胡永軍，李傳波，謝 娟，張志堅，羅萬云

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科 401320）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨微結構破壞、導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。?］。OP的嚴重并發(fā)癥是發(fā)生骨折。目前國內(nèi)尚缺乏關于骨質(zhì)疏松性骨折后管理現(xiàn)狀的資料，對預防再骨折的認知嚴重不足并存在防治缺口。為此，本院作為北京協(xié)和醫(yī)院開展的此項研究的參與者，配合北京協(xié)和醫(yī)院開展一項關于骨質(zhì)疏松性骨折后管理的調(diào)查研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年1月至2012年12月因髖部骨折或椎體骨折住院治療的年齡大于50歲的女性患者共150例。納入標準：50歲以上女性；僅限于非暴力原因?qū)е鹿钦?，如：行走滑倒、扭傷、汽車顛簸、抬東西等。排除標準：車禍撞擊傷、高處墜落傷、重物打擊傷等；必須有住院過程，髖部骨折手術與否均可，椎體骨折采用經(jīng)皮椎體成形術治療；能聯(lián)系到患者或家屬并愿意配合隨訪（如患者已去世，但家屬愿意配合提供患者的相關資料也納入）。

1.2 方法 根據(jù)在本院出院時留下的聯(lián)系方式進行隨訪事宜，聯(lián)系到患者或家屬明確愿意配合隨訪后，再從病案科提取相關患者的資料，應用北京協(xié)和醫(yī)院為主多家醫(yī)院協(xié)商后設計的問卷調(diào)查表，根據(jù)納入條件進行篩選并收集患者資料：住院時年齡、住院時間、住院是因第幾次骨折、引起骨折的原因、出院時是否診斷骨質(zhì)疏松、是否有醫(yī)療保險等。然后根據(jù)調(diào)查表各項內(nèi)容隨訪患者相關情況，包括：目前存活狀況、目前生活能力、出院后是否再次發(fā)生骨折、是否做過骨密度檢查、是否被告訴過患有骨質(zhì)疏松、骨折前是否用過抗骨質(zhì)疏松藥、骨折后是否用過抗骨質(zhì)疏松藥、是否了解OP及了解信息的途徑等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況 150例患者中13例失訪，失訪率8.67%。16例死亡，121例患者存活（80.67%）。137例患者獲得隨訪：年齡51～100歲，平均（73.09±10.23）歲。骨折部位：脊柱：骨折62例，髖部骨折75例。住院時間：1～98d，平均（15.70±12.42）d。有醫(yī)療保險患者109例，占79.56%，平均住院時間為（23.29±16.82）d，自費患者28例，占20.44%，平均住院時間為（13.75±10.23）d，醫(yī)療保險與自費患者平均住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.015）。

2.2 患者骨折住院情況 123例（89.78%）患者在第1次骨折后即住院治療，11例（8.03%）患者是在第2次骨折后住院，有3例（2.19%）患者在發(fā)生3次及以上骨折才住院治療。

2.3 引起住院的骨折原因 82例（59.85%）患者自己跌倒，44例（32.12%）患者日常活動，11例（8.03%）患者其他外界因素。出院后再骨折情況：121例（88.32%）患者未再骨折，15例（10.95%）患者發(fā)生1次骨折，1例（0.73%）患者發(fā)生2次骨折。目前生活能力：94例（77.69%）患者完全自理，22例（18.18%）患者部分自理，5例（4.13%）患者完全不能自理。

2.4 患者對OP的認識 通過問卷調(diào)查患者對OP的認識得出如下結果。（1）是否做過骨密度檢查，從未：58例（42.34%）；骨折前：6例（4.38%）；骨折后：65例（47.44%）；骨折前后：8例（5.84%）。（2）是否被告知過患有骨質(zhì)疏松，告訴過：76例（55.47%）；沒有告訴過：25例（18.25%）；不知道：36例（26.28%）。（3）骨 折 前 是 否 用 抗 骨 松 藥，用 過：35例（25.55%）；未用：84例（61.31%）；不知道：18例（13.14%）。（4）骨折后是否用抗骨松藥，用過：91例（66.42%）；不知道：18例（13.14%）；未用：29例（21.17%）；不知道：17例（12.41%）。（5）對骨質(zhì)疏松的了解，很了解：15例（10.95%）；了解一點：77例（56.20%）；不了解：45例（32.85%）。（6）出院時是否診斷骨質(zhì)疏松，是：70例（51.09%）；否：67例（48.91%）。（7）了解骨 質(zhì) 疏 松 的 途 徑，醫(yī) 生：63例（68.48%）；其 他：29例（31.52%）。

