，滲透壓67mOsm/L，藥浴方式主要為足浴，顯效達38.09%，臨床癥狀緩解，大便次數(shù)增加，血尿素氮、血肌酐下降≥20%，透析患者透析日延長，高血鉀糾正。從以上研究來看，藥浴出汗后可以減輕慢性腎衰竭患者水負荷、毒素蓄積，并改善由此導(dǎo)致的癥狀。

3 其他方面

3.1 降低血脂 慢性腎臟病患者通常伴有血脂升高，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)展加速，而使心腦血管事件發(fā)生增加；同時異常血脂也可以通過多種途徑加重腎臟損傷，導(dǎo)致腎功能下降[18]。中醫(yī)常常從痰瘀論治高血脂癥[19]，藥浴也有一定優(yōu)勢。曹令軍等[20]應(yīng)用芪丹龍蛭湯藥浴聯(lián)合血管緊張素受體阻滯劑類(ARB)藥物治療慢性腎衰竭，中藥組成為麻黃、桂枝、桔梗、大黃、益母草、丹參、川芎、黃芪、當歸各20g，地龍10g，水蛭10g。治療4周后治療組和對照組膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均下降，且治療組優(yōu)于對照組；另外該方藥也可改善患者腎功能、減少蛋白尿、糾正貧血。

3.2 改善血流變 腎臟疾病易出現(xiàn)血液流變學(xué)改變，容易發(fā)生血栓栓塞性疾病，研究表明藥浴可以改善機體血流變。魏永吾等[21]評估了藥浴治療慢性腎功能衰竭的療效，中藥研末備用(麻黃20g，防風(fēng)、連翹、蒲公英、紅花各50g，細辛、桂枝、花椒、羌活、獨活、菊花各30g，地膚子100g)，將藥用紗布袋包扎，放入浴盆中，用沸水浸泡，待溫度適宜后令患者洗浴，保持水溫，以出汗為宜，每次20～30min，每2天1劑，每天1次，15d為1個療程，一般治療2個療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可降低血液黏度，改善腎功能。胡家才等[22-23]將腎浴湯方(麻黃、細辛各15g，蘇葉30g，桂枝、連翹、木瓜、紅花、當歸、黃芪、地膚子、大黃、仙靈脾各50g，土茯苓100g)研末袋裝，將藥末連同藥袋一并置入約5000mL水中煎煮30min，藥汁置入消毒后的浴缸里，加入適量溫水(一般50L左右)，使患者全身浸入為準(頭露出水面)，水溫40～42℃，每周洗浴6次，每次用藥1袋，每次泡浴時間40min，首次治療時間20min，以后逐次增加10min，至40min為止，1個月為1個療程，2個療程判斷療效；對照組只用與藥浴等量溫水泡浴，不加入任何藥物，其余條件同治療組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組能明顯改善血液流變，腎功能、尿蛋白、貧血等也得到改善，治療組比對照組療效更為顯著，總有效率87.50%。

