王紹美，王書(shū)君，杜志峰，李連泰，蘇占輝，李宏杰△?

（1.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063015；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；3.承德醫(yī)學(xué)院中藥研究所）

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在神經(jīng)根型頸椎病治療中的應(yīng)用概況

王紹美1，王書(shū)君2，杜志峰2，李連泰2，蘇占輝3，李宏杰1△?

（1.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063015；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；3.承德醫(yī)學(xué)院中藥研究所）

頸椎??；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；Mulligan手法；Maitland手法；McKenzie技術(shù)

頸椎病是一種慢性病、常見(jiàn)病，是由于外傷、勞損、退變、風(fēng)寒侵襲、長(zhǎng)期姿勢(shì)不良、畸形等原因?qū)е骂i椎間盤(pán)退變、頸椎椎體移位、頸部軟組織的損傷，致使頸部?jī)?nèi)、外平衡失調(diào)，故而分別刺激或壓迫頸脊神經(jīng)根、頸段脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)，引起一系列臨床癥狀與體征，亦稱(chēng)為頸椎綜合征。臨床上分為五型，其中神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高。頸椎間盤(pán)突出偏向側(cè)方，椎體后緣骨贅特別是鉤椎關(guān)節(jié)增生突向椎間孔，均可壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)沿著神經(jīng)分布區(qū)域的放射性疼痛或麻木，甚至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙［1］。該病的治療方法較多，其中大部分可以通過(guò)非手術(shù)治療取得較好的療效，包括推拿、針灸、藥物、物理療法、功能練習(xí)等。關(guān)節(jié)松動(dòng)手法是西方現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中的基本技巧之一，具有手法輕柔、針對(duì)性強(qiáng)、顯效快、病人易接受等特點(diǎn)，對(duì)改善疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有較好的療效［2］。20世紀(jì)90年代以來(lái)，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在國(guó)內(nèi)越來(lái)越受到重視，被廣泛應(yīng)用于頸椎病的治療。本文整理了國(guó)內(nèi)外關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在神經(jīng)根型頸椎病治療方面的各種應(yīng)用情況，概述如下。

1 Maitland手法

澳大利亞的麥特蘭德（Maitland）主創(chuàng)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，臨床治療神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)用較多，其基本手法有滾動(dòng)、擺動(dòng)、滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉，最大特點(diǎn)是對(duì)操作者施加的手法進(jìn)行分級(jí)，可以更好地改善關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，對(duì)治療頸椎病有較好的臨床療效［3］。I、Ⅱ級(jí)手法用于治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，Ⅲ級(jí)用于治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬，Ⅳ級(jí)用于治療關(guān)節(jié)因周?chē)浗M織粘連、攣縮引起的活動(dòng)受限。該方法有力學(xué)和神經(jīng)學(xué)兩方面的作用。力學(xué)作用體現(xiàn)在可以促使關(guān)節(jié)液流動(dòng)，改善關(guān)節(jié)軟骨或關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨無(wú)血管區(qū)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨退變。Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法可以牽拉外周軟組織，調(diào)整關(guān)節(jié)間隙，松動(dòng)粘連組織，保持或者增加其伸展性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，解除神經(jīng)血管的壓迫［4］。神經(jīng)方面作用表現(xiàn)在恢復(fù)頸椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)關(guān)系，增加本體反饋，提高痛閾，緩解疼痛，減少腦干和脊髓的致痛物質(zhì)釋放，抑制痛覺(jué)感受器，刺激關(guān)節(jié)力學(xué)感受器［5］。此外，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以增加位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)，可以提供關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向及其變化、肌肉張力和變化。

