尹志康，何 昊，吳小候，唐 偉，劉 航，陳 剛，羅生軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

·醫(yī)學(xué)教育·

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的模塊化教學(xué)研究

尹志康，何 昊，吳小候，唐 偉，劉 航，陳 剛，羅生軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療復(fù)雜性泌尿系結(jié)石最主要的微創(chuàng)方式[1]。其難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、操作機(jī)會(huì)有限，給教學(xué)帶來很大困難，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮腎鏡的學(xué)習(xí)曲線需接近60例才可進(jìn)入相對(duì)熟練階段[2]。雖然目前出現(xiàn)了很多經(jīng)皮腎鏡手術(shù)模型可模擬穿刺、擴(kuò)張和碎石等操作[3-6]，但與臨床實(shí)踐有很大區(qū)別，且成本高，不易實(shí)施，學(xué)習(xí)枯燥，故作者探索建立一種適合經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的循序漸進(jìn)的臨床教學(xué)方法，將手術(shù)過程分解為6個(gè)獨(dú)立的模塊，使手術(shù)操作內(nèi)容單元化，以降低學(xué)習(xí)難度、增加操作機(jī)會(huì)、縮短學(xué)習(xí)曲線和保證手術(shù)安全，有利于初學(xué)者掌握并開展手術(shù)。

1 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)流程

手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，先取截石位，輸尿管鏡檢插入5F輸尿管導(dǎo)管后制造人工腎積水以利于腎穿。然后轉(zhuǎn)俯臥位，超聲(Sonix-OP,3.5MHz,GPS,Ultrasonix,Canada) 監(jiān)控下在第11～12肋間腋后線和肩胛下線間行腎穿，對(duì)準(zhǔn)中盞，確認(rèn)進(jìn)入集合系統(tǒng)后，插入軟性斑馬導(dǎo)絲(ST-32150,Lakh,China)至目標(biāo)盞。予筋膜擴(kuò)張器緩慢擴(kuò)張至16F，通過剝皮鞘置入輸尿管硬鏡，在其直視下將剝皮鞘置入腎盂，再予金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至24F，所有步驟均在超聲監(jiān)控下進(jìn)行。持續(xù)生理鹽水灌注下,腎鏡(20.8F,8964.401,Wolf,Germany)通過光纖(550-μm,Lumenis)予鈥激光(Versa Pulse Powersuit 60W,Lumenis)碎石，參數(shù)調(diào)整為1.5～2.0 Joules和15～25 Hz，經(jīng)通道沖出或取石鉗 (Wolf,Germany)取出所有結(jié)石碎片。對(duì)結(jié)石負(fù)荷大的結(jié)石，可采用氣壓彈道或超聲碎石完成碎石過程，減少碎石時(shí)間。確認(rèn)無較大殘余結(jié)石后置入腎造瘺管和D-J管(6F×26 cm,787626,Bard)，5 d后取出腎造瘺管，1個(gè)月后膀胱鏡下取出D-J管。

2 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的教學(xué)模塊

2.1 基本理論的掌握 熟練掌握手術(shù)器械組成、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后病情觀察、術(shù)后一般處理、并發(fā)癥處理等基本理論，并反復(fù)觀看手術(shù)錄像，初學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和對(duì)手術(shù)器械的認(rèn)識(shí)[7]。

2.2 膀胱鏡檢查和取出D-J管的訓(xùn)練 訓(xùn)練目的和意義：(1)熟悉內(nèi)鏡操作，達(dá)到“心眼手結(jié)合”；(2)掌握內(nèi)鏡下膀胱解剖結(jié)構(gòu)，識(shí)別輸尿管開口；(3)掌握取石鉗的使用。訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)：(1)使用丁卡因膠漿局部麻醉并潤(rùn)滑尿道，嚴(yán)禁暴力操作，減輕患者痛苦，避免鏡檢時(shí)膀胱痙攣影響操作視野；(2)對(duì)于膀胱頸較高的病例，應(yīng)在熟練的操作人員指導(dǎo)下將鏡鞘放入膀胱，避免尿道損傷出血影響視野；(3)仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管間脊，找到雙側(cè)輸尿管開口，避免在膀胱內(nèi)盲目尋找D-J管。模塊特點(diǎn)：泌尿外科這種病例多，操作風(fēng)險(xiǎn)小，為經(jīng)皮腎鏡初學(xué)者提供了大量?jī)?nèi)鏡操作機(jī)會(huì)，對(duì)剛出校門的臨床醫(yī)師尤為重要。