3.3 緩解皮膚瘙癢 皮膚瘙癢是慢性腎衰竭患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生率40%～50%，其中血透患者略高于腹透患者，且隨著病程的遷延，發(fā)病率不斷上升，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并可使睡眠質(zhì)量變差，而導(dǎo)致預(yù)后不良和死亡率增加15%[24]。西醫(yī)對尿毒癥皮膚瘙癢發(fā)生的原因認識尚不十分明確，可能與皮膚干燥、周圍神經(jīng)病變、鈣磷代謝紊亂、血漿組胺水平升高、甲狀旁腺功能亢進及β2微球蛋白等因素有關(guān)[25-26]。目前大多采用口服抗組胺藥、外用嬰兒油、物理治療、手術(shù)治療等，抗驚厥藥物加巴噴丁是一種有希望的藥物，當然免疫調(diào)節(jié)藥物、阿片受體阻滯劑對部分患者可能有效，但結(jié)果都不確定。尿毒癥合并皮膚瘙癢癥因先天稟賦不足、后天失養(yǎng)導(dǎo)致腎精不足，精血虧虛，血虛生風(fēng)化燥，風(fēng)盛則癢；久病脾虛，濕毒內(nèi)盛，日久化熱，濕熱邪毒滯留體內(nèi)，加重病情；即以血虛為本，濕熱為標[27]。有很多研究證實藥浴在改善腎功能同時可改善皮膚瘙癢癥狀[12，14-15]。杜冬慧等[28]報道擬祛風(fēng)排毒止癢湯藥浴治療慢性腎衰竭透析皮膚瘙癢患者43例，使用苦參30g、白芷15g、蛇床子30g、白鮮皮30g、五倍子15g、絲瓜絡(luò)30g、透骨草20g、澤蘭葉15g、姜黃15g、雞血藤50g、土茯苓30g、冰片5g、側(cè)柏葉30g，將上述諸藥以水1000mL浸泡2h，煎30min后冷卻至40℃左右，以藥液擦洗瘙癢處，全身瘙癢嚴重者可將藥液倒入浴缸加水稀釋進行泡洗，每日1～2次，每次20～30min，43例患者經(jīng)過7d的治療，顯效35例患者皮膚瘙癢癥狀基本消失、睡眠和食欲明顯改善。洗浴過程中，注意告知患者不要過飽或空腹，保持室溫25℃，水溫38～39℃，并盡量浸泡在水中，不斷擦洗皮膚，洗浴結(jié)束后要注意保暖，防止感冒。溫玉瑋[29]中藥藥浴治療尿毒癥維持性血透合并皮膚瘙癢癥，對照組給予5%爐甘石洗劑外涂患處皮膚，每天3次，治療組給予中藥煎水藥浴，藥物組成為荊芥、地膚子、雞血藤、當歸、川芎、白蒺藜各150g，土茯苓200g、烏梢蛇100g、細辛30g；浴具采用沖浪浴盆，加恒溫加熱泵；治療時將上藥加水1000mL，浸泡1h后煎，取汁兌入浴盆熱水中，藥浴時躺入浴盆中只露頭頸，洗浴中通過加熱泵使藥液循環(huán)，保持恒溫而不需外加熱水，從而保持了藥浴藥液的濃度；每次藥浴60min，使周身微微汗出，每隔2d 1次，療程均為20d，治療組21例，治愈9例，顯效5例，有效4例，無效3例，治愈率42.86%，與對照組爐甘石洗劑相比效果更佳。

3.4 其他功效 另外藥浴促進水鈉排泄、血管舒張等而有利于血壓控制；在排泄代謝廢物的同時，部分炎癥介質(zhì)也可以排泄，減輕患者胃腸道反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而糾正體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)。

4 小結(jié)與展望

雖然研究表明藥浴可減輕CKD患者癥狀體征，但是臨床應(yīng)用須要注意相關(guān)不良反應(yīng)。藥浴治療前應(yīng)該向患者介紹藥浴的過程、注意事項，消除其顧慮，空腹和餐后半小時不宜治療。如在醫(yī)院開展應(yīng)讓患者在特定的環(huán)境中進行，要求室內(nèi)通風(fēng)、保溫、備有氧氣和搶救藥品。自行在家中藥浴治療時應(yīng)有人看護，注意通風(fēng)以防因氣壓低誘發(fā)心腦血管意外。控制好藥浴溫度，避免燙傷，同時注意防寒，避免感冒；婦女月經(jīng)期間不宜治療。隨時觀察患者情況，如出現(xiàn)頭昏、心悸、胸悶等不適感覺時應(yīng)立即停止治療；治療后注意保暖、休息，并適當補充水份。慢性腎衰竭殘余腎功能對缺血灌注不足敏感，在藥浴中如果出汗明顯需要注意容量問題，避免過汗而影響腎臟灌注，導(dǎo)致腎前性急性腎損傷。中醫(yī)認為藥浴屬發(fā)汗法，汗法過甚則傷及氣陰，年老、體衰、血壓過高、合并嚴重心腦血管并患者不宜應(yīng)用。

藥浴方組成常以祛風(fēng)活血通絡(luò)為主，目前理論和實踐均支持藥浴可有效輔助治療慢性腎臟病。但是開展的臨床研究缺乏嚴謹合理的設(shè)計和嚴格的操作規(guī)范，缺少嚴格的質(zhì)量控制標準，無可信隨機對照研究，盲法應(yīng)用較少，研究無臨床結(jié)局評價，對不良反應(yīng)、隨訪資料的收集欠缺，臨床結(jié)局可信度差[30]。因此未來在藥浴治療的臨床研究中要抓住中醫(yī)特色和疾病的基本病機，進行大樣本多中心隨機對照研究，增加失訪及對失訪數(shù)據(jù)的處理，制定療效評定與診斷標準，加強臨床結(jié)局評價，并且臨床治療中需要有規(guī)范的操作流程、治療效果應(yīng)有量化指標等待，從而能使更多CKD患者獲益。

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江蘇省無錫市醫(yī)院管理中心課題(YGM1116)；江蘇省無錫市衛(wèi)生局面上項目(MD201208)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.041

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A

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2014-10-15