張弘揚(yáng)等［6］采用隨機(jī)單盲分組方法，將60例神經(jīng)根型頸椎病患者隨機(jī)分為對(duì)照組、加強(qiáng)對(duì)照組和治療組，探討在手法相同、療程一致的情況下，應(yīng)用頸椎關(guān)節(jié)松動(dòng)法為主、單次、不同治療時(shí)間對(duì)治療神經(jīng)根型頸椎病的療效差異。結(jié)果：治療組采用時(shí)間遞增法的療效明顯好于對(duì)照組和加強(qiáng)對(duì)照組，頸椎關(guān)節(jié)松動(dòng)法在改善神經(jīng)根型頸椎病癥狀方面療效確切。黃明勇等［7］將臨床上收集的神經(jīng)根型頸椎病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組單純給予頸椎旁神經(jīng)阻滯，治療組聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，實(shí)施Ⅳ級(jí)后前向松動(dòng)術(shù)，并參照王榮麗等［8］報(bào)道的關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)。結(jié)果：治療組和對(duì)照組較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，且半年復(fù)發(fā)率低，證明關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯可有效提高神經(jīng)根型頸椎病的治療效果。

2 Mulligan手法

20世紀(jì)80年代末，新西蘭物理治療師Mulligan指出：Maitland手法的中央PA不應(yīng)在患者俯臥體位時(shí)垂直向下，而應(yīng)該在負(fù)重姿勢(shì)下將棘突向患者的眼部方向推動(dòng)，這樣才能產(chǎn)生與小關(guān)節(jié)面平行的自然滑動(dòng)，為此創(chuàng)立了Mulligan手法。該手法通過(guò)調(diào)整頸椎椎間盤(pán)與神經(jīng)根的相對(duì)位置關(guān)系、改變鉤椎關(guān)節(jié)的相對(duì)位置來(lái)恢復(fù)頸椎關(guān)節(jié)的正常解剖位置關(guān)系，促進(jìn)韌帶、椎間盤(pán)或關(guān)節(jié)囊等組織水腫的消退，增加局部組織的血供，改善靜脈的回流，從而促使神經(jīng)根周?chē)难装Y減退［9］。其技術(shù)包括自然體位下的小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)、反自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)和維持自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)。其原理是：在功能體位下，通過(guò)手法治療使神經(jīng)根受到刺激得到改善，可以長(zhǎng)期維持療效，避免了在非功能體位治療后癥狀改善但負(fù)重體位時(shí)又會(huì)出現(xiàn)癥狀的情況。

張明等［10］采用隨機(jī)數(shù)字表法將20例神經(jīng)根型頸椎病患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，觀察組給予Mulligan手法治療，對(duì)照組施以傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法治療，各組均配合頸椎牽引、干擾電治療及中藥熏蒸治療。結(jié)果：各組患者疼痛VAS評(píng)分及CASCS評(píng)分均較治療前有明顯改善，觀察組改善更明顯，證實(shí)Mulligan手法治療神經(jīng)根型頸椎病具有操作簡(jiǎn)單安全、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。劉凱［11］將臨床上診斷為神經(jīng)根型頸椎病的90例患者按簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組法隨機(jī)分為治療組、對(duì)照一組和對(duì)照二組。對(duì)照一組僅采用頸椎機(jī)械牽引治療，對(duì)照二組采用頸椎機(jī)械牽引結(jié)合Mulligan手法治療，治療組采用頸椎機(jī)械牽引、Mulligan手法結(jié)合本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)（PNF）技術(shù)［12］治療。結(jié)果：Mulligan手法結(jié)合頸椎牽引治療神經(jīng)根型頸椎病療效優(yōu)于單純頸椎牽引，同時(shí)，Mulligan手法結(jié)合PNF技術(shù)及頸椎牽引治療神經(jīng)根型頸椎病療效更好。