2.3 輸尿管鏡進(jìn)出尿道的訓(xùn)練 訓(xùn)練目的和意義：(1)初步掌握輸尿管鏡的使用，適應(yīng)輸尿管的小視野；(2)養(yǎng)成內(nèi)鏡操作中“看見腔道就進(jìn)，未見腔道就退”的入鏡習(xí)慣，減少腔道損傷風(fēng)險(xiǎn)；(3)有利于輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)操作的訓(xùn)練；(4)有利于輸尿管鏡直視下將可剝鞘置入腎盂操作的訓(xùn)練。訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)：(1)選擇男性病例，并大量訓(xùn)練；(2)指導(dǎo)輸尿管鏡的正確握持姿勢(shì)；(3)增加輸尿管鏡沖水壓力，沖開尿道。模塊特點(diǎn)：輸尿管鏡體長(zhǎng)，視野小，初學(xué)者不易掌握，特別是心眼手不一致，在輸尿管腔內(nèi)的操作容易導(dǎo)致輸尿管損傷。男性尿道管徑較輸尿管大，又有兩個(gè)彎曲，輸尿管鏡在尿道的進(jìn)出，是初學(xué)者掌握輸尿管鏡操作不可錯(cuò)過的機(jī)會(huì)。

2.4 輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)的訓(xùn)練 訓(xùn)練目的和意義：(1)經(jīng)皮腎穿刺前的基本步驟；(2)進(jìn)一步練習(xí)對(duì)輸尿管鏡的操控，有利于在建立皮腎通道時(shí)輸尿管鏡的使用；(3)熟悉輸尿管導(dǎo)管置入的操作；(4)熟悉D-J管置入的操作。訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)：(1)初期選擇女性患者，其輸尿管開口平坦寬敞，又沒有像男性患者的膀胱頸抬高，難度較??；(2)輸尿管上段結(jié)石碎石取石術(shù)中沖水易使結(jié)石漂入腎盂，后期治療困難大且花費(fèi)高，輸尿管上段的內(nèi)鏡操作距離大，如有輸尿管扭曲或狹窄，初學(xué)者易造成輸尿管損傷，后果嚴(yán)重，故不宜選擇輸尿管上段結(jié)石者作教學(xué)病例；(3)輸尿管下段結(jié)石易引起輸尿管開口水腫和糜爛，插管和入鏡難度大，初學(xué)者反復(fù)嘗試易造成開口進(jìn)一步水腫、損傷、出血和粘連，手術(shù)失敗，故也不宜選擇輸尿管下段結(jié)石者作教學(xué)病例；(4)鑒于上述情況，應(yīng)選擇如下3種教學(xué)病例：輸尿管中段結(jié)石、輸尿管軟鏡術(shù)前一期行輸尿管鏡檢+D-J管置入術(shù)、經(jīng)皮腎鏡術(shù)前逆行輸尿管插管，這些操作中不需處理結(jié)石，可在掌握輸尿管鏡腔內(nèi)操作后，逐步熟悉輸尿管插管和D-J管置入，并在監(jiān)督下保證退鏡過程中導(dǎo)管或?qū)Ыz與輸尿管保持相對(duì)靜止，避免置管失?。?5)如術(shù)中見輸尿管明顯扭曲或狹窄，入鏡阻力大，應(yīng)及時(shí)終止教學(xué)，由熟練的操作者完成余下手術(shù)操作；(6)如術(shù)中硬膜外麻醉效果較差，患者疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，影響操作，為避免輸尿管損傷，也應(yīng)及時(shí)終止教學(xué)。模塊特點(diǎn)：輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡需先將輸尿管鏡置入輸尿管開口，逆行進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)，這些是初學(xué)者操作輸尿管鏡的實(shí)戰(zhàn)機(jī)會(huì)。

