任金敏

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，石家莊050000）

1 臨床資料

患兒，男性，6歲，以困倦少語(yǔ)，反應(yīng)遲鈍，智力倒退，肢體運(yùn)動(dòng)障礙3年，加重7d入院?；純河?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)語(yǔ)言表達(dá)不清、少語(yǔ)、與人交流困難、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、走路不穩(wěn)、易摔跤、智力倒退至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)頭顱CT、核磁共振、肌電圖及各項(xiàng)常規(guī)血生化檢查均顯示結(jié)果正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“兒童孤獨(dú)癥”。進(jìn)行持續(xù)3年的感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練等針對(duì)兒童孤獨(dú)癥方面的訓(xùn)練無(wú)好轉(zhuǎn)。家長(zhǎng)訴7d前無(wú)明顯誘因患兒肢體運(yùn)動(dòng)障礙加重，不能直腰坐，不能站立、行走而來(lái)本院就診。入院后體格檢查：神清、反應(yīng)遲鈍、少語(yǔ)、交流障礙。雙下肢肌張力增高，3級(jí)（改良Ashworth分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)），右側(cè)足內(nèi)翻、尖足，左側(cè)尖足，雙下肢肌力，腹肌、豎脊肌肌力為Ⅲ級(jí)（Lovett分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)），雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，腹壁反射正常，膝腱反射（＋＋＋），雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：血、尿常規(guī)正常，血糖、生化、紅細(xì)胞沉降率正常，腦脊液常規(guī)和生化正常。頭顱CT、磁共振檢查顯示雙側(cè)大腦半球萎縮，肌電圖正常。氣相色譜／質(zhì)譜檢測(cè)尿液顯示甲基丙二酸及甲基枸櫞酸顯著增高。診斷為“甲基丙二酸血癥”。給予肌內(nèi)注射大劑量維生素B12（1mg／d）3～5d，并低蛋白飲食。治療2周后患兒可直腰坐，腹肌、豎脊肌肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，下肢肌張力2級(jí)，語(yǔ)言較前流利，病情明顯好轉(zhuǎn)。出院后給予長(zhǎng)期維生素B12維持治療，輔以L-肉堿（100～300mg·kg-1·d-1）分3次口服，低蛋白飲食治療，避免饑餓。隨訪半年，確診為甲基丙二酸血癥（維生素B12有效型）。

2 討論

甲基丙二酸血癥是一種遺傳代謝性疾病，呈常染色體隱性遺傳，在活產(chǎn)嬰中總發(fā)病率美國(guó)報(bào)道為1／2.5萬(wàn)～1／4.8萬(wàn)。單純型甲基丙二酸血癥在活產(chǎn)嬰中總發(fā)病率為1／8.0萬(wàn)～1／5.0萬(wàn)[1]。單純型甲基丙二酸血癥是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶及其輔酶腺苷鈷胺素缺陷所致，其中甲基鈷胺素還是同型半胱氨酸合成蛋氨酸的輔酶。目前該病已發(fā)現(xiàn)7種亞型，cblC、cblD、cblF 3型由于同時(shí)導(dǎo)致腺苷鈷胺素活性降低或缺乏，蛋氨酸合成障礙，患者表現(xiàn)為甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸癥；甲基丙二酰輔酶A變位酶缺陷癥（muto型、mut-型）及cblA、cblB型由于不影響甲基鈷胺素活性，患者僅表現(xiàn)為甲基丙二酸血癥學(xué)同型半胱氨酸水平正常，稱(chēng)為單純型甲基丙二酸血癥[2]。根據(jù)患者對(duì)維生素B12治療的反應(yīng)性可分為維生素B12有效型和維生素B12無(wú)效型[3]。本病中樞病變可見(jiàn)蒼白球損害、彌散性腦白質(zhì)損害、腦萎縮、周?chē)窠?jīng)也可受損，此外還可有骨質(zhì)疏松、肝脾大、急性胰腺炎及腎臟損害[4]。確診主要靠血、尿有機(jī)酸檢查。此病最常見(jiàn)的癥狀是嗜睡、生長(zhǎng)障礙、嘔吐、肌張力異常、智力運(yùn)動(dòng)落后或倒退。而兒童孤獨(dú)癥是一種神經(jīng)發(fā)育性疾病，通常起病于30月齡，以社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言障礙、興趣行為異常為主要特征[5]。

單純性甲基丙二酸血癥因發(fā)病年齡各異，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診。本例患兒3歲起病，其父母訴其起病前語(yǔ)言、智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況與社會(huì)交往情況與同齡兒基本一致，并無(wú)兒童孤獨(dú)癥18月齡內(nèi)社會(huì)交往障礙突出且持續(xù)存在的特征性表現(xiàn)。3年前醫(yī)生只根據(jù)患兒頭顱CT檢查無(wú)異常和患兒少語(yǔ)、與人交流困難即判斷其為兒童孤獨(dú)癥，而未詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、疾病進(jìn)展過(guò)程、做詳盡全面的體格檢查，并對(duì)先天代謝病認(rèn)識(shí)不足以致誤診。此例患兒情況提示，對(duì)于兒童臨床出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、智力倒退、少語(yǔ)、個(gè)人交流障礙、反應(yīng)遲鈍等癥狀時(shí)，做好常規(guī)檢查后，應(yīng)注意遺傳性代謝疾病方面及有機(jī)酸代謝方面的檢查，以免誤診、漏診。單純型甲基丙二酸血癥目前診斷主要靠血、尿有機(jī)酸檢測(cè)，本例患兒確診后給予大劑量的維生素B12試驗(yàn)治療后療效顯著，分型為維生素B12有效型，需長(zhǎng)期堅(jiān)持維生素B12治療為主輔以低蛋白飲食，左族肉堿有助于酸中毒急性發(fā)作的控制，也可以改善遠(yuǎn)期預(yù)后。本病例提示，醫(yī)生診斷疾病不但要重視臨床表現(xiàn)、常規(guī)輔助檢查，還要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、做全面的體格檢查、關(guān)注疾病進(jìn)展過(guò)程，并對(duì)少見(jiàn)病、疑難病有一定的了解和認(rèn)識(shí)，才能減少誤診的發(fā)生。

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