3 McKenzie診療技術(shù)

由新西蘭治療師Robin-McKenzie創(chuàng)立的麥肯基技術(shù)應(yīng)用也較廣泛，該方法引進(jìn)力學(xué)原理主要靠患者自己完成練習(xí)，感受痛區(qū)或痛點(diǎn)，預(yù)防是此項(xiàng)技術(shù)的一大特點(diǎn)。Mckenzie力學(xué)診斷治療技術(shù)的療效已得到廣泛證實(shí)［13］。Mckenzie將頸椎病分為姿勢(shì)綜合征、功能不良綜合征、間盤(pán)移位綜合征，功能不良綜合征可通過(guò)拉長(zhǎng)適應(yīng)性縮短的組織，重建缺失的活動(dòng)功能或功能性活動(dòng)，間盤(pán)移位綜合征可通過(guò)改變體位和改變髓核纖維環(huán)的形態(tài)，減輕髓核的移位。治療時(shí)，作用于頸部的力量逐漸增加［14］，出現(xiàn)頸局部疼痛加重而上肢癥狀減輕的向心化現(xiàn)象是治療有效的表現(xiàn)。向心化現(xiàn)象可作為慢性下背痛及失能患者的預(yù)后判斷因素［15］。McKenzie技術(shù)通過(guò)兩種力量實(shí)現(xiàn)，即患者自我練習(xí)和治療師的力學(xué)治療。治療起始階段，讓患者學(xué)會(huì)自我進(jìn)行脊柱“松動(dòng)”和“手法”，最大限度地發(fā)揮患者自我的力量，讓其認(rèn)識(shí)到疼痛的減輕和功能的恢復(fù)極大程度是因?yàn)樽晕遗Φ慕Y(jié)果，減少治療師的操作［16］。但McKenzie有一定的禁忌證和適應(yīng)證，當(dāng)反復(fù)采用McKenzie治療時(shí)可能對(duì)心血管系統(tǒng)有一定程度的影響，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者以防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果［17］。

徐暉等［18］將68例門(mén)診收治的神經(jīng)根型頸椎病患者隨機(jī)分為麥肯基組38例和Maitland組30例，麥肯基組嚴(yán)格執(zhí)行麥肯基診療技術(shù)的“力的升級(jí)”原則，Maitland組實(shí)施Maitland手法治療，治療前及治療5次后評(píng)估患者的疼痛，計(jì)算疼痛評(píng)分的差值和疼痛的好轉(zhuǎn)率，同時(shí)，對(duì)麥肯基組測(cè)量治療前及每次治療后頸部活動(dòng)情況。最終證實(shí)麥肯基診療技術(shù)和Maitland手法都是治療神經(jīng)根型頸椎病的較好方法，但麥肯基診療技術(shù)對(duì)疼痛的改善比Maitland技術(shù)明顯，對(duì)改善頸椎活動(dòng)受限有限。

麥肯基技術(shù)和Maitland手法都能夠改善頸椎的應(yīng)力不良，緩解疼痛，兩者協(xié)同應(yīng)用效果較好。麥肯基技術(shù)包括了教育患者減少伏案工作時(shí)間，矯正不良姿勢(shì)，醫(yī)療體操自我治療，維持脊柱正常生理曲度等預(yù)防內(nèi)容。而Maitland也能夠改善頸椎的活動(dòng)度和疼痛，但缺乏指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防訓(xùn)練內(nèi)容，治療期間，雖然改善了頸椎的應(yīng)力不良，但結(jié)束治療后，患者不能摒棄不良習(xí)慣，不能有針對(duì)性地自我練習(xí)，使癥狀緩解較慢或增加復(fù)發(fā)的幾率。郭文乾等［19］運(yùn)用麥肯基力學(xué)療法聯(lián)合PNF技術(shù)治療觀察組的神經(jīng)根型頸椎病92例，常規(guī)牽引加點(diǎn)穴治療對(duì)照組的神經(jīng)根型頸椎病患者87例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，得出麥肯基力學(xué)療法聯(lián)合PNF技術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病優(yōu)于常規(guī)治療的結(jié)論。

4 總結(jié)與展望

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療神經(jīng)根型頸椎病，其療效肯定、痛苦小，容易被廣大患者所接受，具有廣闊的發(fā)展空間。臨床上單獨(dú)應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病較少，多與其它療法聯(lián)合發(fā)揮療效疊加的效果。但如何根據(jù)病情選擇其它輔助治療方法，臨床上較混亂，莫衷一是，缺乏統(tǒng)一的共識(shí)。且操作時(shí)對(duì)力度和方向的掌控要求嚴(yán)格，如力度過(guò)大或方向不正確可導(dǎo)致一些醫(yī)源性損傷。今后如何根據(jù)頸椎病類(lèi)型選擇恰當(dāng)?shù)慕M合方案成為研究的焦點(diǎn)，尚需要大量的研究來(lái)規(guī)范頸椎病的治療。

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