3 討 論

3.1 納入標準的確定 OP是老年人尤其是老年婦女常見病，隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率逐年升高。據(jù)最新資料顯示，55歲以上人群OP患病率達21.8%，75歲以上人群患病率達48.0%［2－3］。大量研究表明，年齡、低鈣飲食、皮質(zhì)激素、跌倒、脆性骨折史及骨折家族史是發(fā)生老年骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素［4－5］。另外，本序列取女性50歲以上患者的理由：大多數(shù)女性在50歲以前就絕經(jīng)了，激素代謝的變化是OP的重要因素；骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)于髖部和椎體，髖部骨折和椎體骨折的治療可以分為保守治療和手術治療，本文不討論治療方式的選擇，而在于設置限制條件以納入一定數(shù)量的病例，本組只納入非暴力導致的骨折病例，排除車禍傷、高處墜落傷等高暴力損傷的患者，目的是從導致骨折的原因中探討預防措施。本組患者中首次骨折住院原因中自己跌倒及日?；顒右l(fā)骨折者占絕大多數(shù)，共126例（91.97%），提示骨質(zhì)疏松性骨折的易發(fā)性，另外提示預防跌倒是一項重要措施。本組收集到的病例137例，其中包括16例因其他疾病已死亡的患者，是因家屬愿意提供患者生前關于OP的防治情況及骨折后的處理，考慮到本序列從病例納入到隨訪時間跨度長，患者死亡的直接原因也非骨質(zhì)疏松，其有一定的可信性同時也代表一部分患者的真實情況，遂納入統(tǒng)一分析。

3.2 醫(yī)生與患者的意識與骨質(zhì)疏松性骨折后管理 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)近一半的患者出院時沒有被診斷骨質(zhì)疏松（67例，占48.91%），此種情況與醫(yī)生的意識有關。臨床工作中每個科室都能遇到骨質(zhì)疏松的患者，但由于醫(yī)生、患者意識原因或者門診工作中不能報賬等原因不能每人都查骨密度，很多患者由于骨質(zhì)疏松引起的癥狀自己不重視，即使看門診也是看內(nèi)科；即便看骨科或內(nèi)分泌科，由于醫(yī)生業(yè)務知識的局限，或?qū)琴|(zhì)疏松的認識不足，不會建議其去查骨密度；即便查出來有嚴重的骨質(zhì)疏松也只是建議患者買點鈣片就可以。在本組病例中從未做過和骨折后才做骨密度檢查者有123例（89.78%）；骨折前后都做的只有8例（5.84%），也很好說明上述問題存在。關于骨質(zhì)疏松的醫(yī)患溝通或告知也未引起大多數(shù)醫(yī)生重視，本研究中入選病例均為骨質(zhì)疏松后骨折患者，但明確告知者只有76例（55.47%）。OP是一個多因素的疾病，但目前缺乏一種對任何人都有效的方法，也阻礙了相關措施的有效實施。骨折前未用抗骨質(zhì)疏松藥者102例（74.45%），骨折后仍未服藥者46例（33.58%），本組受訪者出院后，很多沒有用抗骨質(zhì)疏松藥，再發(fā)生一次骨折的有15例，還有1例患者出院后發(fā)生2次骨折（分別于2012年4月因腰1椎體骨折入院，2012年7月因胸11、12及腰3椎體骨折入院，2014年2月因胸9椎體骨折入院，3次皆行椎體成形術治療），說明患者對骨質(zhì)疏松防治意識仍淡漠，提示防治骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥——骨折是一個長期持續(xù)的過程。