2.5 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺和擴(kuò)張通道的訓(xùn)練 訓(xùn)練目的和意義：(1)B超是經(jīng)皮腎最關(guān)鍵的技術(shù)，能否準(zhǔn)確在B超下識(shí)別腎臟-輸尿管基本解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石和積水形態(tài)是手術(shù)安全的保障[8]；(2)掌握B超引導(dǎo)下穿刺針道的跟蹤；(3)掌握筋膜擴(kuò)張器、金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張通道的過程和手感。訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)：(1)手術(shù)中訓(xùn)練B超技能的機(jī)會(huì)有限，短期學(xué)習(xí)期間僅以識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石和積水為主，但在超聲科日常工作中，肝膽胰脾腎B超是住院患者常規(guī)檢查，訓(xùn)練機(jī)會(huì)多，對(duì)學(xué)有余力的學(xué)員可在超聲科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，逐漸掌握腎臟-輸尿管B超技能；(2)穿刺和擴(kuò)張過程中出血風(fēng)險(xiǎn)高，且不恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)可引起碎石取石術(shù)失敗或取石不全，應(yīng)選擇中重度腎積水(竇區(qū)分離以3～5 cm為佳)的教學(xué)病例，特別是輸尿管上段結(jié)石伴重度腎積水的患者，腎皮質(zhì)較薄，可明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且即使穿刺點(diǎn)稍微偏離，碎石取石術(shù)中金屬鞘也有足夠的移動(dòng)空間以修正穿刺通道；(3)訓(xùn)練B超引導(dǎo)下尋找穿刺針道，選擇B超下回聲較強(qiáng)、針尖較鈍的穿刺針，輕微抖動(dòng)穿刺針可帶動(dòng)組織一起震動(dòng)，便于尋找針道，調(diào)整方向；(4)筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道過程中，初學(xué)者手感較差，不能掌握擴(kuò)張力度和深度，且常以兩只手的相對(duì)運(yùn)動(dòng)代替絕對(duì)運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致斑馬導(dǎo)絲脫出或穿破腎臟，應(yīng)注意在穩(wěn)住斑馬導(dǎo)絲的同時(shí)進(jìn)行“同軸運(yùn)動(dòng)”并牢記“寧淺勿深”的原則；(5)在金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道過程中，需使用螺旋前進(jìn)的巧力，凡遇阻力，應(yīng)退出檢查是否有組織嵌頓；(6)初學(xué)者易出現(xiàn)“手忙腳亂”，需有熟練的操作者一直掌控斑馬導(dǎo)絲，避免斑馬導(dǎo)絲脫出后丟失通道，在確定斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管后才讓初學(xué)者擴(kuò)張。模塊特點(diǎn)：中重度腎積水在B超影像上特征明顯，腎內(nèi)結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)和聲影均容易辨認(rèn)，有利于初學(xué)者操作B超。斑馬導(dǎo)絲置入集合系統(tǒng)是成功建立通道的重要保障，在擴(kuò)張通道時(shí)保證斑馬導(dǎo)絲不脫出是重中之重，而斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺通道置入輸尿管并進(jìn)入膀胱后，很不容易脫出，對(duì)于確定斑馬導(dǎo)絲已置入膀胱者，即使腎積水不重的患者，也可讓學(xué)員操作。

2.6 碎石取石術(shù)的訓(xùn)練 訓(xùn)練目的和意義：初步掌握鈥激光碎石、氣壓彈道碎石、超聲碎石和借助鞘沖出結(jié)石碎片的技巧。訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)：(1)膀胱結(jié)石碎石取術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，初學(xué)者應(yīng)選擇膀胱結(jié)石的病例，逐漸熟悉鈥激光碎石、氣壓彈道碎石和超聲碎石的技巧；(2)有如上碎石經(jīng)驗(yàn)后，教學(xué)病例選擇巨大腎結(jié)石的病例，碎石有效面積大，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心部位后，不易損傷周圍腎臟組織，且這類結(jié)石行一期碎石取石術(shù)一般無法完全清除，初學(xué)者碎石過程中即使有結(jié)石碎片漂入其他腎盞，也有二期碎石取石術(shù)作為補(bǔ)救措施；(3)鈥激光無堅(jiān)不摧，初學(xué)者手不穩(wěn)，易損傷腎鏡和金屬鞘，故盡量選擇氣壓彈道和超聲碎石，鈥激光碎石時(shí)應(yīng)選用球囊擴(kuò)張器的一次性鞘，減少教學(xué)成本。模塊特點(diǎn)：碎石技巧在經(jīng)皮腎鏡中占有重要地位，不當(dāng)?shù)乃槭椒▽p傷設(shè)備和腎臟組織，該模塊讓學(xué)員由簡(jiǎn)至繁體會(huì)碎石過程，并采用一次性鞘，減少器械損壞概率，讓學(xué)員迅速掌握碎石技術(shù)。