3.3 健康教育與骨質(zhì)疏松性骨折后管理 健康教育對骨質(zhì)疏松防治的意義在于：規(guī)范治療骨質(zhì)疏松，可以減輕相關臨床癥狀，減少病理性骨折的發(fā)生［6－7］。研究中發(fā)現(xiàn)患者自身對骨質(zhì)疏松認識相當缺乏，隨訪結果中對骨質(zhì)疏松不了解者45例（32.85%），了解一點者77例（56.20%），很了解者只有15例（10.95%）。對骨質(zhì)疏松相關知識知曉信息來源：醫(yī)生告知有63例（68.48%）；其他渠道的有29例（31.52%），說明醫(yī)生仍是患者和家屬了解OP發(fā)生原因及防治措施的主要來源，并且關于骨質(zhì)疏松相關健康教育仍不夠，或者教育質(zhì)量不佳。為此在今后工作中需要進一步關注健康教育，增強患者相關疾病知識的了解程度。

3.4 醫(yī)保政策與骨質(zhì)疏松性骨折后管理 通過統(tǒng)計顯示骨質(zhì)疏松性骨折住院患者中醫(yī)保109例（79.56%），明顯多于自費患者的28例（20.44%），醫(yī)?；颊咂骄≡簳r間（23.29±16.82）d明顯多于自費患者（13.75±10.23）d，其中住院后第2天就選擇出院回家保守治療者多為自費患者，提示治療費用問題是影響患者就醫(yī)的重要原因。進一步觀察發(fā)現(xiàn)自費患者逐年減少，而醫(yī)?；颊咦≡喝藬?shù)呈逐漸增高，提示與近年來國家加大對醫(yī)保的投入，醫(yī)保政策逐漸有所改善，特別是合作醫(yī)療的極大普及密切相關［8］。對不愿積極治療患者進行了解后發(fā)現(xiàn)大部分患者因存在基礎疾病多，可能術后恢復不良，住院時間長，即使有醫(yī)保報銷，但報銷比例較小等原因也導致部分有手術指征患者選擇保守治療或者干脆回家休養(yǎng)，這與其他疾病相關研究結果類似［9－10］。目前存活的121例患者中94例（77.69%）能完全生活自理，需要幫助的有22例（18.18%），完全不能自理的有5例（4.13%）；提示骨折后康復訓練是一項非常重要的措施；但部分康復治療費用不能報賬是影響患者接受這項治療的因素之一。上述情況隨著醫(yī)保報銷比例的上升及自費項目的不斷減少有望逐漸減少。

3.5 有關于醫(yī)保政策的建議 現(xiàn)行的特殊病種政策可以讓患者報賬率為80%～90%，每月定時就診開藥，可以減輕患者及家屬負擔的同時得到規(guī)范化的治療。作者建議：如有可能，將OP納入特殊病種管理，目前的醫(yī)療保險特殊病種目錄不能查到有OP。眾所周知，骨質(zhì)疏松在老年患者中的發(fā)病率很高。如將OP納入特病管理，患者可以定期復查骨密度，把這類患者當成慢病進行管理，進行健康教育，對提高其身體素質(zhì)、提高生活質(zhì)量及滿意度有很大的幫助。將所有的康復治療納入醫(yī)保，特別對于外科手術后的患者特別是因骨質(zhì)疏松骨折的術后康復提供政策上的支持。另外，醫(yī)保部門加強對醫(yī)生關于醫(yī)保知識的培訓，強化其醫(yī)保意識，更新醫(yī)保知識也很重要，畢竟醫(yī)生是政策的主要踐行者，其重視和支持程度直接影響政策的成效，也影響醫(yī)院的生存和發(fā)展［11］。

綜上所述，如何提骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量是一個全社會的問題，隨著我國老齡化的加重，作為醫(yī)者在日常工作中需要加強對OP的認識，對高危人群進行健康宣教，盡量減少骨質(zhì)疏松后骨折發(fā)生；另一方面，呼吁相關部門醫(yī)保能將康復治療納入報銷范圍，促進已發(fā)生骨折患者康復，防治再次骨折；最為重要的是能把OP納入特殊病種管理并提供一些政策保障，同時注重對醫(yī)保政策的宣傳和醫(yī)務人員的培訓，這樣才能切實解決目前關于骨質(zhì)疏松的認知及防治問題。

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