3 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)模塊化教學(xué)的特點(diǎn)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，操作機(jī)會(huì)有限，給教學(xué)帶來很大困難，初學(xué)者應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則[9]，掌握基本理論，通過難度較小、風(fēng)險(xiǎn)較低和操作機(jī)會(huì)較多的手術(shù)練習(xí)泌尿科內(nèi)鏡操作基本技能，做到“心眼手結(jié)合”，并在熟練操作者的嚴(yán)格監(jiān)督下，選擇中重度腎積水的病例體會(huì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)操作流程，熟悉輸尿管導(dǎo)管插入和D-J管置入的操作，了解B超下腎臟和輸尿管基本解剖結(jié)構(gòu)，熟悉B超引導(dǎo)下穿刺針道的跟蹤，熟悉筋膜擴(kuò)張器、金屬擴(kuò)張器建立通道的過程，初步掌握鈥激光碎石、氣壓彈道碎石、超聲碎石和借助鞘沖出結(jié)石碎片的技巧。

練習(xí)泌尿外科內(nèi)鏡操作基本技能后再體會(huì)經(jīng)皮腎鏡操作流程可增加操作機(jī)會(huì)、降低難度、縮短學(xué)習(xí)曲線和保證手術(shù)安全，但仍需高度警惕教學(xué)過程中的醫(yī)療安全，嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證，排除絕對(duì)禁忌證，完善術(shù)前準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)無菌觀念；逆行輸尿管鏡檢中輸尿管腔內(nèi)操作應(yīng)避免輸尿管穿孔、斷裂、黏膜撕脫和鄰近臟器損傷，養(yǎng)成內(nèi)鏡操作中“看見腔道就進(jìn)，未見腔道就退”的入鏡習(xí)慣，如見輸尿管明顯扭曲或狹窄，入鏡阻力大，應(yīng)及時(shí)終止教學(xué)操作，由熟練的操作者完成余下手術(shù)操作；經(jīng)皮腎穿刺過程中應(yīng)選擇重度腎積水的病例，降低出血風(fēng)險(xiǎn)；筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道過程中需牢記“寧淺勿深”的原則，避免穿破腎臟；通道建立后，需有熟練的操作者一直掌握斑馬導(dǎo)絲，或盡量將斑馬導(dǎo)絲順行置入膀胱內(nèi)，避免斑馬導(dǎo)絲脫出后丟失通道；碎石取石術(shù)教學(xué)中可選擇球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并避免碎石能量損傷腎臟，控制沖水壓力，減少反流。加強(qiáng)圍術(shù)期危機(jī)預(yù)防和處理，術(shù)中如出現(xiàn)臟器損傷，應(yīng)立即開腹手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)中和術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、造瘺管和尿管的引流量和顏色，如有大出血，應(yīng)積極輸血，介入或開放手術(shù)治療。

上述6個(gè)模塊沒有順序之分，臨床工作中，只要有機(jī)會(huì)，無論初學(xué)者掌握到何種程度，都可進(jìn)行訓(xùn)練。當(dāng)初學(xué)者分別掌握6個(gè)模塊后，自然就能獨(dú)立開展手術(shù)[10]。

這套模塊化教學(xué)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜進(jìn)行訓(xùn)練，抓住各種臨床練習(xí)機(jī)會(huì)，有目的的訓(xùn)練，能提供更多操作機(jī)會(huì)，降低學(xué)習(xí)難度，減少教學(xué)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，并縮短學(xué)習(xí)曲線。

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尹志康(1970-)，副教授，博士，主要從事泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療、腎移植的基礎(chǔ)與臨床。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.051

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1671-8348(2015)05-0714-02

2014-09-16

2014-11-10)